Возврат излившейся во время операции крови применяли еще в XIX в. В 1810 г I. Blandell (Англия) провел серию экспериментов на собаках, а в 1818 г внедрил метод в клиническую практику: кровь собирали в бутыли, фильтровали через марлю и возвращали больному. В 1918 г эту методику применили при операции по поводу прервавшейся внематочной беременности. В середине 1960-х гг. появились аппараты, работающие с помощью роликовых насосов. До сих пор используют простые и экономичные системы для сбора крови не только во время операции, но и после нее из дренируемых полостей. Различные компании выпускают промышленные стерильные системы сбора и фильтрации раневой крови: ИГ-2, Solcotrans, Berkley, Davol и др. Эти устройства, как правило, состоят из кардиотомного резервуара с антикоагулянтом, 260-300-микронного фильтра и шланга подключения вакуум-аспиратора. Реинфузия происходит прямо из кардиотомного резервуара через микрофильтр безо всякой дополнительной обработки крови, как правило, в объеме около 250 мл. У больных со значительной кровопотерей объем реинфузии может достигать 200 мл/ч (в ортопедии и сердечно-сосудистой хирургии), но не более 1,5-2 л во избежание развития коагулопатий.
Как показали исследования, кровь, взятая из полости организма, сохраняет стерильность в течение 6 ч. В ней содержатся микроагрегаты, растворены антикоагулянты, высоко содержание продуктов деградации фибрина, D-димеров, креатинкиназы, лактатдегидрогеназы, увеличена концентрация свободного гемоглобина, активность плазмина превышает норму в 20 раз. После переливания необработанной крови у больного отмечается повышение активности плазмина, плазминогена и антиплазмина. Из-за контакта собранной крови с чужеродными материалами активируется система комплемента с выбросом анафилатокси- нов СЗа и С5а, конечных комплексов комплемента, которые при реинфузии индуцируют выработку лизосомальных ферментов, интерлейкинов, простагландинов в макрофагах. Вследствие попадания вышеперечисленных биологически активных веществ в сосудистое русло при реинфузии цельной крови возможно развитие тромбоцитопении, ДВС-синдрома, послеоперационной кровоточивости, респираторного дистресс синдрома, почечной недостаточности и даже полиорганной недостаточности. Таким образом, переливание цельной аутокрови может вместо лечебного действия обернуться тяжелыми и трудно прогнозируемыми осложнениями [26].
С появлением в 70-х гг. сепараторов крови начался новый этап в развитии реинфузии: появилась возможность отмывания собранных эритроцитов аппаратным способом. Преимущества данного метода очевидны. Поскольку основная масса осложнений реинфузии связана с попаданием в кровяное русло пациента аутоплазмы, богатой нежелательными примесями, то очищение реинфузата от подобной плазмы избавляет пациента от этих осложнений [113, 160]. Вымываются не только жидкие примеси, но и детрит, микроагрегаты, строма разрушенных клеток, что значительно снижает риск микротромбоэмболий. Современные аппараты оборудованы датчиками детекции наличия воздуха, препятствующими развитию воздушной эмболии. Суть метода состоит в следующем: кровь из операционной раны аспирируется с помощью стерильного насоса в специальную емкость, где смешивается с антикоагулянтом, затем поступает в сепаратор, где во время вращения промывается физиологическим раствором, происходит гемоконцентрация и конечным продуктом является эритровзвесь с гематокритом порядка 60%.
Современные аппараты Cell Saver отвечают следующим требованиям:
  1. одновременный сбор, измерение и обработка крови из поло- стеи организма без создания помех в операционной ране;
  2. простота в работе;
  3. безопасность антикоагуляции, обеспенивание и фильтрация крови;
  4. малая травматизация элементов крови;
  5. возможность регуляции производительности;
  6. надежность, относительная дешевизна и компактность аппарата.

Используя такое устройство, можно реинфузировать больному до 75% теряемой крови. Использование Cell Saver в комбинации с гемодилюцией позволяет обойтись без переливания донорской крови при операционной кровопотере в объеме до 4 л. Наиболее эффективно использование Cell Saver в кардиохирургии. Не только во время операции, но и после вмешательств на сердце широко применяется сбор крови, теряемой по дренажам, и ее возвращение после фильтрации и отмывки.
Наблюдения последних лет, проведенные в Российском онкологическом научном центре РАМН, показали, что включение в инфузионно-трансфузионную программу аппаратной интраоперационной реинфузии эритромассы при операциях, сопровождающихся кровопотерей от 50 до 85% ОЦК, позволило сократить срок применения ИВЛ в послеоперационном периоде, в среднем, на 2 сут, а также уменьшить продолжительность лечения больных в отделении реанимации в 2 раза. Летальность после операции, осложнившихся массивной кровопотерей, без использования аппаратной интраоперационной реинфузии составила 17,8%, а при использовании - 5,4% [26].
Тем не менее, методика не лишена отрицательных сторон. Безусловно, главная из них - высокая стоимость самой аппаратуры и расходных материалов к ней. Стоимость последних для одной процедуры реинфузии составляет порядка 120-150 долларов США. По данным разных исследователей, только от 30 до 70% собранных эритроцитов может быть возвращено обратно, остальные подвергаются гемолизу или теряются по другим причинам. Это значит, что, несмотря на проведение реинфузии, уровень гематокрита неизбежно снижается [38].
Технология Cell Saver распространена во многих областях хирургии: в детской хирургии, в акушерстве и гинекологии, в ортопедии и травматологии, в сердечно-сосудистой хирургии, в трансплантологии, онкологии, в хирургии печени. Однако сердечно-сосудистая хирургия обладает безусловной прерогативой использования метода [27, 99, 125, 132, 154].
В настоящее время целым рядом ведущих фирм, известных в области медицинской аппаратуры, разработаны различные типы аппаратов Cell Saver. В частности, Cell Saver® (Haemonetics),
  1. A.T.S. (Fresenius), BRAT® (СОВЕ), Sorensen, Compact, STAT™ (Dideco/Shiley/Sorin), Bloodstream™ (Harvest), Autovac BP™(Boehringer), Solcotrans®, Plus Intraoperative System (Davol), Sequestra™, Bloodless Surgery Workstation (Medtronic/ Electromedics) прошли все стадии клинического тестирования и в настоящее время широко используются практически во всех областях анестезиологии. Эти аппараты можно условно разделить на две группы: с прерывистым циклом обработки крови и непрерывного действия.

К аппаратам дискретной обработки аутокрови относятся, в частности, Cell Saver® (Haemonetics), BRAT® (СОВЕ), STAT™ (Dideco/Shiley/Sorin). Система для аутотрансфузии CELL SAVER 5+ (рис. 5.1) предназначена для использования интра- и постоперационно при хирургических вмешательствах со средней и большой кровопотерей [125, 130, 154].
Аппараты OrthoPAT, CardioPAT более портативные, но способны сепарировать не более 2 л/ч (рис. 5.2).
Аппарат имеет следующие режимы обработки: ручной (Manual) и автоматический (Auto). Автоматический может быть: стандартным (Normal), ортопедическим (Orthopedic) и малообъемным (Low Volume). "Стандартный" режим может быть запрограммирован на 1 -3 цикла отмывания. "Ортопедический" предусматривает возможность менять объемы моющего раствора и скорость насоса. "Малообъемныи' режим используется в сочетании с меньшим по объему колоколом центрифуги в случаях, когда не предвидится большой кровопотери. Особенностью этих систем является то, что они имеют один роликовый насос. Поэтому каждый цикл выполняется отдельно. Сначала насос заполняет систему моющим раствором, затем собранной кровью, после этого

Рис. 5.1. Аппараты для реинфузии аутокрови HAEMONETICS® CELL SAVER 5 +


идет процесс сепарации, затем насос снова накачивает раствор, и процесс повторяется до полного отмывания. Наконец, насос освобождает систему от готовой эритромассы, и все начинается снова.
Преимуществом таких систем можно считать возможность контролирования процесса оператором. Такая возможность дается режимом Return (возврат), когда при недостаточном качестве промывания эритромассы оператор может повторить цикл отмывания до оптимального результата. Кроме того, программа ручного отмывания (Manual) дает полный простор для контроля оператора над процессом обработки эритромассы.
Современные аппараты позволяют достичь такой степени очистки эритроцитной массы, что появилась возможность применять Cell Saver в ситуациях, ранее числившихся в списке противопо-

Рис. 5.2. Системы для автоматической интра- и постоперационной аутотрансфузии IIAEMONETICS® OrthoPAT и CardioPAT



казаний для реинфузии: при загрязнении крови амниотической жидкостью, содержимым тонкого кишечника и т.п. [99].
Недостатком принципа ступенчатой обработки является более медленное, по сравнению с непрерывной, функционирование системы. Например, при экстренной ситуации (профузное кровотечение), когда кардиотомный резервуар наполняется очень быстро, аппарат может не успевать обрабатывать эритромассу и опорожнять резервуар. Кроме того, поступление загрязненной раневой крови и эвакуация готовой эритромассы осуществляются через один и тот же канал, так как эти системы имеют единствен- ныи роликовый насос. В результате качество очистки реинфузата значительно снижается (на 3237%) [118].
К аппаратам непрерывной обработки относится система Fresenius C.A.T.S. (Fresenius) [27, 99,132,167]. Одна из последних моделей - CATS- 2.02 имеет в своем распоряжении следующий спектр режимов (рис. 5.3):
- "Малолообъемный" (Low Volume Wash) -тщательная обработ-

ка малых объемов крови, рекомендуется для педиатрии и имеет 7 циклов отмывания;
  • "Высококачественный" (High Quality Wash) - тщательная обработка загрязненной крови, 7 циклов отмывания;
  • "Качественный" (Quality Wash) - стандартная программа инт- ра- и послеоперационной обработки как раневой, так и дренажной крови, 5 циклов отмывания;
  • "Ускоренный" (High Flow Wash) - для обработки чистой крови при массивной одномоментной кровопотере, 3 цикла отмывания, поток эритромассы 30-70 мл/мин;
  • "Быстрый" (Ultra Flow Wash) - для обработки чистой крови при

О              V              4
массивной одномоментной кровопотере, 1 цикл отмывания, поток эритромассы 50-100 мл/мин;
  • "Срочный" (Emergency Wash) - максимальная скорость обработки, 1 цикл отмывания, поток эритромассы 50-100 мл/мин;
  • "Экстренный 190" (Blood Transfer 190) - работает как система сбора и фильтрации в ургентных случаях, кровь только фильтруется и перегоняется из кардиотомного резервуара в мешок для реинфузии со скоростью 100-190 мл/мин, кровь не отмывается и не концентрируется;
  • "Экстренный 350" (Blood Transfer 350) - то же самое, только скорость перегонки повышается до 200-350 мл/мин;
  • "Крио-режим" (Cryo Wash) - обработка свежезамороженных эритроцитов с применением 20% глицерина;
  • "Непрямая сепарация" (Plasma Sequestration) - сепарация собранной и стабилизированной крови на эритромассу, плазму и тромбомассу;
  • "Прямая сепарация" (PSQ) - сепарация крови из прямого венозного доступа на эритромассу, плазму и тромбомассу.

В данной системе используются три роликовых насоса, позволяющие производить одновременную, а потому непрерывную обработку крови. Один насос заполняет колокол моющим раствором, другой - собранной кровью, а третий - перекачивает готовую эритромассу в пакет для реинфузии. При этом не прекращаются процессы сепарации и отмывания в центрифуге, что обеспечивает особое устройство колокола.
Все стадии цикла полностью автоматизированы. Преимуществом данной системы, кроме богатства и разнообразия возможностей, предоставляемых ее программным обеспечением, по мнению авторов [117], является, во-первых, непрерывность, а, следовательно, более высокая скорость обработки крови. Во- вторых, благодаря наличию раздельных каналов поступления в обработку загрязненной крови и эвакуации готовой эритромассы, степень очистки конечного продукта оказывается выше, нежели при работе с системами типа "Cell Saver 4" [118]. Кроме того, при любом режиме оператор может изменить скорость работы насосов с помощью софт-клавиатуры, что позволяет ускорить или замедлить для большей тщательности обработку эритромассы.
Обратная сторона медали полной автоматизации процесса и полного отсутствия ручного режима - невозможность корригировать процесс отмывания эритроцитов. Оператор должен предвидеть и выбрать заранее режим обработки крови. Например, в случае обнаружения большого количества свободного гемоглобина в промывной жидкости он не может повторить процесс промывания. Это чревато введением контамината в сосудистое русло пациента с развитием последующих осложнений.