Наше исследование было направлено на выяснение особенностей функционирования системы гемостаза у кардиохирургических пациентов с ИБС в условиях применения кровесберегающих методик.
Выбранные нами методики исследования коагуляционного звена гемостаза позволяют судить о внутреннем и внешнем механизмах образования протромбиназы, а также о качестве конечного механизма свертывания крови.
Из представленных данных видно (табл. 6.11), что исходный уровень тестов, ответственных за внутренний и внешний механизмы свертывания, противосвертывающей системы, а также за активность фибринолиза у пациентов с ИБС соответствовал значениям физиологической нормы. Выявленное незначительное повышение фибриногена и растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) представляет собой закономерные изменения в системе гемостаза у пациентов с ИБС и связаны, прежде всего, с особенностью функционирования поврежденного сосудистого эндотелия, присущей данной патологии. Полученные результаты согласуются с данными литературы. Так, исследования Е.В. Ройтмана (2007) показали, что, несмотря на разную выраженность атеросклеротического поражения, состояние системы гемостаза у пациентов с ИБС в значительной степени сходно. Обусловлено это тем, что на наличие общих нарушений гомеостаза, обусловленных сочетанием хронической гипоксии, воспалительного процесса и метаболических изменений, система гемостаза реагирует унифицированно - развитием прокоагулянт- ной тенденции [65].
Операции, осуществляемые в условиях искусственного кровообращения, всегда сопровождаются нарушением гомеостаза, который, в свою очередь, дестабилизирует деятельность морфофункциональной системы регуляции агрегатного состояния крови.
Одним из необходимых требований в осуществлении ИК является полная гепаринизация крови пациента, что позволяет избежать стимулированной коагуляции при контакте крови пациента с поверхностью физиологического блока аппарата ИК, исключить (или минимизировать) появление элементов тромбообразования в артериальном русле, избежать повреждения коагуляционных факторов. Причины нарушения гемостаза в течение и после ИК состоят из комплекса факторов, включающих хирургическое повреждение сосудов, активацию системной воспалительной реакции, тромбоцитопению, нарушение функции тромбоцитов, активизацию фибринолитической системы, гипотермию, гемодилюцию, фоновое состояние системы гемостаза, оп-
Таблица 6.11
Показатели свертывающей системы крови при использовании комплексной терапии у кардиохирургических пациентов с ИБС, X
Исследуемые показатели

Группы пациентов		АЧТВ (с)	ПВ (с)	Фибриноген (г/л)	ФА (с)	Антитромбин III (%)	РФМК (м кг/мл)
Группа сравнения {№-31)	Исходные данные	36,4±4,21	12,0±2,06	4,1 ±0,63	432,4±77,48	98,6±6,95	55,1 ±8,27
	1 -е сут после операции	49,3±3,43*	13,2±2,24	4,2±0,67	1750,3±242,45*	84,2±7,64	114,3±10,90*
Группа пациентов с комплексной терапией (п=17)	Исходные данные (до терапии)	35,4±4,80	11,5±2,27	4,0±0,60	448,6^83,21	95,2±7,02	59,3±9,25
	После терапии	37.3±5.63	12,0±1.49	3.8±0.76	361 ±2 48.26	108.8±9.71	39,9±9.12
	1 -е сут после операции	35,6±2,51#	12,2±1,40	3,6±0,71*#	982,6±115,72*#	94,2±8,36	57,4±8,71*

Примечание: * - рlt;0,05 по сравнению с исходными данными в аналогичной группе; * - рlt;0,05 по сравнению с аналогичным этапом в группе сравнения.
ределяемое основным заболеванием, а также трансфузию препаратов донорской крови [127, 149].
Наши исследования подтвердили сложное воздействие кардиохирургической операции в условиях ИК на организм пациентов, обусловленное изменением состояния различных систем. Так, система гемостаза в послеоперационном периоде характеризовалась разбалансированностью отдельных ее звеньев: наблюдались гипокоагуляция, угнетение фибринолитической активности, тенденция к снижению антикоагулянтной активности, повышение образования комплексов фибрин-мономеров. Наблюдаемые сдвиги в системе гемостаза чреваты тромбогеморрагическими осложнениями и требуют их своевременной коррекции, возможно, включая в терапию трансфузию препаратов донорской крови.
В группе пациентов с комплексной терапией наблюдалось снижение содержания фибрин-мономерных комплексов на 33%, усиление фибринолитической активности на 19% и прогрессивной активности антитромбина III на 14% по сравнению с исходными данными у пациентов до проведения комплексной терапии.
Система гемостаза, как и любая из систем организма, активно участвует в реализации адаптивных функций. Из литературных источников известно, что система свертывания крови на любое стрессорное воздействие отвечает усилением прокоагулян- тной активности. Однако исследователи эффектов периодической адаптации к гипоксии указывают, что при последовательном предъявлении стрессирующего раздражителя ответ на последующий может быть модифицирован под влиянием предыдущего [45]. Видимо, условия, возникающие к моменту повторного действия раздражителя, в нашем случае гипоксического и метаболического, позволяют снизить его стрессогенный эффект, то есть способствуют формированию и воспроизведению структурного следа. Благодаря этому, возможно, мы отметили некоторое нормализующее влияние комплексной терапии на показатели гемостаза.
Динамика показателей свертывающей системы в группе пациентов с комплексной терапией в послеоперационном периоде отличалась от таковой в группе пациентов, получавших традиционную терапию. Прежде всего, это нормализация АЧТВ, отвеча
ющего за внутренний механизм свертывания, а также концентрации фибриногена, активности антитромбина III, уровня РФМК. Эти результаты свидетельствовали о восстановлении функционирования механизма, позволяющего нормализовать про- и антикоагуляционную активность эндотелия. Выявленное снижение спонтанной и АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов, а также повышение антиагрегационной активности эндотелия у пациентов с ИБС под воздействием адаптационной гипоксите- рапии и нутритивной терапии не могло не сказаться на последующих процессах свертывания крови. Механизм восстановления сбалансированности разных звеньев гемостаза явился составной частью защитного действия гипокситерапии и нутритивной терапии на организм кардиохирургических пациентов с ИБС. Известно, что ключевым моментом гемостаза является образование тромбина, участвующего во множестве реакций, начиная с полимеризации фибрина и активации тромбоцитов до выделения эндотелием фактора релаксации (N0). Избыток его удаляется антитромбином III, однако большая часть вылавливается специальным эндотелиальным рецептором - тромбомодулином. Выше было описано, что во время ИК, вызывающего воспалительный ответ всего организма, активируются эндотелий и лейкоциты с выделением медиаторов воспаления (тканевого фактора, интегринов) на поверхности моноцитов и лейкоцитов и тканевого фактора - на поверхности эндотелиальных клеток сосудов с последующим связыванием и активацией факторов внешнего пути свертывания. Эти факторы способствуют выработке во всем внутрисосудистом пространстве тромбина. Тромбин в свою очередь, являясь не только активатором фибриногена, но и обладая свойствами медиатора воспаления, еще больше активирует со- судистыи эндотелии и лейкоциты. Таким образом происходило диффузное образование тромбина на фоне спровоцированной внутрисосудистой активации прокоагулянтов и их связывания с факторами внешнего пути свертывания в ответ на воспаление, обусловленное ИК [77,102]. Результаты нашего исследования позволили предположить о снижении воспалительного ответа организма пациентов после проведения комплексной терапии и, следовательно, о снижении прокоагулянтной активности (рис. 6.4).

Рис. 6.4. Воспалительно-коагуляционный ответ на ИК в резуль-
тате применения адаптационной и нутритивнои терапии (по
данным Н.Н. Самсоновой и Д.Ш. Самуиловой (2002), W. Gil
(2001) и результатам собственных исследований)
Известно, что медиаторы воспаления снижают экспрессию тромбомодулина на эндотелии, подавляя его транскрипцию и трансляцию или вызывая его эндоцитоз [34]. Таким образом, в этой ситуации тромбин не имеет возможности связаться со своим рецептором и активировать протеин С, который в свою очередь, расщепляя связанные с мембранами клеток активированные формы V и VIII факторов свертывания, должен остановить дальнейшую продукцию тромбина. В условиях проведения адаптационной гипокситерапии и нутритивной терапии, вероятно,
снижалась выработка медиаторов воспаления и создавались условия для облегчения эндотелиальным рецептором протеина С активации протеина С тромбин-тромбомодулиновым комплексом. Поскольку активированные тромбоциты секретируют ингибитор протеина С, обнаруженное нами снижение агрегационной активности тромбоцитов может способствовать снижению его секреции и, следовательно, снижению прокоагулянтной активности тромбина. Кроме того, активная форма протеина С связывается и ингибитором активатора плазминогена. Возможно, это позволяет тканевому активатору плазминогена больше активировать процесс фибринолиза, выявленный в нашем исследовании.
Таким образом, представленный механизм взаимообусловленности изменений системы гемостаза и воспалительной реакции организма пациентов под воздействием комплексной терапии, возможно, способствовал формированию сбалансированной регуляции приспособления организма к действию факторов операционной агрессии в раннем послеоперационном периоде.