Особенности инотропной реакции миокарда пациентов с ИБС в связи с заготовкой аутокрови
Главной проблемой при проведении аутодонорских мероприятий у пациентов с ИБС является коронарная и сердечная недостаточность, нередко сопровождающаяся нарушениями сердечного ритма [8, 109]. Следует подчеркнуть, что исследованиями K.G. Koch et al. (2006) показано, что не только аутодонорские процедуры, но и аллогенные трансфузии связаны с повышенным риском послеоперационной фибрилляции предсердий у кардиохирургических пациентов с ИБС [161]. Особенно высок риск прогрессирования коронарной и сердечной недостаточности у пациентов со сниженной фракцией выброса до 40% и ниже, с нестабильной стенокардией, недавними инфарктами миокарда [93]. Это связано с тем, что процедура заготовки аутокрови оказывает стимулирующее действие на активность симпатической составляющей вегетативной нервной системы. Известно, что избыточная активность симпатоадреналовой регуляции провоцирует увеличение сократимости миокарда и повышение частоты сердечных сокращении, что на фоне сохраняющейся коронарной недостаточности может дополнительно ухудшить метаболизм миокарда [84, 85]. Установлено, что при ишемической болезни клетки сердечной мышцы претерпевают значительные изменения, затрагивающие работу систем, ответственных за внутриклеточные осцилляции ионов кальция и энергетический метаболизм [112, 179]. В связи с существованием таких нежелательных последствий перед нами возникла задача - выяснить характер влияния заготовки аутокрови у пациентов с ИБС на хронои- нотропные реакции миокарда.
Исследование инотропной реакции миокарда пациентов с ИБС выполнялось на базе лаборатории молекулярной патологии и генодиагностики НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН (руководитель - д.м.н., проф. С.А. Афанасьев).
Проведение исследований на мышечных полосках миокарда группы пациентов, прооперированных на фоне традиционного подхода, а также группы пациентов, прооперированных с применением кровесберегающих методик, показало, что внеочередные электрические импульсы, отстоящие по времени на 0,2-0,5 с от регулярного стимулирующего импульса, не вызывали экстрасистолического сокращения [52]. Вероятно, отсутствие изменений цикла “сокращение-расслабление" связано с тем, что этот временной интервал совпадает с фазой абсолютной рефрактернос- ти кардиомиоцитов. В нашем исследовании экстрасистолические сокращения мышечных полосок исследуемых групп пациентов удавалось зарегистрировать только в ответ на электрические импульсы, нанесенные через 0,75 и более секунд от начала регулярного стимула (рис. 6.5).
Рас. 6.5. Изменение амплитуды экстрасистолических (А) и постэкстрасистлических (Б) сокращений миокарда пациентов с ИБС после проведения заготовки аутокрови.
По оси ординат: амплитуда сокращений в процентах по отношению к амплитуде регулярного цикла. По оси абсцисс: время, через которое наносили внеочередной импульс
Амплитуда инотропного ответа при 0,75 с экстрасистолическом воздействии составляла 32-55% от амплитуды регулярного цикла. На рисунке 6.5 представлено, что с появлением экстрасистолического сокращения амплитуда постэкстрасистолического сокращения мышц резко снизилась.
Известно, что внешние ионы кальция, дополнительно поступившие в клетку во время экстрасистолы, депонируются в саркоплазматическом ретикулуме и участвуют в первом постэкстрасистолическом цикле сокращение-расслабление [143]. С этих позиций отсутствие увеличения амплитуды постэкстрасистолического сокращения, наблюдаемое нами при исследовании миокарда пациентов с ИБС, свидетельствовало о том, что саркоплазматический ретикулум кардиомиоцитов этих пациентов не способен аккумулировать ионы кальция, дополнительно вошедшие в миоплазму во время экстрасистолы, либо саркоплазматический ретикулум не успевал захватить достаточное количество этих ионов.
В
** _ _ w
нашем случае дополнительный стимулирующии импульс (экстрасистолу) вполне можно рассматривать как незавершенный переход к повышению частоты стимуляции. При этом выра
женное снижение амплитуды постэкстрасистолического сокращения при его появлении хорошо согласуется с данными о том, что изолированный миокард пациентов с ИБС проявляет отрицательную ритмоинотропную зависимость, в отличие от миокарда человека без ишемической патологии [152, 179].
Исследуемые мышечные полоски пациентов обеих групп практически не различались по характеру их экстрасистолического и постэкстрасистолического инотропного ответа. Это обстоятельство дает основание говорить, что возбудимость кардиомиоцитов и работа механизмов, ответственных за работу внутриклеточных Са-транспортирующих систем, при проведении мероприятий по заготовке аутокрови принципиально не изменились. Хотя известны некоторые допущения при исследовании выделенной ткани in vitro [85], тем не менее, полученные данные позволяют нам делать ответственный вывод о том, что используемый нами метод заготовки аутокрови не оказывает прямого отрицательного влияния на функциональное состояние сердечной мышцы пациентов с ИБС.
Описанные в литературе негативные последствия заготовки аутокрови у больных ИБС [93], видимо, обусловлены гуморальными факторами. По этой причине заготовка аутокрови у пациентов с ИБС должна проводиться под постоянным врачебным контролем и включать клиническое наблюдение за пациентами в течение не менее одного часа после процедуры. В нашем исследовании при таком наблюдении были отмечены следующие характерные для такой процедуры явления: у двух пациентов снизилось артериальное давление, у трех развилась тахикардия, у двух усилилось потоотделение. Специального лечения эти симптомы не потребовали, и пациенты после наблюдения были отправлены в палаты [52].
Анализируя полученные данные, можно заключить, что применяемый нами метод предоперационной и предперфузионной заготовки аутокрови не изменял характера экстрасистолического и постэкстрасистолического инотропного ответа мышечных полосок, а также не влиял на возбудимость кардиомиоцитов и работу механизмов, ответственных за работу внутриклеточных Са-транспортирующих систем и, таким образом, не оказывал прямого отрицательного влияния на функциональное состояние сердечной мышцы у пациентов с ИБС.
Источник: Шипулин В.М., Подоксенов Ю.К., Свирко Ю.С., «Кровесбережение в кардиохирургии.» 2010
А так же в разделе «Особенности инотропной реакции миокарда пациентов с ИБС в связи с заготовкой аутокрови »
- Особенности состояния различных звеньев гемостаза при использовании адаптационной гипокситерапии и нутритивной терапии
- Особенности состояния различных звеньев гемостаза при использовании двукратной и предперфузионнои заготовки аутокрови у кардиохирургических пациентов с ИБС
- Особенности состояния различных звеньев гемостаза при использовании ультрафильтрации у кардиохирургических пациентов с ИБС
- ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- ЛИТЕРАТУРА