Во избежание избыточных проявлений системного воспаления в организме включаются механизмы негативного контроля, опосредованные продукцией противовоспалительных цитокинов и растворимых ингибиторов провоспалительных цитокинов.
Результаты изучения ИЛ-4 в группе пациентов с использованием заготовки аутокрови показали отсутствие изменений этого цитокина как на этапах исследования, так и между группами на аналогичных этапах (табл. 6.9). Выявлено повышение ИЛ-ra в 2,2 раза через 6 ч после операции (рlt;0,05) по сравнению с исходными значениями. Полученное значение оказалось в 1,5 раза ниже, чем в группе сравнения на аналогичном этапе исследования. Через сутки после операции уровень этого цитокина в группе пациентов с заготовкой аутокрови не отличался от исходного уровня. Что касается соотношения ИЛ-1га/ИЛ-1(3 у этой группы пациентов, то повышение показателя в 2,4 раза (рlt;0,05) по сравнению с дооперационными значениями произошло через 6 ч после операции.
В группе пациентов, прооперированных с использованием заготовки аутокрови, отсутствие выраженного изменения концентрации ИЛ-4 может объяснить повышенные уровни провоспалительных цитокинов ИЛ-1(3 и особенно ФНО-ot через сутки после операции. Отсутствие повышения концентрации ИЛ-4 не противоречит концепции вторичного иммунодефицита после хирургического вмешательства в условиях ИК. Однако, несмотря на преобладание провоспалительных медиаторов, у пациентов данной группы не отмечается выраженных клинических признаков системного воспаления. Развитию системной воспалительной реакции, по-видимому, препятствует увеличение синтеза противовоспалительного ИЛ-1га и запускаемых им механизмов обратной связи, которые связаны с блоком рецепторов для ИЛ-1 (5 и, как следствие, подавлением его синтеза. Снижение синтеза ИЛ-1 (3 ведет к взаимосвязанному снижению концентраций ФНО-а и ИЛ-6, что в свою очередь способствует снижению активности системного воспаления.
Таким образом, в постперфузионном и в раннем послеопера-
Концентрация иротивоспалительных медиаторов у кардиохирургических пациентов с ИБС при использовании кровесберегающих методов, X ±Sa
Таблица 6.9

Группы пациентов		ИЛ-4 (пг/мл)	И Л-1га (пг/мл)	ИЛ-1га/ИЛ-1Р
Группа сравнения (п=31)	Исходные данные	74,4± 14,26	193,0±32,03	1,3±0,24
	После ИК	96,5^13,82	214,2±94,31	0,8±0,15
	Через 6 ч после операции	105,2± 12,57*	581,5± 129,49*	2,3±0,43*
	Через 1 сут после операции	82,3±18,40	338,2±82,26	1,5±0,20
Группа пациентов с заготовкой аутокрови (п=31)	Исходные данные (перед заготовкой аутокрови)	79,4± 14,03	170,3±22,15	1,0±0,12
	Перед операцией	83,2±15,32	180,2±24,58	0,9±0,25
	Через 6 ч после операции	99,4*24,38	379,5±76,42*Д	2,2±0,48*
	Через 1 сут после операции	72,3±15,34	248,2±82,43	1,6±0,37
Группа пациентов с ультрафильтрацией (п=27)	Исходные данные	85,2±8,85	210,0±71,82	1,5±0,34
	После И К	88,5±9,10	214,2±64,47	0,6±0,16*
	Через 6 ч после операции	57,6±8,59*	249,2± 121,58	2,3±0,56
	Через 1 сут после операции	70,7±10,22	214,3±32,45	1,5±0,33

Примечание: * - рlt;0,05 по сравнению с исходными данными в аналогичной группе;- рlt;0,05 по сравнению с аналогичным этапом в группе сравнения.
ционном периоде происходит запуск воспалительной реакции в группе пациентов, оперированных без применения препаратов донорской крови, что выражается в достоверном увеличении в плазме концентраций провоспалительных цитокинов и ЛИИ. Следует отметить, что наиболее выраженные изменения мы зафиксировали через 6 ч после операции. В этот период, как было показано выше, наибольшее значение в развитие системной воспалительной реакции вносит ИК. Но даже через 6 ч, по результатам нашего исследования, прослеживается тенденция к меньшей активации воспаления у пациентов, которым осуществляли заготовку аутокрови и не переливали компоненты донорской крови.
В группе пациентов с ультрафильтрацией произошло значительное снижение уровня ИЛ-4 (в 1,5 раза через б ч после операции), которое, вероятно, явилось результатом удаления ультрафильтратом фракции молекул ИЛ-4, имеющих молекулярную массу 18-20 кД. Достоверные отличия в концентрации ИЛ-1 га наблюдались через 6 ч и через сутки после операции по сравнению с аналогичными показателями у пациентов группы сравнения - в 2,3 и 1,6 раза ниже, чем у пациентов группы сравнения соответственно.
При сбалансированном течении воспалительного процесса системная воспалительная реакция ограничивается присутствием и активной наработкой антагонистов. Снижение активности иммунного ответа (снижение уровня ФНО-а, ИЛ -1 р), наблюдавшееся в группе пациентов после проведения ультрафильтрации - это доказанный эффект Вместе с тем, снижение содержания ИЛ-4 и отсутствие адекватного роста ИЛ-1га после ультрафильтрации может усугубить существующее нарушение баланса между про- и противовоспалительными цитокинами и осложнить пос- леоперационныи период органной дисфункцией и недостаточностью. В группе пациентов, которым ультрафильтрация не проводилась, отмечен прирост уровней ИЛ-1 га и ИЛ-4 через 6 ч и сутки после ИК, что указывает на адекватную реакцию иммунной системы пациентов на цитокиновую атаку. По-видимому, во время ультрафильтрации вместе с удалением провоспалительной фракции фильтрации удаляются и антагонисты медиаторов воспаления. Однако следует учитывать кинетику наработки антивоспалительных агентов (пиковые значения ИЛ-4 наблюдаются через 24-48 ч, ИЛ-1 га - через 16-18 ч) и большую продолжительность действия по времени.
Анализируя литературные источники, необходимо отметить, что вопрос, насколько полезно удаление цитокинов из организма и каким образом необходимо поддерживать баланс между про- и антивоспалительными цитокинами, играющими роль в иммунно-воспалительной реакции организма, остается обсуждаемым. Тем не менее, целесообразность проведения процедуры ультрафильтрации очевидна для улучшения клинической ситуации, а также для снижения и профилактики избыточной воспалительной реакции и улучшения регуляции иммунного ответа после операций с ИК. Важно отметить, что ультрафильтрация способствует элиминации основных провоспалительных цитокинов ИЛ-1 и ФНО-а, практически не оказывает влияния на противовоспалительный пул цитокинов, тем самым препятствуя развитию реакции гипервоспаления.
В целом, приведенные выше результаты исследований указывают на выраженные изменения цитокинового профиля с преобладанием провоспалительного звена у пациентов с ИБС в ходе проведения кардиохирургической операции с использованием искусственного кровообращения. Достижение оптимального баланса про- и противовоспалительных медиаторов при использовании кровесберегающих технологии, видимо, явилось основой механизма снижения выраженности воспалительного ответа.