Статья из сети ИНТЕРНЕТ в журнале ПАРОДОНТОЛОГИЯ, 2, 1998, с.54
Утрата кости в районе фуркации моляров может иметь несколько причин. Она может иметь эндодонтическое происхождение, являться результатом окклюзионной травмы, перелома корня или прорастания эмали в зону фуркации, или являться следствием развития периодонтальной бактериальной инфекции или осложнений этих явлений.
Болезни пародонта являются основной причиной утраты кости в районе фуркации и могут наблюдаться в комбинации с другими четырьмя причинами. Считалось, что если зона фуркации вовлечена в процесс, то это неминуемо приводит к потере зуба и ни консервативное, ни хирургическое лечение пародонта не может гарантировать никаких результатов. Однако, в последние несколько лет исследования, проводившиеся в течение длительного времени, показали, что при терапии пародонта, сопряженной с профессиональным подходом к этой проблеме, зуб удается сохранить в течение 22 лет или даже больше. Фактически лечение было успешным при фиксации 88% зубов при умеренном вовлечении зоны фуркации. Дифференциальная диагностика причин утраты кости в зоне фуркации основывается на некотором количестве симптомов, включая присутствие /отсутствие/ боли и ее характер, наличие/отсутствие и характер зубодесневых карманов. Кроме того, важно принять во внимание результаты рентгеновского исследования степени утраты кости в зоне фуркации.
Иногда основные причины утраты кости в зоне фуркации имеют эндодонтическое происхождение и появляются в результате проникновения некротизированных пульпарных тканей в ткани в районе фуркации. Такое проникновение обычно возникает по мере того, как воспалительный процесс распространяется от верхушки корня, но иногда оно распространяется через вспомогательные каналы, расположенные в подпульпарном отделе зуба (верхнем отделе фуркации).
В эндодонтической литературе говорится о 40% распространенности вспомогательных каналов в этом районе. При поражениях, имеющих в первую очередь эндодонтические причины, боли обычно нет потому, что отток от некротизированной пульпы обычно происходит через зону фуркации. Тестирование пульпы очень важно, так как жизнеспособность
пульпы оказывает влияние на степень вовлеченности зоны фуркации в заболевание согласно основной эндодонтической этиологии. С другой стороны, слабая реакция пульпы при исследовании может указывать на эндодонтический источник вовлеченности зоны фуркации в заболевание, вторичность заболевания пульпы по отношению к заболеванию пародонта или на треснувший зуб. Эндодонтическое лечение зачастую снимает проблемы, связанные с зоной фуркации, если они имеют происхождение чисто от некротизированной пульпы.
Второй причиной утраты кости в зоне фуркации может являться трещина зуба. Видимая при рентгеновском исследовании утрата кости в районе фуркации, вызванная трещиной зуба, не подчиняется какой-либо закономерности. Видимые при рентгеновском исследовании особенности, указывающие на треснутый зуб как на причину утраты кости в зоне фуркации, включают в себя глубокие узкие области с утраченной костью на одной из поверхностей одного из корней. Это может указывать на разрушаемость костной ткани в непосредственной близости от трещины, где процесс растрескивания обеспечил возможность проникновения бактерий. Полезно увеличивать снимки и искать трещины в корне в том случае, если зуб треснул полностью в медиально-дистальном направлении, нежели в случае букколингвальных или неполных трещин. Вертикальные трещины корня часто не видны на рентгенограммах. Клинические симптомы наиболее показательны при определении наличия трещин корня. Зубы с трещинами в корнях чувствительны к нажатию, обычно в одном направлении. Они более чувствительны к холодному, чем к горячему. В некоторых случаях половинки зуба могут быть раздвинуты, что вызывает чувство дискомфорта. Хотя трещины встречаются в совсем нетронутых зубах, наиболее часто их можно наблюдать в зубах с большими пломбами из амальгам или в зубах, подвергавшихся эндодонтическому лечению, часто и использованием постов. Клинически трудно определить утрату кости по причине окклюзиальной травмы, она характеризуется повышенной чувствительностью зуба к нагрузкам при надкусывании и часто к холодному. Страдающие окклюзиальные поверхности частот носят следы износа, характерные для стискивания зубов и бруксизма. Утрата кости в зоне фуркации из-за окклюзионной травмы обратима, кость может восстановиться при исправлении травматических условий — это вызывает образование кости в зоне фуркации. Другая возможная этиология патологий изолированной зоны фуркации лежит в области проекции эмали — прорастания эмали в область фуркации, что является наследственным явлением и происходит во время формирования зуба. Такие проекции могут происходить на всех молярах.
Часто наблюдаются на контралатеральных молярах. В таких случаях утрата кости в зоне фуркации может и не говорить об общем плохом состоянии баланса полости рта. Терапия пародонта часто бывает эффективна при таких поражениях, если они обнаружены своевременно.
Основная причина утраты кости в зоне фуркации — это деструктивные заболевания пародонта. Любая из вышеприведенных причин утраты кости может наблюдаться наряду с пародонтитами и усиливать утрату прилегающих тканей в области фуркации. Глубина пародонтальных карманов в 5 мм и более должна насторожить терапевта и заставить его исследовать внимательно зуб зондом на предмет поисков входа в фуркацию. Изолированные проявления в области фуркации часто ассоциируются с пародонтитами и при рентгеновском исследовании наблюдается одна из прочих четырех причин утраты костной ткани в области фуркации.
Утрата костной ткани в области фуркации ставит перед врачом и пациентом проблему очистки. Эти области часто недоступны для соответствующих инструментов, а если и доступны, то выступы и впадины на этих поверхностях делают практически невозможным процесс очистки либо их выравнивания. В различных исследованиях сообщается о трудностях достижения соответствующего качества обработки этих зон.
Два основных способа лечения утраты костной ткани в зоне фур- кации — резекция и удаление корней у верхних моляров и гемисекция корней у нижних моляров. Эти способы лечения имеют процент успешных случаев от 60 до 95%, в зависимости от врача и удач- ности выбора момента операции. Они показаны, если значительная утрата костной ткани поражает только один корень, причем другая терапия не дает результатов, в случаях поражения фуркации II или III классов с расходящимися корнями или в случае трещин в корнях, перфорации, кариеса корня или внешней резорбции корня, затрагивающей зону фуркации. Эти способы лечения противопоказаны, если поддержка со стороны кости в зоне фуркации слаба, в определенных анатомических ситуациях, когда фуркация слишком близка к верхушке и если налицо обширный кариес или резорбция корня в зоне фуркации. Другая форма терапии заключается в соединении области фуркации с полостью рта, например, при создании хирургическим путем своего рода туннеля, чтобы стало возможным использование интерпроксимальной щетки. Зубы, подвергнутые такому лечению иногда утрачиваются, в основном в результате кариеса корней. Вероятно, наиболее важным способом лечения фуркации из недавно разработанных является применение направленной регенерации тканей. Этот процесс предусматривает восстановление утраченной кости в зоне фуркации в результате корональ- ной регенерации периодонтальной связки. Хотя первоначальные клинические результаты пока весьма неопределенны, вероятно процесс регенерации тканей может быть использован при лечении болезней фуркации. В результате может появляться клиническое прикрепление зуба и уменьшение глубины карманов при зондировании. В зависимости от морфологии дефект, регенерация кости может быть обнаружена при рентгеновском исследовании через 6-18 месяцев после операции. Признаки удачной морфологии дефекта для успешной регенерации — небольшой вход в область дефекта, присутствие элементов вертикального внутрикостного дефекта и высокий уровень интерпроксимальных костных гребней. Небольшие размеры апертуры, однако, делают трудным закрепление в кости, поэтому иногда необходимо расширение входного отверстия.
Весьма многообещающим выглядит использование GTR терапии при лечении фуркации II класса, если утрата костной ткани имеет место в районе язычного или лицевого входа в фуркацию. Наиболее предсказуемые результаты были получены в случаях щеч- ныхфуркации II класса на верхней или нижней челюсти с высокими интерпроксимальными костями, длинными корнями, с большой вертикальной составляющей. Лечение фуркации III класса и на верхней челюсти не было столь предсказуемым, вероятно из-за того, что такие дефекты трудно исправить.
Поскольку в некоторых случаях проблемы с фуркацией можно исправить без хирургического вмешательства, возникает вопрос: “какие патологии фуркации требуют, а какие не требуют хирургического вмешательства при лечении?” Уменьшение глубины карманов может быть также очень полезно для изменения качественного состава собирающейся в них микрофлоры. При создании плана лечения моляры, которые планируется использовать как опорные точки при реставрациях, должны вылечиваться тщательно, чтобы обеспечить предсказуемость и долговременность прогнозов.
Если после начального этапа лечения область фуркации кровоточит при зондировании, увеличивается глубина карманов или смещение зонда в горизонтальном направлении, вероятно следует принять решение о хирургическом вмешательстве. Открытое (хирургическое) исправление дефекта может обеспечить дополнительный контроль над процессом болезни и дополнительное время жизнеспособности зуба. Раннее вмешательство обеспечивает наиболее благоприятный прогноз.
Список литературы
  1. WangH.L, Burgett F.G, Shyr Y., Ramjford S. Влияние проблем с фуркацией и подвижностью на потерю прикрепления зуба в будущем. J. Perio. 1994, Jan;

65( 1):25-9.
  1. Wallace S.C, Gellin R.G, Miller M.C, Mishkin D.J. Направленная регенерация тканей с и без использования декальци-фирован- ной кости в фуркациях II класса нижней челюсти. J. Perio. 1994, Man; 65(3):244-54.
  2. Andersson В., Bratthall G., Kullen-dorff В., Grondahl К., Rohlin M. Attstrom., Лечение Дефектов фуркации. Направленная регенерация тканей при лечении моляров нижней челюсти: J.CIin. Репо. 1994.Mar.21 (3) №211-6.

От автора данной монографии
Проблема фуркации вызывает интерес не только у терапевта в-стоматолога в, активно изучают данную проблему и пародонтологи, так как при наличии микроканальцев существует проблема проникновения инфекции в области фуркации из инфицированной полости зуба в ткани пародонта или из пораженных тканей пародонта у фуркации проникновение инфекции к вполне здоровой пульпе зуба. Для подтверждения представляем классификацию поражения тканей пародонта у фуркации по М.Хормия из Финляндии.
Классификация очагов поражения в области фуркации корней зубов по М.Хормиа.
1 степень: Исчезновение прикрепления зуба в области фуркации корней. Зубо-десневой карман в области фуркации корней. Глубина зубо-десневого кармана в горизонтальном направлении менее 3 мм. Рентгенологических изменении нет.
2степень‘ Исчезновение прикрепления зуба в области фуркации корней, которое продвинулось под коронку зуба, однако с противоположной стороны альвеолярная стенка в области фуркации сохранилась нетронутой. Глубина зубо-десневого кармана в горизонтальном направлении более 3 мм. Пародонтальный зонд для фуркаций не проходит насквозь. Глубокий изогнутый карман или горизонтальный карман у фуркации. Рентгенологически небольшой или средний участок просветления между корнями.
  1. я степень: Исчезновение прикрепления зуба в области фуркации корней, которое продвинулось под коронку зуба с образованием туннеля, верхней стенкой которого является коронка зуба. Десна прикрывает туннель, однако в этой области глубокие вертикальный и горизонтальный карманы. Пародонтальный зонд проходит насквозь через туннель. Рентгенологически виден обширный участок просветления в межкорневой области.
  2. я степень: Такое же поражение, как и при 3 степени, однако ретракция десны выражена настолько, что туннель виден глазом под зубом.