Общепризнанна роль гипоксии не только как типовой патогенетической основы или важного компонента множества различных заболеваний, но и как физиологического стимула, вызывающего активацию механизмов адаптации организма к изменяющимся условиям внешней среды (Ф.З. Меерсон, 1986; А.А. Башкиров, 1997; И.Г. Власова, 1997; И.А. Агаджанян, А.Я. Чижов, 1998; Н.И. Волков с соавт., 1998; А.З. Колчинская, 2002). Периодически повторяющаяся гипоксия является существенным адаптаген- ным фактором. Это позволяет считать интервальный режим гипокситерапии наиболее физиологичным. Имеются сообщения о высокой терапевтической эффективности метода интервальной нормобарической гипокситерапии при лечении онкологических заболеваний (Р.Б. Стрелков, 1997), бронхиальной астмы (О.Н. Рагозин с соавт., 2001), заболеваний сердечно-сосудистой системы (Ф.Д. Сазонтова с соавт., 1994), атопического дерматита у детей (В.Н. Кулагин с соавт., 2001). Ряд исследователей предлагают использовать механизмы положительного адаптационного эффекта интервальной гипоксической тренировки перед оперативным вмешательством для повышения компенсаторных возможностей организма пациентов [60, 93].
Метод адаптационной гипокситерапии основывается на развитии в организме комплекса адаптивных реакций на гипоксический стресс [6, 15, 32, 107], включаются механизмы адаптации и регуляции системы дыхания и кровообращения [39-41,140, 153]. Усиливается эффективность всех звеньев транспорта кислорода - активируется дыхание и системный кровоток, улучшается микроциркуляция, повышается активность дыхательных ферментов и антиоксидантных систем, увеличивается жизненная емкость легких, угнетаются процессы перекисного окисления липидов. Это приводит к повышению работоспособности и устойчивости организма к неблагоприятным факторам внешней среды. Развитие основных эффектов гипоксических тренировок происходит на границе индивидуального переносимого уровня гипоксии под влиянием интермиттирующего гипоксического влияния [6, 15, 32].
Вследствие такой адаптации в органах и тканях организма формируется комплекс биохимических и морфологических изменении, защищающий организм не только от этого фактора (прямой защитный эффект), но и множества других (перекрестные защитные эффекты). Ф.З. Меерсон (1986,1988) считает ключевым звеном этого механизма существующую в клетках взаимосвязь между функцией и генетическим аппаратом [40, 41]. Через эту взаимосвязь функциональная нагрузка приводит к увеличению синтеза нуклеиновых кислот и белков и, как следствие, к формированию так называемого структурного следа в системах, ответственных за адаптацию к данному фактору. Более всего при этом увеличивается масса мембранных структур, ответственных за восприятие клеткой управляющих сигналов, ионный транспорт, энергообеспечение-т.е. тех структур, которые лимитируют функцию клетки в целом. Тем самым увеличивается мощность функциональной системы, ответственной за адаптацию. После прекращения действия фактора структурный след через тот или иной срок исчезает и происходит деадаптация.
В нашем исследовании мы использовали индивидуальный
W „ „                                                                                                                                             ^              _ W
.. .. этой целью перед операцией у пациентов с клиниколабораторными признаками анемии и белковой недостаточности для повышения концентрации гемоглобина и резистентности пациентов к гипоксии использовали адаптационную гипоксите- рапию в комплексе с нутритивной терапией. Необходимость включения нутритивной терапии в подготовку ослабленных пациентов к кардиохирургическим операциям было основано на понимании значимости и эффективности последней. Эволюция взглядов на метаболизм стрессовых реакций позволила сформировать новые представления о комплексных изменениях в обмене энергии, липидов, протеинов, углеводов, возникающих при синдроме системного воспалительного ответа. Основной целью нутритивной поддержки является как раз коррекция комплекса расстройств белково-энергетического обмена при системной воспалительной реакции. Тем не менее, на сегодняшний день нерешенной остается проблема проведения как предопераци- оннои, так и послеоперационной нутритивнои поддержки у больных кардиохирургических отделений [36, 37].
Проведение адаптационной гипокситерапии у 16 пациентов с клинико-лабораторными признаками анемии и белковой недостаточности осуществляли на основании рекомендаций М3 СССР №10-11/119 [77], а также разработанных в отделе ССХ НИИ кардиологии оригинальных методик [59]. Методика адаптационной гипокситерапии представляла собой сеансы вдыхания пациентами гипоксической газовой смеси циклами, в которых пятиминутное вдыхание смеси чередовалось с пятиминутным дыханием атмосферным воздухом. Сеанс состоял из 5-10 циклов ежедневно, длительность терапии от одной до трех недель. Нутритивная терапия в дополнение к основному питанию включала назначение гиперкалорической питательной смеси "Нутридринк" фирмы Nutricia три раза в день по 200 мл по стандартному протоколу.
Для выявления особенностей воздействия комплексной терапии на организм кардиохирургических пациентов была выделена группа сравнения, включавшая пациентов с явными клинико-лабораторными признаками анемии и белковой недостаточности, у которых в периоперационном периоде применяли переливание препаратов донорской крови. У пациентов этой группы исходные показатели гемоглобина и гематокрита составили 117,4±4,43 г/л и 35,4±3,27% соответственно, количество рети- кулоцитов оказалось равным 2,2±0,71%о (табл. 4.5).
На следующие сутки после кардиохирургической операции было выявлено статистически значимое снижение значений гемоглобина и гематокрита в 1,8 раза, что характерно для обширного кардиохирургического вмешательства. Компенсаторная реакция костного мозга после значительной кровопотери выражалась в увеличении количества ретикулоцитов в 1,2 раза в 1-е сут после операции. Показатели белкового обмена в группе сравнения характеризовались существенным снижением значений белка и альбумина в 1-е сут после операции, что также объяснимо воздействием различных факторов операционного вмешательства, в том числе и кровопотерей.
Группа с комплексной терапией аналогично группе сравнения включала пациентов с клинико-лабораторными признаками анемии и белковой недостаточности. Проведенные исследования показали, что через 3 недели от начала комплексной терапии у пациентов с ИБС отмечалась тенденция повышения гемоглобина и гематокрита. Обращало на себя внимание значительное увеличение количества ретикулоцитов - с 1,9±0,68%о перед терапией до 8,8±0,90%о (рlt;0,01) после проведения терапии и 7,2±0,81%о (рlt;0,01) после проведения операции. На следующие сутки после операции значения гемоглобина и гематокрита не отличались от исходных значений (перед проведением терапии). В то же время эти показатели оказались на 10,5% (рlt;0,05) выше аналогичных показателей у пациентов в группе сравнения.
Подобная тенденция наблюдалась и с белковыми показателями у пациентов с проведенной комплексной терапией: незначительное увеличение после проведения терапии и достоверное повышение этих показателей на следующие сутки после операции по сравнению с аналогичным этапом исследования в группе сравнения (табл. 4.5).
Указанным изменениям показателей картины красной крови и белковым показателям предшествовал процесс формирования адаптации к гипоксическому воздействию, осуществляемый на уровне как отдельных органов и физиологических систем (системы внешнего дыхания, кровообращения, дыхательной функции крови), так и на тканевом уровне - в тканях и клетках. В результате действия последствий тканевой гипоксии (снижения pH, накопления водородных ионов, лактата, повреждения клеточных мембран и ионных насосов, митохондрий и др.) нарушается функция мышечных элементов микрососудов, они расширяются, что улучшает кровоснабжение тканей и способствует поддержанию снабжения клеток и их митохондрий кислородом. Кроме того, по

данным исследовании последних лет, при тканевой гипоксии выделяется особый индуцируемый гипоксией фактор (HIF-1), который ускоряет транскрипцию генов синтеза белков и, следовательно, обеспечивает синтез дыхательных ферментов, что повышает утилизацию кислорода в клетках. Он активируется в физиологически важных местах регуляции кислородных путей, обеспечивая быстрые и адекватные ответы на гипоксический стресс, включает гены, регулирующие процесс ангиогенеза, вазомотор- ныи контроль, энергетический метаболизм, эритропоэз и апоптоз [73, 126].
Продукция эритроцитов регулируется посредством колебании насыщения тканей кислородом, т.е. контуром обратной связи, приводимой в действие степенью оксигенации тканей. Логично предположить, что колебания кислородного режима в условиях целостного организма влияет на эритропоэз опосредованно через органы, участвующие в образовании эритропоэтина. Видимо, стимуляция эритропоэза явилась результатом гипокси- терапии, что согласуется сданными литературы [15, 20].
Полученные нами изменения показателей белкового статуса явились, вероятно, следствием воздействия комплекса факторов адаптационной гипокситерапии и компонентов нутритивной поддержки, который способствовал нормализации нейровегетативного звена обменных процессов. Результатом восстановления нарушенного нутритивного статуса явилась возможность активации компенсаторно-приспособительных механизмов и их участие в реакции организма на внешние воздействия. Следует отметить, что в раннем послеоперационном периоде показатели белкового обмена находились на уровне, не требующем дополнительного применения препаратов донорской крови (табл. 4.5).
Пример, Больной Б., 63 г. И.б. №1538. Рост 161 см, вес 69 кг.
Основной диагноз: ишемическая болезнь сердца, III ФК.
Лабораторные показатели: гемоглобин -110 г/л, гематокрит - 34%, ретикулоциты - 1 %о, белок - 60 г/л. За две недели до операции пациент в дополнение к основному питанию принимал Нут- ридринк по стандартному протоколу. Пациенту также проводился курс адаптационной гипокситерапии. После проведенной предоперационной подготовки получены лабораторные показатели: гемоглобин - 128 г/л, гематокрит - 39%, ретикулоциты - 9%о, белок - 66 г/л. Заготовка аутокрови в количестве 13% от О ЦК проводилась за 1 день до операции. После заготовки аутокрови лабораторные показатели не изменились.
Была выполнена операция - аорто-коронарное шунтирование в условиях ИК. Показатели красной крови (гемоглобин/гематок- рит): начало операции - 125/38, в период проведения И К - 72/21, в конце операции после проведения ультрафильтрации - 102/30. Во время операции перелито 100 мл альбумина. Ультрафильтрат - 650 мл, кровопотеря - 930 мл. Длительность ИК-4ч. Заготовленная аутокровь переливалась после операции. Продолжительность ИВЛ - 15 ч. По дренажу в 1-е сут после операции накопилось 260 мл отделяемого. Консервированная кровь и ее препараты в послеоперационном периоде не переливались. Лабораторные показатели в 1-е сут после операции: гемоглобин - 104 г/л, гематокрит - 30%, ретикулоциты - 6%о, белок - 56 г/л. Через неделю пациент переведен в общую палату.
При анализе количественных показателей красной крови и белкового статуса у кардиохирургических пациентов с признаками анемии и белковой недостаточности в результате использования комплекса гипокситерапии и нутритивной терапии установлено, что после проведения комплексной терапии средние концентрации достигли значений, позволяющих провести оперативное вмешательство без использования препаратов донорской крови. На следующие сутки после операции у пациентов, прошедших курс комплексной терапии, уровень гемоглобина оказался значительно выше, чем у пациентов группы сравнения.
Таким образом, обобщая вышесказанное, хотелось бы отметить, что влияние гипоксической пробы на организм кардиохирургических пациентов создавало условия для развития рефлекторных механизмов компенсации гипоксии. В то время как адаптационная гипокситерапия в комплексе с нутритивной терапией способствовали формированию в организме комплекса биохимических и морфологических изменений, являющихся следствием активации генных, молекулярных, клеточных, тканевых, органных и системных механизмов. Однако преобладание каких-либо одних механизмов не исключает наличия других, в конечном итоге приводя к адаптации целого организма.