Многие начинающие практикующие врачи-стоматологи и зубные врачи сталкиваются с некоторыми трудностями в обобщенном представлении всех классификаций поражения твердых и мягких зубных тканей.
Исходя из того, что каждая предыдущая патология является предрасполагающим фактором для возникновения и развития более тяжелой следующей патологии нами в данном параграфе предпринята попытка выявления закономерностей и раскрытия обобщающих признаков, которые присущи большинству поражений зубов. Конечно же, ранее производился теоретический анализ зуба в норме, различные виды его наследственных изменений, изменений до, в период и после прорезывания зуба, возможные варианты его изменений в течение жизни индивида, то есть на основании предыдущих параграфов данной главы.
После длительного изучения и анализа данного вопроса к нам пришло решение наиболее оптимального варианта данной проблемы, которая обобщается всего лишь в трех пунктах — локализации патологии, уровня глубины поражения, особенностей распространения и дополнительного четвертого пункта — это скорость течения развития заболевания. На базе этих видимых признаков можно предположить будущий диагноз, который уточняется и ставится на основании следующего этапа изучения диагноза и размещения его в соответствующем разделе каждой классификации.
Весь комплекс основных заболеваний твердых и мягких тканей зуба можно сравнить с айсбергом, с его надводной и подводной частью, причем выступающая над водой ледяная часть айсберга может являться предварительным диагнозом, поставленным на основании признаков локализации патологии, уровня или величины поражения, особенностями распространения патологии, скоростью распространения поражения и выполнять значительную роль в выборе методики оказываемого впоследствии лечения. Подводная ледяная наибольшая часть айсберга с использованием опроса и дополнительных методов изучения патологии в представлении практикующего врача состоит из многих классификаций некариозных или кариозных поражений тканей зуба. В данном параграфе мы более подробно остановимся на раскрытии суммы признаков надводной части таблицы мнимого айсберга, которая состоит из локализации, величины поражения, особенностей распространения, скорости увеличения патологического процесса.
На рис. 18 изображена предложенная нами схема обобщенной классификации диагностики твердых и мягких зубных тканей, которая включает в себя множество других общеизвестных классификаций.
На рис. 19 в эскизах представлено одно из ответвлений основных признаков предварительной диагностики — это классификация локализации патологического процесса на определенной поверхности зубов по Блэку, которая разработана им для кариозного поражения. В зависимости от группы зубов и поверхности поражения Блэк кариозные полости делит на 5 классов. К 1 - му классу отнесены кариозные полости в области естественных фиссур моляров и премоляров, а также в слепых ямках резцов и моляров. Ко 2-му классу отнесены кариозные полости, расположенные на контактных поверхностях моляров и премоляров. К 3- му классу — полости, расположенные на контактных поверхностях резцов и клыков без нарушения целостности режущего края. Признаки 4-го класса характеризуют полости, расположенные на контактных поверхностях резцов или клыков с нарушением целостности угла и режущего края коронковой части зуба.


Рис. 18
Обобщенная классификация диагностики и лечения твердых и мяг-
ких тканей зуба по А.Е.Степанову.





Рис. 20
Степени индекса разрушения коронковых частей зубов по В.Ю.Ми- ликевичу у пациентов с локализацией по I и 2 классу по Блэку.



Рис. 21
Распространение патологии в твердых и мягких тканях зуба на различных уровнях поражения, где: А — поражение кариозным процессом различных слоев твердых тканей коронковой части зуба; Б — кариес зуба с точечным поражением пульпы, поражением всей пульпы коронковой части зуба, с поражением корневой части пульпы зуба; В — различные виды изменений у выходящих из зуба
каналов.








Особенности распространения кариозного процесса в твердых
тканях зуба (а) и варианты формирования полости в соответ-
ствии с его распространением, где: А -распространение кариеса в
эмали и в дентине по Балтерсу; Б, В — схематичное изображение
распространения кариеса: Г,Д — щадящий вид обработки полости;
Е-ящикообразная обработка полости; Ж — формирование полос-
ти по Миллеру с использованием выступов эмали как ретенцион-
ных пунктов.
Отличительными особенностями 5-го класса являются кариозные полости, расположенные в пришеечной области всех групп зубов. В соответствии с расположением кариозных полостей по классам в практической деятельности используют градацию препарирования и формирования полостей под пломбу в соответствии сданной классификацией, что создает определенные удобства в работе, не распыляет и не увеличивает количество и так многочисленных классификаций.
Индекс разрушения окклюзионной поверхности зубов (ИРОПЗ) по В.Ю.Миликевичу (1984) был предложен им для определения величины поражения только для жевательных групп зубов премоляров и моляров. Однако нами данный индекс как наиболее удобный предлагается использовать в области всех групп зубов (рис. 20). Поданной методике определения индекса разрушения всю площадь окклюзионной поверхности зуба принимают за единицу. Индекс разрушения (площадь поверхности пломбы или полости) вычисляют из этой единицы, то есть из площади всей окклюзионной поверхности. При решении вопроса о методе восстановления разрушенного зуба следует подходить комплексно и в то же время строго дифференцировано. При разрушении более 55% показаны вкладки, а при индексе разрушения более 0,8 — показано изготовление штифтовых конструкций на пораженные зубы.
Особенности распространения кариозного процесса по Бал- терсу взят нами за основу как пример наиболее распространенной патологии на примере кариеса . Кариесом зубов называется патологический процесс, появляющийся после прорезывания зубов и заключающийся в деминерализации и в размягчении твердых тканей зуба под воздействием микроорганизмов с последующим образованием дефекта в виде полости в зубе. Кариес известен с давнего времени, однако если раньше в древние века он составлял малый процент, в 1Х-Х11 веках в России этот процент достигал 3,3 %, то в настоящее время поданным многих авторов достигает до 90 %.
Кариес в начальной стадии легче обнаружить на открытых поверхностях зубов, причем кариозное пятно эмали имеет меловой цвет без блеска. При дальнейшем распространении процесса зан- дом можно нащупать шероховатость или размягчение с наличием дефекта. В связи с этим дефект разрушения на поверхности долгое время может оставаться незаметным, несмотря на то, что поражение глубоких слоев может быть значительным. При очень медленном течении процесса дефект приобретает коричневато-черную окраску. Кариес при распространении в глубину суживается к эмалево-дентинной границе, а в дентине опять расширяется и клинообразно идет вглубь зуба , к пульпе. Распространение кариеса в дентине в глубину происходит также в форме треугольника, но с вершиной, направленной в сторону пульпы зуба. Это важно учитывать при кариесе пришеечной области, когда поражение начинается на эмалево-цементной границе и в процесс быстро вовлекается пульпа. Кариозный процесс в фиссурах и ямках не поражает эмали на большом участке, а при наличии здесь тонкого слоя эмали быстро проникает в дентин. В дентине при обработке бором кариозной полости обнаруживается гораздо больший дефект, чем в эмали, вследствие того, что распространение кариеса происходит в основном под эмалью. Здесь дентин менее обызвествлен, имеются интерглобулярные пространства.
В соответствии с распространением кариеса в эмали и в дентине на рис. 21 нами представлены различные варианты формирования полости под пломбу в зубе, где: Г — щадящее формирование полости зуба в пределах здоровых тканей с полным удалением нависающего над полостью края эмали ; Д — щадящее формирование полости зуба в пределах здоровых тканей с сохранением незначительной части нависающего края эмали и использование пространства под эмалью в виде ретенционного пункта; Е — ящикообразное радикальное формирование полости в пределах здоровых тканей; Ж — формирование полости зуба в пределах здоровых тканей с использованием большей части нависающего края эмали в виде ретенционного пункта для истонченных стенок зуба по В.Д.Миллеру.
Нельзя не сказать о течении патологического процесса, который может быть быстротекущим, медленнотекущим, стабилизированным и по интенсивности подразделяться на компенсированный, суб- компенсированный, декомпенсированный патологические процессы.