Тканевая реакция на операцию в области носа выражается в инфильтрации, изменении окраски кожи, расширении кожных сосудов и т. п. Эти проявления могут предопределять характер рубцевания, влиять на темп рассасывания костных мозолей. Вовлечение в процесс мягких тканей
носа может привести к деформациям, требующим повторных вмешательств. Уменьшения этой тканевой реакции можно добиться аккуратной отслойкой кожи, хрящей и слизистой оболочки полости носа, применением ауто- и алломатериалов для заполнения пустых пространств под кожей и осторожной резекцией крыльных хрящей [Cohen S., 1956; Jost J., 1975; Des Prez J., Kiehn C., 1975, и др.]. Необходимо отметить, что тканевая реакция в области носа усиливается при применении кетгута, который используют для внутренних швов.
Покой в течение 2—3 дней, прикладывание пузырей со льдом, прием лекарств, укрепляющих сосудистую стенку, применение физиотерапевтических процедур (УВЧ-терапия и др.) способствуют уменьшению послеоперационных отеков. Следует указать на умеренность в применении жесткой повязки; сдавление ею отечных тканей носа может способствовать увеличению отеков и приводить даже к некрозам кожи.
Для ликвидации «мертвого пространства» между слизистой оболочкой и кожей и уменьшения кровоточивости в течение 2 дней мы тампонируем полость носа марлевыми тампонами, увлажненными линиментом синтомицина. Для уменьшения отечности слизистой оболочки и улучшения носового дыхания рекомендуем закапывание в нос сосудосуживающих средств (растворы нафтизина, санори- на, эфедрина), но лучше пользоваться косточковыми (персиковое, абрикосовое) или растительными маслами. Масляные растворы хорошо смазывают слизистую оболочку носа, облегчают отделение корочек, которые особенно интенсивно образуются на сухом воздухе. В связи с этим необходимо увлажнять воздух в помещении, где находится пациент, с помощью специальных бытовых увлажнителей воздуха или помещая банки с водой под шкаф и кровать [Rees Т., 1973].
Отечность носа может сохраняться в течение 6—8 мес, но у некоторых людей уплотнение тканей наблюдается даже через год. Стабилизацию процесса восстановления отмечает сам пациент: нос перестает отекать в сырую погоду. Кровоподтеки вокруг носа обычно наблюдаются в течение 2—4 нед и самостоятельно проходят. У людей с темной кожей продукты распада крови долго сохраняются, особенно вокруг глаз. Более быстрому рассасыванию кровоподтеков способствуют отбеливающие маски с перекисью водорода и бодягой, гепариновая мазь и т. п.
Наиболее грозным осложнением ближайшего послеоперационного периода является кровотечение. Оно может отмечаться как в первые часы после операции, так и в более поздние сроки (на 10—14-й день). Причинами кровотечения могут быть нарушения механизма свертывания крови, резкие подъемы кровяного давления (напряжения при движениях), местные смещения тампонов на раневой поверхности слизистой оболочки полости носа и др. Клиническая картина кровотечения из носа довольно четкая: промокание повязки кровью, заглатывание крови, истечение крови в виде струйки из-под повязки. Диагноз очевиден, что позволяет рано предпринять необходимые меры и предотвратить развитие у пациента нарушений общего характера в виде коллапса, шока и т. п.
Обычно при обследовании устанавливают, что кровотечение идет из наружных разрезов. В этих случаях необходимо произвести плотную тампонаду полости носа. Хорошие результаты дают наложение марлевых валиков, которые укладывают поверх коллодийной повязки по скатам носа и фиксируют полосками пластыря.
При кровотечениях из полости носа источник кровотечения обнаруживают редко. Наиболее рациональным мероприятием следует считать качественно проведенную переднюю и заднюю тампонаду, техникой которой хирург- косметолог должен владеть в совершенстве. По показаниям проводят обычные мероприятия по ликвидации кровотечений: строгий постельный режим, холод местно, переливания крови и кровезаменителей, контроль за показателями периферического кровообращения и др.
В позднем послеоперационном периоде наиболее часты кровотечения при удалении корочек из полости носа. В связи с этим пациентам рекомендуют закапывать масляные растворы или смазывать ими слизистую оболочку, чтобы отторжение корочек происходило менее травма- тичне.
Другим послеоперационным осложнением является подкожная гематома. Ее диагностирование из-за повязки не всегда своевременно, иногда ее обнаруживают на 10—11-й день, после удаления повязки. В первые дни после операции следует обращать внимание на чрезмерно выраженную отечность век, по боковым скатам носа, на провисание слизистой оболочки носа при смене или удалении тампонов. Ограниченные гематомы представляют
собой припухлости с флюктуацией в центре. Чаще они располагаются по скатам носа, но иногда образуются у корня.
При обнаружении гематомы следует сделать надрез скальпелем со стороны слизистой оболочки и зондом пройти в полость гематомы, а затем выдавить ее содержимое пальцем. Эта манипуляция в первые дни после операции опасна тем, что можно легко сместить фрагменты костей носа и вызвать новое кровотечение. Целесообразно ввести тонкую резиновую полоску для дренирования гематомы. Необходимо наложить новую коллодийную повязку (если первая удалена) или марлевые валики по скатам носа. Очень редко приходится делать кожные разрезы над гематомами для их ликвидации.
Следствием нераспознанных гематом может быть нагноение. При этом инфильтрация тканей по скатам и у корня носа становится выраженной, плотной, отмечаются гиперемия покровов, повышение температуры тела, чувство распирания в области носа или боль. При нагноении пытаются опорожнить полость с гноем по типу гематом, ввести дренаж, по которому проводят орошение полости дезинфицирующими растворами (фурацилин, перекись водорода, антибиотики). Целесообразно проведение наружных разрезов — контрапертур. Обязательны физиотерапевтические процедуры и внутримышечное или пероральное введение антибиотиков после определения чувствительности к ним организма.
При чрезмерном сдавлении отекающих мягких тканей носа повязками (особенно с металлическими прокладками) на коже носа могут возникать некрозы различной протяженности и глубины. На кончике носа их профилактикой является отодвигание краев повязки уже на следующий день после операции. При раннем выявлении некрозов кожи повязку снимают и проводят лечение раневой поверхности с применением физиотерапии и мазевых повязок. Образующийся изредка рубец на месте некроза требует соответствующей коррекции (дермабразия, иссечение и др.).
В связи с изложенным выше представляют интерес некоторые соображения, высказанные в печати относительно повязок после косметической ринопластики. J. Joseph (1931) считал, что на кожу носа не следует оказывать никакого давления и что плотные повязки можно использовать только через неделю или 10 дней. J. Safian (1976)
также рекомендует для предотвращения развития гемато- 88
мы только в течение 48 ч удерживать марлевую повязку с небольшим давлением. Многие хирурги за рубежом после ринопластики используют мягкие пластырные повязки и даже не всегда тампонируют полость носа. Есть определенная логичность в этих рассуждениях, покольку предупреждение развития гематомы с помощью повязки необходимо только в первые дни после операции. Придавать же повязке функции удержания узкой спинки носа или концевого отдела будет ошибкой. Если во время операции не созданы условия для сужения носа, то никакая повязка, которую применяют в течение 10—12 дней, не сможет повысить эффект операции. Об этом прежде всего свидетельствуют повторные деформации, выявляемые значительно позже и часто имеющие причинную связь с техникой вмешательства.