Прогнозировать толерантность организма кардиохирургических пациентов к интраоперационной гемодилюции, кровопотере и постгеморрагической анемии лучше всего позволяют показатели кислородного баланса, поскольку основной функцией гемоглобина в организме является кислородтранспортная, которая прямо зависит от концентрации гемоглобина в крови. По нашим данным, определенная с помощью общей гипоксической пробы толерантность к гипоксии соответствовала также толерантности организма пациентов к интраоперационной гемодилюции, кровопотере и постгеморрагической анемии [94, 95].
Очевидно, нам удалось определить индивидуальные пределы возможностей компенсаторных механизмов, направленных на сохранение стабильности кислородных показателей, благодаря включению которых во время проведения пробы оказалось возможным поддерживать нормальное снабжение тканей кислородом вопреки ограничению его содержания во вдыхаемом воздухе.
Выявленная нами различная чувствительность к гипоксии у пациентов с ИБС определила тактику проведения гемотрансфу- зионной терапии. На основе многочисленных исследований были разработаны режимы проведения гемотрансфузионной терапии для каждой категории толерантности к гипоксии (рис. 4.5).
В таблице 4.3 представлена динамика некоторых клинико-лабораторных показателей обследования пациентов с высокой толерантностью к гипоксии. Продемонстрирована стабильность гемодинамики и сбалансированность кислородного статуса у этой категории пациентов при заготовке аутокрови перед операцией в количестве 10% ОЦК и заготовке аутокрови перед началом перфузии. Через 30 мин от начала ИК, 6 ч и одни сутки после операции концентрация лактата была относительно исходных данных, однако пределов физиологической нормы не превышала. Снижение венозной сатурации в раннем послеоперационном периоде явилось типичной реакцией организма на операционный стресс и связано, по всей видимости, с мобилизацией функциональных резервов организма пациента. Следует отметить, что у 16 пациентов этой группы в результате гемодилюции после предперфузионного забора аутокрови значения гематокрита снижались до 20%, а значения гемоглобина во время операции и в послеоперационном периоде - до 80 г/л. При этом дефицит/ избыток основании, насыщение венозной крови кислородом, индекс экстракции кислорода, а также уровень лактата находились в пределах общепринятой физиологической нормы. Аллокровь таким пациентам не переливалась (табл. 4.4).


Таблица 4.4
Влияние предперфузионной гемодилюции крови (до 20% от ОЦК) на показатели кислородного баланса у пациентов с высокой толерантностью к гипоксии, X ±Sy |п= 16)

Этапы исследования	Sv02 (%)	Индекс экстракции кислорода (%)	Лактат (ммоль/л)
До эксфузии ауто кров и	77,9±б,8	35,3±5,3	0,5±0,10
30 мин ИК	78,б±7,1	33,4±5,5	0,7±0,09
После возврата аутокрови	78,0±6,5	33,5±4,1	1,2±0,1
1-е сут после операции	66,2±8,2	43,4±4,9	0,6±0,08

Вместе с тем снижение гематокрита после предперфузионной гемодилюции ниже 20%, наблюдаемое нами у 8 пациентов, негативно отразилось на показателях кислородтранспортной функции крови. Снижение насыщения венозной крови кислородом и тенденция повышения концентрации лактата явились при- чинои возвращения забранной крови пациентам во время проведения ИК. У 4 из них через 6 ч после операции отмечались снижение гемоглобина ниже 80 г/л и повышение концентрации лактата. Сбалансированность показателей была достигнута после переливания двух доз эритроцитарной массы.
Исследование клинических и биохимических показателей в группе пациентов со средней толерантностью к гипоксии показало сбалансированность таковых при заготовке аутокрови перед операцией в количестве 7% ОЦК и гемодилюции во время ИК до 25%. Снижение гемоглобина в периоперационном периоде у этих пациентов до 80 г/л приводило к изменениям показателей кислородного баланса: наметилась тенденция снижения Sv02’ индекс экстракции кислорода повышался в среднем на 12%, дефицит оснований достиг значения -3,5±0,9 ммоль/л. Нормализация показателей кислородного баланса отмечалась при значениях гемоглобина более 90 г/л, что следует признать у этих пациентов нижней допустимой границей.
Влияние предперфузионной гемодилюции
крови (до 20% от ОЦК) на показатели
кислородного баланса у пациентов с высокой
толерантностью к гипоксии, X±Sx
Результаты исследования кислородных показателей у пациентов с низкой толерантностью к гипоксии выявили возможность заготовки аутокрови перед операцией в объеме не более 5% ОЦК. У таких пациентов явно снижалась эффективность предопераци- оннои заготовки крови, поскольку объем заготавливаемой крови был настолько мал, что легко перекрывался в ходе предперфу- зионного забора во время ИК, когда уже не требовалось напряжения кардиореспираторной системы. Изучение параметров кислородного баланса показал, что концентрация гемоглобина в периоперационном периоде не должна быть ниже 100 г/л, и допустимая гемодилюция во время ИК не должна быть ниже 30%.
Непереносимость гипоксической пробы расценивалась как снижение компенсаторных резервов организма и, следовательно, как невозможность применения у этих пациентов предоперационной заготовки аутокрови. Для пациентов этой группы было рекомендовано во время оперативного вмешательства максимально избегать неблагоприятных гипоксических воздействий на организм и при достижении критических значений показателей красной крови использовать препараты донорской крови.
Проведенное исследование показало, что определенные нами объективные показания к рациональной гемотрансфузионной терапии, основанные на оценке параметров адаптационного резерва организма к гипоксии и кровопотере, позволили существенно уменьшить риск возникновения неблагоприятных реакций, связанных как с заготовкой аутокрови, так и с переливанием препаратов аллокрови в периоперационном периоде. Благодаря предложенному подходу в отделе ССХ НИИ кардиологии на 42% снизилось потребление эритроцитарной массы и на 30% плазмы. Установление оптимальных объемов заготавливаемой аутокрови и следование патогенетически обоснованной рестрик- тивнои тактике гемотрансфузионной терапии во время операции и в послеоперационном периоде явились важными факторами снижения послеоперационных осложнений.
Исп ользов ание run оке и ч еского
прекондиционирования в составе
программы кровесбережения
Одним из возможных путей решения проблемы комплексной защиты миокарда и других жизненно важных органов во время кардиохирургического вмешательства с использованием искусственного кровообращения является исследование защитных механизмов прекондиционирования и внедрение в клиническую практику ишемического и гипоксического прекондиционирования. В отделе кардиохирургии НИИ кардиологии СО РАМН в 2009 г. разработана и внедрена собственная методика гипоксического прекондиционирования [2, 22].
Представленный нами метод защиты миокарда и других жизненно важных органов у кардиохирургических пациентов, оперированных в условиях ИК, включает выполнение после начала параллельного ИК и прекращения искусственной вентиляции легких перед наложением зажима на аорту двух циклов - трехминутной гипоксемии посредством подачи в оксигенатор газовой смеси со сниженным до 21-22% содержанием кислорода с последующим двухминутным периодом реоксигенации. Данная газовая смесь обеспечивала снижение ра02 пациента до 30-35 мм рт. ст, Sa02 до 55-65%. По данным церебральной ок- симетрии (церебральный оксиметр INVOS Somanetics, США) регионарное насыщение гемоглобина кислородом в микроциркуляторном русле головного мозга (rS02) снижалось до 52-59%. Не допускали снижения следующих показателей ниже критического уровня: насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом - 50%, а соответствующее напряжение кислорода в артериальной крови - 27 мм рт. ст.
У 12 кардиохирургических пациентов с ИБС с высокой толерантностью к гипоксии была выполнена предперфузионная заготовка аутокрови в объеме 15% ОЦК, а затем - гипоксическое прекондиционирование по разработанной нами методике. У 8 пациентов были выполнены кардиохирургические операции при значениях гематокрита на ИК 17-18% без применения препаратов аллокрови. При этом дефицит/избыток оснований, насыщение венозной крови кислородом, индекс экстракции кислорода, а также уровень лактата находились в пределах общепринятой физиологической нормы. Однако у четырех пациентов во время проведения ИК вышеперечисленные кислородные показатели изменились в негативную сторону, поэтому заготовленная аутокровь была возвращена эти пациентам.
Предварительные результаты оптимистичны и позволяют надеяться на возможность проводить искусственное кровообращение на еще более низких цифрах гематокрита при использовании методики гипоксического прекондиционирования.