При выборе шовного материала перед хирургом возникает еще ряд вопросов, например, каким способом наложить этот материал (выбор типа хирургического шва), с какой силой стягивать края раны, в какие сроки следует удалять съемные швы и т. п. Долгое время на подобные вопросы не существовало четких ответов, а рекомендации квалифицированных хирургов были основаны скорее на эмпирическом опыте, чем на данных объективных исследований. Вот один из примеров: «...как плотно вязать швы, является вопросом опыта и заключается в том, чтобы достаточно тесно свести края раны и избежать тканевого некроза» [Gillies Н., 1957).
Рассмотрим некоторые вопросы влияния хирургических швов на биологические процессы и механические свойства ран. В настоящее время предложено большое количество хирургических швов, которые применяют без учета взаимоотношений их с окружающей тканью. Подобные связи были впервые рассмотрены в монографии Ф. Фейги- на «Хирургические швы» (1883), а затем — в книге А. Н. Голикова «Теория и практика хирургического шва» (1953).
В соответствии с данными этих авторов и некоторыми нашими представлениями все швы по способу их наложения и отношению к раневому просвету можно разделить на: 1) циркулярные (замкнутые) вертикальные и горизонтальные швы, охватывающие ткани кольцом, плоскость которого расположена вертикально или горизонтально (узловой, в виде цифры восемь, матрацный и др.); 2) линейные (незамкнутые) швы, действующие по кривой линии на края раны, не зажимая их в кольцо (обвивной, П-об- разный непрерывный, на валиках и др.).
Взаимоотношения тканей с замкнутым швом (рис. 4). Как видно на рисунке, края раны находятся под влиянием сил F1 и F2, противодействующих друг другу. Сила F1
Рис, 4, Силовые взаимоотношения тканей в замкнутом шве.
обусловлена натяжением шовной нити и действует на края и стенки раны. Ткань, окруженная швом, сжимается. Сила F2 зависит от степени упругости ткани; эта сила стремится удержать края раны в положении определенного зияния, т. е. разъединить соединенные швом ткани. К центру от шва ткани сжимаются и тем больше, чем сильнее затягивается шов. Ткани, окружающие шов (на периферии шва), растягиваются. Степень этого растяжения зависит от ряда условий и прежде всего от величины зияния раны, подвижности ее краев, упругости тканей, их смещения, положения раны по отношению к действующим силам натяжения. Таким образом, силы соединения и разъединения в ранах оказывают друг другу равное противодействие. Равенство этих сил сохраняется до тех пор, пока не будет превышен предел упругости тканей или шовного материала. В этих случаях нить разрывается, не выдержав чрезмерного натяжения, или в ткани, которая сжата сверх предела нормальной физиологической упругости, развивается паранекроз и некроз, следствием чего являются образование пролежня и прорезывание шва.
Рентгенологическое исследование узловатого шва [Голиков А. Н., 1953] показало, что чем больше циркулярный шов похож на геометрически правильный круг, тем равномернее давление, испытываемое тканью внутри шва. Однако часто эти швы принимают форму неправильного овала или полукруга, в которых всегда можно выделить диаметрально противоположные точки окружности, находящиеся на большом расстоянии друг от друга и от центра раны. Совершенно очевидно, что в разных точках циркулярного шва давление на ткани будет различным. В наиболее удаленных, диаметрально противоположных точках приложения силы натяжения ткань будет испытывать максимальное давление, в наименее удаленных точках— минимальное. Наблюдения показали, что некроз
кожи и прорезывание нити всегда отмечаются в точках приложения шва к ткани, которые отстоят друг от друга на наибольшем расстоянии и в которых ткань, следовательно, подвергается максимальному сжатию. Выходом из создавшегося положения является применение валиков и резиновых трубок. Такие швы оказывают более равномерное давление-сжатие, уменьшается давление на кожу и подлежащую ткань. С этой же целью было предложено завязывать швы над пластинками рентгеновской пленки [Никитин В. А., 19561. Другие виды узловых циркулярных швов не имеют преимуществ в этом отношении перед простым узловым.
В циркулярный шов могут попасть артериальные, венозные и лимфатические сосуды. Инъецирование сосудов контрастной массой [Голиков А. Н., 1953, Myers M., 1970] показало, что ткани внутри шва могут быть целиком лишены притока артериальной крови, сосуды доходят до зоны шва, а затем их естественный ход как бы обрывается. Smahel J. (1962) продемонстрировал, что уже в первые часы после использования узлового шва наступает тромбоз пересеченных сосудов. Кровообращение в области швов затрудняется и даже прекращается вследствие анемизирующего влияния шва, который сжимает или даже полностью ущемляет сосудистые стволы. В области шва в результате недостаточного питания наступает некроз с последующим отторжением участка кожи [Михайленко И. Е., 1954; Mahoney L., 1943; Borgstrom S., 1956], В зоне туго стянутого шва возникает гипотермия тканей вследствие нарушения кровотока, который медленно восстанавливается к 10-му дню.
Математически [Price R., 1948] доказано, что чем больше диаметр области, заключенной в петле шва, тем большее давление испытывает сам шов. Из этого следует вывод о том, что большие шовные петли более склонны к разрыву, чем небольшие. Существующее вдоль всей раны натяжение зависит (в прямой пропорции) от длины раны. Соответственно этому для сведения краев длинной раны требуется большее количество швов. При этом каждый шов должен снять определенную часть натяжения. Общее напряжение в ране равномерно распределяется между швами. Чем меньше швов наложено, тем большее давление испытывает на себе каждый шов. Соскальзывание или разрыв одной петли приводит к тому, что общее напряжение распределяется на меньшее количество швов. Чем больше швов рвется, тем большее давление передается
Рис. 5. Силовые взаимоотношения тканей в незамкнутом шве.
оставшимся швам. Так возникает эффект цепочки рвущихся швов, хорошо известный хирургам.
Указанные выше взаимоотношения и изменения характерны для всех видов швов циркулярной формы, расположенных как в горизонтальном, так и вертикальном направлении.
Взаимоотношения тканей с незамкнутым швом (рис. 5). В линейном шве также действуют две силы — разъединения и соединения. Сила соединения действует по направлению к центру раны, разъединения — к периферии. Ткань в этом шве закреплена не на всем протяжении, не со всех сторон, а только снизу раны, со стороны краев и под пуговицами. Кожа, примыкающая непосредственно к краям раны, остается вне непосредственного действия давления шва. В этом основное отличие линейных швов.
Правильное соединение краев раны возможно при наложении линейного шва с субкутикулярным расположением нити, так как только при этом можно создать достаточную силу сдавления у мест закрепления нити, а не в глубине ткани. При глубоком расположении нити края раны не удается хорошо соединить, они будут все более выворачиваться, что сопровождается зиянием раны, препятствующим заживлению.
Линейный шов может быть применен в комбинации с циркулярными швами, уменьшающими напряжение в ране (шов Рауэра, Гуляевой). Для зашивания кожно-мышечных ран линейный шов неприменим, так как препятствует правильной адаптации краев раны при проведении нити под дном раны.
Незамкнутость петель непрерывного наружного шва делает его похожим на линейный шов, с той лишь разницей, что каждая полупетля идет под углом к данной оси раны. Возможное зияние краев раны сдерживается
Рис. 6. Схема наложения внутрикожного шва по Халь- штеду (а) и Эдвардсу (б).
при этом наложением наружных полупетель, а зияние дна—внутренних.
Отдельно следует остановиться на одном из видов линейных швов — косметическом. По J. Smahel (1962), подкожный непрерывный шов не оказывает анемизирующего влияния, и кровообращение сохраняется даже в сосудах, находящихся вблизи шва. При наложении такого шва невозможно развитие некроза кожи. Рубцовые каналы находятся глубоко под поверхностью кожи и, таким образом, не влияют на косметическое состояние послеоперационного рубца. Другими словами, все явления заживления происходят в глубине кожи, а на поверхности остается лишь след разреза.
Внутрикожный шов обладает незначительным «концевым эффектом», который заключается в образовании эпителиальных муфт или врастании эпидермиса в канал шва. Разрушение этих муфт при снятии обычных швов вызывает болезненность [Freeman В., 1970].
Косметический внутрикожный шов был предложен в 1913 г. W. Halsted, который назвал его «гофрированным». В последующем идея внутреннего сближения краев раны привлекла внимание различных авторов. И. Л. Иоффе (1948) и В. А. Щербенков (1969) предложили внутрикожные узловые кетгутовые швы, которые представляли собой горизонтальные циркулярные швы. Модификациями внутреннего шва были швы Портнягина и Спектора. Ценными являются предложения О. Б. Тлатова (1955), Ф. Бу- риана (1964), L. Edwards (1969) накладывать послойный непрерывный шов, который в последующем снимают. При этом на апоневроз и мышцы накладывают непрерывный обвивной шов с выколом иглы наружу около углов раны. Следующий шов накладывают у основания кожи с аналогичным выколом иглы. Концы каждого ряда около углов раны связывают над марлевыми тампонами (рис. 6).
Косметический шов имеет много преимуществ по сравнению с другими видами швов: пациент не испытывает боли, так как в ране не зажимаются нервные окончания, нет необходимости удалять швы, сам шов асеп- тичный, а послеоперационный рубец мало заметен. Особенно целесообразно использование для косметического шва синтетических моноволокнистых нитей, которые при необходимости легко могут быть удалены из раны.
Продемонстрировав биологические преимущества линейных швов над циркулярными, мы должны ответить на вопрос, имеют ли они преимущества и в механическом отношении, что очень важно для правильного заживления раны. Исследования механических свойств хирургических швов немногочисленны. В эксперименте, например, было показано, что непрерывный наружный шов в 10 раз прочнее узлового [Douglas D., 1949]. В Московском НИИ косметологии нами были проведены исследования по определению механических свойств некоторых хирургических швов. Для эксперимента была взята кожа боковых отделов шеи, удаляемая во время косметических операций. Кусочек кожи размером 2X3 см очищали от подкожной жировой клетчатки вплоть до дермы и рассекали по длине на две равные части (линия «раны»). На рассеченные края накладывали узловой, наружный непрерывный или внутренний непрерывный (косметический) шов. Кожу со швом закрепляли в зажимах разрывного устройства, к плечу которого прикладывали постепенно увеличивающуюся нагрузку до полного разрыва линии шва. Особое внимание было обращено на то, чтобы начало и окончание шва крепились на одной из половин «раны», чтобы в поле действия разрывной силы попадал шов только одного типа, а не комбинация швов по ходу «раны» и на ее концах. Нами было проведено 130 исследований с нестерильной крученой шелковой нитью № 3—0 (тонкий материал был избран специально, чтобы по возможности исключить участие в разрыве самой кожи). Средняя разрывная нагрузка для узлового шва равнялась 1540,4 г, для наружного непрерывного — 2017,9 г, для внутрикожного — 1612,5 г.
Мы обратили внимание на то, что в ткани тот или иной шов имеет вид какой-либо геометрической фигуры. Так, узловой шов в пространстве образует круг или эллипс, внутрикожный — синусоиду или правильную ломаную линию, наружный непрерывный — спираль. Поскольку разрыву подвергалась шовная нить и соблюдались одинаковые условия выполнения исследований, различную прочность хирургических швов можно объяснить только разным расположением шовного материала в ткани, т. е. геометрией шва. Очевидно, усилия, которые требуются для разрыва шовной линии, меняются в зависимости от того, как они действуют на эту линию: вдоль нее или под каким-то углом, когда дополнительные силы расходуются на выпрямление и раскручивание нити, а затем уже и на ее разрыв.
Таким образом, приведенные выше данные и рассуждения свидетельствуют о том, что непрерывные швы по своим механическим свойствам не только не уступают узловому шву, но и имеют явные преимущества. Следует учесть и то, что на непрерывные швы расходуется значительно меньше материала, чем на любые наружные [Jacobson J., Bush H., 1964].
Наружный непрерывный хирургический шов можно применять для зашивания всех кожных ран, но его предпочтительнее накладывать в тех случаях, когда для соединения краев раны требуется более трех стежков. Выраженное натяжение краев раны в определенной мере служит противопоказанием к применению этого вида шва, так как края раны в связи с последующим послеоперационным отеком могут расходиться между стежками. Это натяжение должно быть обязательно уменьшено путем использования подкожных или разгружающих швов.
Непрерывный наружный шов начинают с закрепления нити у любого конца раны в виде петли с узлом. При небольшом натяжении в ране его можно заменить вколом на расстоянии 0,5—1 см со стороны кожи в угол раны, оставив свободный конец нити длиной около 1,5 см. Дальнейшие стежки накладывают на расстоянии 3 мм от края раны для вкола и выкола иглы, расстояние между стежками 4—5 мм. При этом наружная часть полупетли шва располагается по отношению к длиннику раны либо поперек, либо косо. Поперечное расположение наружной полупетли более предпочтительно, так как след от нити (шовные знаки) менее заметен.
Внутрикожный шов накладывают в горизонтальной плоскости раны. В зависимости от уровня наложения различают интрадермальный и субкутикулярный швы. По форме внутрикожный шов напоминает гофрированную линию.
Наложение шва удобно начинать с вкола иглы через кожу в просвет раны у любого конца ее, снаружи остав-
ляют свободный конец нити длиной около 1,5 см, за который шовный материал будет впоследствии удален из раны. При наложении внутрикожного шва следует обращать внимание на то, чтобы вкол и вы- кол иглы располагались в одном слое по высоте раны относительно поверхности кожи (рис.              7). Если
это правило не соблюдается, то в зашитой ране один край будет выступать над поверхностью кожи.
Вкол и выкол иглы должны располагаться в ране строго друг против друга, а стежки захватывать одинаковые участки дермы, так как иначе происходит сморщивание ткани между стежками. Наш опыт показал, что оптимальной шириной стежка является 3—4 мм, но ее можно изменять в зависимости от толщины дермы (на спине, например, стежки могут быть шириной в 6—7 мм).
Как указывалось выше, вследствие тканевой реакции вокруг гладкой синтетической нити образуется фиброзная капсула по всему шовному каналу. Это приводит к тому, что длинную нить не удается извлечь полностью после заживления раны. Для этого при зашивании ран значительной длины шовную нить следует периодически выводить на кожу в виде петли (ее укрепляют на валиках, пуговицах и т. п.), а затем вновь погружать в рану. Расстояние между такими петлями различно в зависимости от толщины нити. Так, для супрамида № 4—0 оно приблизительно равно 5—6 см, для нейлона № 6—0 — 3—4 см. В конце шва нить выводят через угол раны на кожу, где оставляют свободный конец аналогично тому, как при наложении наружного шва.
Внутрикожно расположенную нить после рассечения наружных промежуточных петель следует удалять отдельными участками очень мягким, непрерывным подтягиванием за любой из концов. Быстрое удаление может привести к обрыву нити и, кроме того, болезненно для пациента. Оставление разорвавшейся нити в тканях теоретически неопасно, так как это не приводит к патологическим изменениям. Однако вследствие того, что многие синтетиче
ские материалы окрашены в различные цвета, по линии шва могут быть видны темные полоски от оставшегося в ткани материала. При субкутикулярном косметическом шве в результате очень медленного выталкивания наружу шовного материала он может со временем обнажаться, и тогда удаление его не представляет особых трудностей.