Общим для всей группы провоспалительных цитокинов является усиление адгезии и агрегации лейкоцитов, а также гиперка- таболический и гипердинамический эффекты. Именно цитокины являются медиаторами первого ряда, которые сами способны вызывать каскады гуморальных реакций. Основными цитокинами, отвечающими за стимуляцию системного ответа в острой фазе, являются ИЛ-1 (3, ИЛ-6 и ФНО-гх, при этом ИЛ-6 играет доминирующую роль [97].
Хотя содержание цитокинов в сыворотке или плазме крови не может полностью характеризовать состояние иммунной системы отдельного индивидуума, тем не менее, как интегральная характеристика оно отражает напряженность иммунитета. Данные о концентрации ИЛ-1р, ИЛ-6, ФНО-а, ИЛ-8 представлены в таблице 6.8.
Результаты исследования провоспалительных медиаторов показали, что большая часть наших пациентов вступала в операционный период суже имеющимся иммунным дисбалансом. Концентрация ИЛ-1 (3 и ИЛ-6 в плазме превышала значения, соответствующие физиологической норме. Последующие этапы перио- перационного периода также характеризовались повышенным уровнем цитокинов у пациентов с ИБС.
После предоперационной заготовки аутокрови на этапе "перед операцией" изменений в концентрации провоспалительных
Концентрация провоспалительных медиаторов у кардиохирургических пациентов с ИБС при использовании кровесберегающих методов,
Таблица 6.8

Группы пациентов		ИЛ-1 р (пг/мл)	ИЛ-6 (пг/мл)	ФИО- (пг/мл)	ИЛ-8 (пг/мл)
Группа сравнения (п=26)	Исходные данные	148,9 47,24	27,5 5,31	65,5 14,75	25,3 5,60
	После ИК	281,8 45,41*	78,2 6,29*	211,7 29,38*	197,4 40,82*
	Через 6 ч после операции	259,6 48,73*	74,1 9,54*	225,5 31,64*	216,3 46,38*
	Через 1 сут после операции	235,3 48,30*	59,7 8,64*	213,7 38,57*	161,5 37,74*
Группа пациентов с заготовкой аутокрови (п=32)	Исходные данные (перед заготовкой аутокрови)	176,3 61,72	24,8 7,81	57,9 12,84	24.9 7,28
	Перед операцией	192,2 55,31	30,2 8,54	66,010,60	32,8 8,62
	Через 6 ч после операции	228,4 46,63*	62,6 11,05*	193,946,17*	92,2 25,45*д
	Через 1 сут после операции	167,1 48,08	33,4 8,47д	157,8 44,82*	36,0 13,9Ф*
Г руппа пациентов с УФ (п=25)	Исходные данные	136,5 28,65	34,9 5,97	83,416,30	45,3 8,32
	После ИК	264,3 39,91*	81,911,73*	241,7 38,75*	219,4 49,08*
	Через 6 ч после операции	119,8 24.29^	68.2 8.51*	99.1 18.22д	110.5 31,04*л
	Через 1 сут после операции	132,4 28,86д	72,3 9,28*	112,519,36д	52,4 10,20д

Примечание: * - рlt;0,05 по сравнению с исходными данными в аналогичной группе;Л- рlt;0,05 по сравнению с аналогичным этапом в группе сравнения.
цитокинов не выявлено. Через б ч после операции уровень ИЛ-1р значительно повысился по сравнению с предоперационным значением. Интересно отметить, что на последнем этапе концентрация ИЛ-1 р в группе пациентов с заготовкой аутокрови снизилась на 27% по сравнению с предыдущим этапом. Хотя тенденция к снижению была явная, достоверных изменений по сравнению с уровнем ИЛ-1 р на аналогичном этапе исследования в группе пациентов с использованием компонентов донорской крови получено не было.
Концентрация ИЛ-б через б ч после операции составила 62,6±11,05 пг/мл, что в 2 раза выше предоперационного значения (рlt;0,05), и явилась сопоставимой с концентрацией на этом же этапе исследования в группе пациентов с использованием компонентов донорской крови. Иная картина наблюдалась с этим цитокином через сутки после операции: концентрация снизилась в 1,8 раза. Также в 1,8 раза произошло снижение уровня ИЛ-6 по сравнению с аналогичным этапом исследования в группе пациентов с использованием компонентов донорской крови.
Как и при исследовании ИЛ-1 и ИЛ-6, наиболее выраженное изменение содержания ФНО-г/. в группе пациентов с использованием заготовки аутокрови наблюдалось через 6 ч после операции, в 2,4 раза превышая предоперационного значения (рlt;0,05). Через сутки после операции уровень этого провоспалительного цитокина оставался по-прежнему высоким, не отличаясь от послеоперационного показателя ФНО-а пациентов в группе сравнения.
Исследование ИЛ-8 через 6 ч после операции у пациентов с заготовкой аутокрови показало, что, как и в предыдущих случаях, произошло повышение этого показателя в 2,8 раза по сравнению с предоперационным уровнем. Однако через сутки после операции уровень этого интерлейкина снизился до предоперационного уровня. Через 6 ч после операции концентрация ИЛ-8 в группе пациентов с заготовкой аутокрови была в 2,3 раза ниже, чем в группе сравнения. Через сутки после операции разница между показателями становилась еще более значимой - в 4,5 раза.
Наше исследование показало, что у пациентов с ИБС в группе с использованием препаратов донорской крови наблюдалась гиперактивация провоспалительного пула медиаторов. Продемонстрирована меньшая степень активации воспалительной реакции у пациентов, которым осуществлялась предоперационная и предперфузионная заготовка аутокрови - через сутки после операции содержание провоспалительных ИЛ-1р, ИЛ-б возвращалось к предоперационным значениям. Исключением оказался ФНО-а. Его содержание, увеличившись через 6 ч после операции, не вернулось к уровню исходных показателей, превышая их в 2,9 раза. Это вполне объяснимо, так как сказалось влияние ключевых факторов (ИК, ишемия, реперфузия), запускающих синтез этого важнейшего медиатора воспаления и указывающих на решающей роль ИК в развитии системной воспалительной реакции.
Интересные результаты по содержанию ИЛ-8 получены нами в этой группе пациентов. Как и у пациентов группы сравнения, постперфузионное повышение концентрации ИЛ-8 все-таки происходило. Однако оно было менее выраженным, чем у пациентов, которым в качестве трансфузиологического пособия переливалась донорская кровь и ее препараты. Так, концентрация ИЛ- 8 через б ч после операции в плазме пациентов с заготовкой аутокрови превышала исходные показатели в 2,8 раза, тогда как в группе пациентов, у которых во время хирургического вмешательства применялись компоненты донорской крови, это превышение составило 6,4 раз. На заключительном этапе у пациентов с заготовкой аутокрови содержание ИЛ-8 возвращается к дооперационным значениям, что достоверно отличается от показателей этапа "через б ч после операции" и от концентрации ИЛ-8 на заключительном этапе в группе с использованием препаратов донорской крови.
Причиной снижения активации провоспалительного пула цитокинов при использовании кровесберегающих методик в нашем исследовании явилось уменьшение дестабилизирующего влияния переливания аллогенных сред на систему гомеостаза.
После проведения ультрафильтрации на этапе "после ИК" уровень ИЛ -1 р превышал дооперационный уровень в 1,9 раза (рlt;0,05) (табл. 6.8). Через 6 ч после операции концентрация ИЛ- 1|3 стала сравнима с исходной концентрацией, оставаясь на том же уровне через сутки после операции. Поскольку в группе сравнения повышенный после ИК уровень ИЛ-1 (3 сохранялся на дальнейших этапах исследования, можно с уверенностью утверждать о том, что применение ультрафильтрации позволило снизить концентрацию ИЛ-1 р в 2,2 раза (рlt;0.05) через 6 ч после операции и в 1,7 раза (рlt;0,05) через сутки после операции по сравнению с аналогичными этапами в группе пациентов с использованием препаратов донорской крови.
Динамика ФНО-а выявила сходную тенденцию с динамикой ИЛ-1(3. Непосредственно сразу после остановки ИК у пациентов с ультрафильтрацией наблюдалось почти трехкратное увеличение содержания медиатора (рlt;0,01). Через 6 ч после операции уровень ФНО-а снизился, становясь равным исходному значению. Через сутки после операции концентрация исследуемого цитокина не изменилась. При межгрупповом анализе выявлено, что, как и в случае с ИЛ-1(3, ультрафильтрация оказывает определенное воздействие на концентрацию ФНО-а. Показано, что через 6 и 24 ч после операции в группе пациентов с использованием ультрафильтрации уровень ФНО-а снизился соответственно в 2,2 и 1,9 раза по сравнению с группой пациентов, которым использовали компоненты донорской крови.
Анализ концентрации ИЛ-6 в группе пациентов с ультрафильтрацией и группах пациентов с использованием препаратов донорской крови на аналогичных этапах исследования достоверных отличий не выявил.
Таким образом, нами была показана эффективность процедуры ультрафильтрации в плане снижения уровня цитокинов в крови. У пациентов группы с применением ультрафильтрации сразу после окончания ИК в плазме наблюдалось возрастание концентрации ИЛ-1 (3 в 1.9 раза, однако через 6 ч после операции содержание медиатора снижалось. Снижению уровня ФНО-а, также, возможно, связано с проведением ультрафильтрации, поскольку молекулярные массы ИЛ-1 (3 и ФНО-а составляют 14-17 кД и 17 кД соответственно, что позволяет им проходить через поры мембраны ультрафильтра диаметром 20 кД. Однако через сутки после операции в группе пациентов, прооперироаванных с применением ультрафильтрации, концентрации ИЛ-1 [3 и ФНО-а приближались к концентрациям таковых в группе сравнения. Сле-
дует отметить противоречивость литературных данных по этому вопросу. Так, S. Wan et al. (1997) в своих исследованиях показали снижение концентраций провоспалительных цитокинов ИЛ-1 р, ФНО-а, ИЛ-6, ИЛ-8 после ультрафильтрации [175]. Вместе стем, работами J. Grunnenfelder et al. (2000) продемонстрировано, что ультрафильтрация оказывала влияние на содержание ФНО-а и ИЛ-6, не влияя на ИЛ-1 (3 [147].
Согласно результатам, полученным в нашей работе, ультрафильтрация способствовала снижению содержания ИЛ -1 р и ФНО-а, в то время как уменьшение концентрации ИЛ-6 и ИЛ-8 не происходило. ИЛ-6 - более крупный пептид, чем ИЛ-1 и ФНО- а (19-34 кД), слабо просеивается через мембрану ультрафильтра и практически недоступен для элиминации [47]. Очень похожие результаты получены в исследованиях L. Schuleunzen et al. (1998) и W. Wang et al. (1998) [146]. Они не обнаружили элиминации ИЛ-6 путем ультрафильтрации.
Применение ультрафильтрации не оказало ожидаемого эффекта на содержание ИЛ-8, и в этом наьии результаты согласуются с данными зарубежных авторов. Исследования, проведенные D. Journois et al. и W. Wang et al. показали, что во время ультрафильтрации ИЛ-8 не удаляется, хотя его молекулярный вес достаточно мал [146,168]. По своей кинетике ИЛ-8 является провоспалительным медиатором отсроченного типа действия, его наработка стимулируется ИЛ-1 , ИЛ-6 и ФНО-а. Возможно, в связи с его более поздним поступлением в циркуляцию удаление этого цитокина путем ультрафильтрации затруднено. Повышенные послеоперационные значения ИЛ-6 и ФНО-а и гетерогенность продукции противовоспалительных медиаторов провоцируют постоянную наработку ИЛ-8. Тем не менее, использование ультрафильтрации привело к снижению уровня ИЛ-8 в 1,9 раза через 6 ч после операции и в 3 раза через сутки после операции по сравнению с уровнем этого цитокина у пациентов группы сравнения.
Описанные изменения активности провоспалительного ответа в связи с проведением ультрафильтрации должны способствовать улучшению клинической ситуации в раннем послеоперационном периоде у пациентов с ИБС.