Экономическая оценка деятельности КДЛ, связанной с вкладом в лечение больных ЛПУ (2-й уровень экономических оценок), особенно спорна из-за сложности и иерархического характера диагностики и последующего процесса лечения. Однако в настоящее время эта проблема стала весьма актуальной для КДЛ в нашей стране. В первую очередь, это обусловлено тем, что в качестве одного из основных направлений реформирования деятельности ЛПУ рассматривается перевод их на финансирование по "конечному результату". Как при этом будет оцениваться "конечный результат" деятельности КДЛ, в периодической и профессиональной печати не обсуждается. Вместе с тем проблема экономической оценки вклада КДЛ в лечение больных ЛПУ, наряду с переводом деятельности КДЛ в рамках бюджета, является важной и требует понимания. Рассмотрим это на примере определения сердечного тропонина I.
В клинической практике исследование сердечного тропонина I применяют для стратификации риска у пациентов с болью в груди, чтобы улучшить раннее выявление прогрессирования заболевания. С точки зрения лаборатории, введение дополнительного исследования (определение тропонина I) может значительно увеличить расходы лаборатории без обеспечения какого-либо дохода для нее. В отношении исследования тропонина I это приведет к увеличению расходов в среднем на 50 долларов США на пациента [Anderson F.P. etal. 1998]. Заведующему КДЛ это может и не показаться хорошей инвестицией, если лаборатория осуществляет свою деятельность исключительно на основе управления в рамках фиксированного бюджета. Однако если рассматривать вопрос в масштабах больницы, то заведующий КДЛ вполне способен принять решение о внедрении исследования тропонина I, поскольку в целом для больницы это приведет к уменьшению сроков пребывания больного в стационаре и сокращению общих затрат больницы на лечение пациента. Более того, с социальной точки зрения, внедрение исследования тропонина в практику лаборатории повышает эффективность лечения пациентов с низким уровнем риска, что сокращает количество койко-дней и снижает трудопотери. Все это наглядно подтверждают данные С.Р. Price и R.H. Christenson (2003), которые проанализировали результаты многих рандомизированных исследований, в которых изучалось влияние определения тропонина на продолжительность пребывания пациентов в клинике и затраты на их лечение (табл. 3.3).
Приведенные данные показывают, что лабораторные исследования и лечение пациента неразрывно связаны. Однако достижение результата, т.е. целей лечения, имеет тенденцию быть приписанным только медицинскому вмешательству, несмотря на тот факт, что надлежащее лечение может быть проведено только на основании правильного диагноза, установленного с помощью лабораторных анализов.
Заведующим КДЛ необходимо научиться соединять многочисленные клинические и стоимостные аспекты лабораторных тестов, чтобы освоить экономическую оценку эффективности лабораторных технологий.
Таблица 3.3. Экономическая эффективность определения тропонина для диагностики инфаркта миокарда

Диагноз	Показатели	Контрольная группа	Группа, в которой определяли тропонин	Р
Острый коронарный синдром исключен (п=654)	Продолжительность госпитализации, сут Затраты на лечение, $	1,6-3,4 6187-11,256	1,2-2,9 4487-73,96	0,03 0,17
Острый коронарный синдром (п=202)	Продолжитель ность госпитализации, сут Затраты на лечение, $	4,6-3,8 19202-15,933	3,7-3,2 15004-15,2	0,01 0,02

В рамках клинических аспектов проведение оценки влияния результатов анализов на качество оказания медицинской помощи позволяет реально оценить вклад лаборатории в лечение пациента. Наиболее простыми критериями такой оценки являются следующие показатели влияния лабораторных анализов:

• уменьшение числа осложнений при лечении пациента;
• сокращение срока пребывания пациента в отделении интенсивной терапии или реанимации;
• сокращение длительности пребывания пациента в стационаре;
• сокращение койко-дня для группы пациентов, которым проводились те или иные лабораторные тесты;
• снижение расхода средств для лечения пациента;
• снижение количества дополнительных исследований;
• снижение числа повторных поступлений в больницу;
• снижение числа неотложных госпитализаций;
• сокращение смертности;
• увеличение продолжительности жизни.

К более сложным экономическим критериям оценки вклада лаборатории в лечение пациента относятся:

• стоимость диагностики и лечения на один случай заболевания;
• стоимость одного дня пребывания в больнице и необходимая длительность стационарного лечения;
• стоимость лечения пациента в зависимости от ритма и клинической своевременности лабораторного обследования;
• стоимость рабочего времени лечащего врача и врачей-консультантов, затраченного на обследование пациента в зависимости от сроков лабораторного обследования.

Например, в табл.3.4 приведены данные об экономической эффективности мониторинга концентрации аминогликозидов в крови пациентов с гнойными инфекциями, которые показывают, насколько важно использовать данные подходы [Binder I., Schiel X., Binder С. et al., 1998].
Таблица 3.4. Экономическая эффективность мониторинга концентрации аминогли- козидов в крови пациентов с гнойными инфекциями

Процедура	Пик концентрации аминогликозидов в крови		Разность
	lt;4,8 мг/л	gt;4,8 мг/л
Лечение: антибиотикотерапия	1965$	1215$	750$
все лечение	2576$	1429$	1147$
Диагностика	2871$	1790$	1081$
Консультации	3271$	1701$	1570$
Всего:	8718$	4920$	3797$

В настоящее время в практике зарубежных клиник используются и более сложные методологические подходы в рамках клинических аспектов к экономической оценке эффективности лабораторных технологий.
Методология экономических оценок эффективности лабораторных технологий 2-го уровня должна, во-первых, включать, сравнение двух или более альтернатив и, во-вторых, учитывать и затраты, и результаты. Это ведет к оптимальному использованию информации для экономических оценок относительно лабораторных технологий. Полная экономическая оценка требует идентификации, измерения и оценки как клинических выгод от лабораторных тестов, так и необходимых затрат.
Не менее важное значение для оценки вклада лаборатории в лечение пациента имеет определение критериев такой оценки. Для экономики здравоохранения последствия использования результатов лабораторных тестов для выбора средств и методов ведения и лечения пациентов наиболее полезны, если они переведены в долгосрочные результаты типа "дополнительные годы жизни" или "качественно сохраненные годы жизни”. Затраты должны включать все расходы, связанные с последующими лабораторными анализами, с лечением и уходом за пациентом и с осложнениями. Демонстрация ценности лабораторных тестов путем соединения промежуточных звеньев в заключительные результаты у пациента почти всегда требует аналитического моделирования решения. Этот подход приобретает все большее признание и популярность для предсказания долгосрочных клинических и экономических результатов, где соединены многочисленные клинические и стоимостные характеристики.
В настоящее время с методологических позиций, позволяющих правильно оценить многочисленные клинические и стоимостные характеристики лабораторных тестов, применяют 3 основных подхода к оценке экономической эффективности лабораторных технологий:

1. анализ выгоды стоимости;
2. анализ рентабельности;
3. анализ полезности стоимости.

Все три подхода требуют оценки и стоимости, и выгоды. Они отличаются по тому, как измеряется эффективность и оценивается ли эффективность с точки зрения денежных затрат.
1. Цель анализа выгоды стоимости состоит в том, чтобы определить, превышают
ли выгоды от проведения лабораторных анализов затраты на него. Анализ вы-
годы стоимости дает ответ на вопрос: "Действительно ли данный лабораторный тест полезен?"
2. Анализ рентабельности и анализ полезности стоимости нацелены на поиск ответа на вопрос: "Если есть определенный бюджет, то на какие лабораторные тесты наиболее эффективно его потратить (максимизировать эффективность)?"
В табл. 3.5 представлены подходы и критерии экономической оценки эффективности лабораторных исследований.
Таблица 3.5. Подходы к экономической оценке

Подход	Затраты	Выгода (критерии оценки)
Анализ выгоды стоимости	Деньги (например, рубли или доллары)	Деньги (например, рубли или доллары)
Анализ рентабельности	Деньги (например, рубли или доллары)	Естественные единицы (например, годы жизни, койко- день)
Анализ полезности стоимости	Деньги (например, рубли или доллары)	Комбинированные: количество и качество жизни (например, «качественно сохраненные годы жизни»

Пример анализа выгоды стоимости. А.М. Fendrick и соавт. (1995) при изучении с целью оценки альтернативных стратегий ведения пациентов с подозрением на язвенную болезнь желудка учитывали затраты на лечение и уход за пациентом. При этом оценивались два метода: прямой эндоскопии и неинвазивное серологическое исследование крови на Helicobacter pylori. На основе их оценки оказалось, что серологическое исследование было привлекательно по стоимости лечения язвенной болезни желудка и стоимости ухода за пациентом. Разница между двумя подходами составила 4541 долларов США.Пример анализа рентабельности - работа, изданная группой по исследованию эффективности стоимости лечения сахарного диабета Центром изучения рентабельности заболеваний США, которая исследовала затраты за период жизни и выгоды от скрининга диабета по сравнению с текущей клинической практикой [CDC, 1998]. Скрининговое исследование выполнялось в течение обычного посещения врача и включало определение уровня глюкозы в плазме натощак, сопровождаемое подтверждающим глюкозотолерантным тестом для тех пациентов, у которых уровень глюкозы был повышен. При оценке эффективности учитывали сохраненные годы жизни (табл. 3.6).
Таблица 3.6. Эффективность стоимости скринига для сахарного диабета тип 2

Возрастная группа 25-34 года	Стоимость продолжительности жизни 1 обследованного человека, $	Выгоды, годы жизни
Без скрининга	$97 360	20.99
Со скринингом	$ 102018	21.11
Возрастающее различие	$4658	-0.13
Возрастающая эффективность		4658/0.13 = 35
стоимости		768 $ на год
		ЖИЗНИ

В качестве примера анализа полезности стоимости рассмотрим эффективность различных стратегий скрининга рака толстой кишки.
Рак толстой кишки - одна из основных причин смертности при онкологических заболеваниях. Затраты, связанные с лечением и уходом за пациентами с раком толстой кишки, весьма существенны. Для скрининга рака толстой кишки используют лабораторное исследование - обнаружение скрытой крови в кале. Регулярное скрининговое исследование кала на скрытую кровь приводит к снижению случаев обнаружения рака толстой кишки на последней стадии развития на 50% и смертности на 25-33%. Однако тесты, используемые для выявления скрытой крови в кале, обладают различной чувствительностью.
Наиболее распространенным тестом для выявления скрытой крови в кале в клинической практике является гваяковая проба. Обычно при проведении этого теста каловые массы наносят на фильтровальную бумагу, а затем к ним добавляют гваяковый реагент, уксусную кислоту и перекись водорода ("жидкая" гваяковая проба). В такой постановке метод очень чувствителен для выявления активности перекиси, но плохо стандартизирован и часто дает ложноположительные результаты. В связи с этим были разработаны тесты, в которых гваяковый реагент заранее нанесен на пластмассовую полоску ("слайдовая" гваяковая проба), что позволило стандартизировать проведение исследований и диагностировать даже мелкие кровотечения.
A.L. Frazier и соавт. (2000) изучили различные технологии скрининга рака толстой кишки, а также их комбинации. В дальнейшем результаты этих стратегий мониторинга были обработаны и суммированы в табл. 3.7.
Таблица 3.7. Эффективность стоимости методов скрининга рака толстой кишки

Стратегия тестирования	Стоимость продолжительности жизни 1 обследованного человека, $	Ожидаемая продолжительность жизни, годы
«Жидкая» гваяковая проба +	$2034	17.4066
сигмоскопия каждые 5 лет
«Слайдовая» гваяковая проба +	$2448	17.4110
сигмоскопия каждые 5 лет
Различие между 1 -й и 2-й
стратегией	$410	-0.0044
Возрастающая эффективность	$410/0.0044 = $92 900 на
СТОИМОСТИ	сохраненный год жизни

Для заведующего КДЛ важно понимать, что основным показателем, позволяющим реально оценить дополнительные затраты на внедрение нового метода исследования, по сравнению с его клиническим эффектом, а также старым тестом и его клинической эффективностью служит возрастающий индекс рентабельности (cost-effectiveness ratio - CER).
стоимость теста А - стоимость теста В
CER
клинический результат теста А - результат теста В
Индекс рентабельности позволяет сравнивать два (или больше) лабораторных теста как разницу в затратах между вариантами, разделенную на разницу в результатах между вариантами.
Результаты экономической оценки можно отнести к одной из трех групп, в зависимости от того, является ли новый тест более дорогостоящим, менее дорогостоящим или эквивалентным по стоимости с альтернативным вариантом и является ли он более эффективным, менее эффективным или равнозначным по эффективности. Это можно проиллюстрировать графически на диаграмме с четырьмя секторами (рис. 3.5), известной как проекция рентабельности [Black W.C., 1990].

Рис. 3.5. Проекция рентабельности
Горизонтальная ось представляет различие в эффекте между новым тестом и альтернативой. Вертикальная ось представляет различие в стоимости между новым тестом и альтернативой. Считается, что альтернатива находится на пересечении обеих осей.
Если новый тест находится в секторе В или D, то выбор между тестами ясен. В секторе В новый тест является менее эффективным и более дорогостоящим, чем альтернатива (он подавляется альтернативой). В секторе D новый тест является и более эффективным, и менее дорогостоящим, чем альтернатива (он доминирует над альтернативой), поэтому его следует ввести в практику КДЛ. Если эффективность одинакова, но затраты - меньше, то новый тест также необходимо внедрять в КДЛ. Для секторов А и С нет никакого определенного решения. Необходимо провести анализ других причин, почему было бы выгодно внедрить новую технологию. Если новый тест менее эффективен и менее дорогостоящий, чем альтернативный вариант, то необходимо решить, приемлема ли потеря в результатах. Если новый тест и альтернативный вариант одинаковы по эффективности и затратам, то необходимо рассмотреть другие причины для его внедрения. Новая технология, которая более эффективна, но и более дорогостояща, требует решения относительно того, действительно ли дополнительный эффект оправдывает добавочную стоимость. Большинство новых технологий попадают в эту категорию, потому что они лучше предыдущих технологий, однако их использование более дорогостояще. Выбор зависит от суммы, которую администрация клиники и заведующий КДЛ готовы платить за новую технологию.
В нашей стране постоянно дискутируется вопрос об экономической целесообразности использования вакуум-содержащих систем для взятия крови в практике ЛПУ и КДЛ. Рассмотрим эту проблему с позиции двухуровневой оценки экономической эффективности деятельности лаборатории.
Ошибки, допущенные на преаналитическом этапе (неправильное взятие пробы, неправильные манипуляции с полученной пробой и нарушения условий и сроков ее транспортировки), являются наиболее частыми причинами неправильных результатов лабораторных исследований. По данным литературы, на пре- аналитический этап приходится от 46 до 68% всех лабораторных ошибок [Boon

4. J., 1993; Plebani М., Carraro Р., 1997].

Широко используемые в настоящее время способы взятия проб венозной крови являются основным источником низкого качества проб, результатов лабораторных анализов и лабораторных ошибок, не могут быть стандартизированы и не обеспечивают безопасность пациента и медицинского персонала.
При взятии проб венозной крови с использованием иглы и обычных пробирок высока вероятность попадания крови пациента на руки медицинского персонала. В этом случае руки медицинской сестры могут стать источником передачи и распространения возбудителей гемоконтактных инфекций другому пациенту путем контаминации кровью инъекционной ранки. Медицинский работник сам может заразиться от источника инфекции.
Следует избегать использования медицинского шприца с иглой для взятия крови из-за его недостаточной безопасности для медицинского персонала и невозможности исключения гемолиза крови при переносе пробы под давлением в пробирку.
Поэтому для взятия проб крови наиболее предпочтительно использовать вакуумные системы, основным преимуществом которых является то, что кровь попадает непосредственно в закрытую пробирку, предотвращающую любой контакт медперсонала с кровью пациента.
Использование одноразовых фирменных вакутейнеров для взятия крови и сбора биоматериала является обязательным стандартом для клинико-диагностических лабораторий (КДЛ) многих стран. К сожалению, в нашей стране использование таких приспособлений в повседневной практике по-прежнему не находит широкого применения. Одной из главных причин, на которую ссылаются многие руководители ЛПУ, служит высокая стоимость таких систем.
Нами на собственном опыте и на основании анализа данных других исследователей изучен широкий спектр факторов, определяющих коммерческую обоснованность использования одноразовых устройств для взятия крови. Рассмотрим стандартную ситуацию: пациенту необходимо взять кровь на общеклиническое исследование (гематологические показатели и СОЭ) и биохимический анализ.
При традиционном методе для взятия крови используют одноразовый медицинский шприц с иглой и 3 стеклянных центрифужных пробирки (1 пробирка градуированная - для определения гематологических показателей с ЭДТА, 1 градуированная - для определения СОЭ с цитратом натрия и 1 неградуированная - для биохимических показателей). Из градуированной пробирки для определения гематологических показателей с ЭДТА кровь должна отбираться с использованием пипетки и одноразового наконечника. Для определения СОЭ кровь из первичной пробирки с цитратом натрия в дальнейшем берется в капилляр Панченкова. Кровь в неградуированной пробирке для биохимических показателей должна быть обведена стеклянной палочкой, подвергнута центрифугированию, а сыворотка с помощью пипетки и одноразового наконечника отобрана во вторичную стеклянную пробирку. В дальнейшем пробирки для повторного использования должны подвергаться дезинфекции и стерилизации. Опыт работы КДЛ показывает, что стеклянные пробирки могут быть повторно использованы не более 20 раз, при этом "бой" стеклянной посуды составляет до 20% вдень (в среднем 12-15%) [Липагина А.А., ГительЕ.П, 2004; Кишкун А.А. 2005].
При использовании вакуумных систем для взятия крови в аналогичной ситуации необходимы держатель, игла и 3 типа вакутейнеров (один с ЭДТА - для определения гематологических показателей, второй - для определения СОЭ с цитратом натрия и третий - для биохимических показателей). Никаких других приспособлений при проведении исследований не требуется, так как все современные гематологические и биохимические анализаторы работают с первичной пробиркой, а для определения СОЭ первичная пробирка с цитратом натрия просто помещается в штатив со шкалой на 1 час и по шкале в дальнейшем регистрируется величина СОЭ. Затраты при традиционном методе взятия крови и при использовании вакутейнеров систем приведены в табл. 3.8.
Данные таблицы 3.8 показывают, что если бы при традиционном способе взятия крови на общеклиническое и биохимическое исследования стеклянные пробирки использовались однократно, то затраты были на 29,8% больше, чем при применении вакуумных систем. Однако, когда учитывается использование стеклянной посуды (пробирки, палочки) 20 раз при "бое" 20% (затраты приведены в скобках), то стоимость вакуумных систем получается в 2 раза выше традиционного метода. Вместе с тем, в исследованиях А.А. Липагиной и Е.П. Гителя (2004) показано, что в обычной практике КДЛ при взятии десятков тысяч проб крови на
Таблица 3.8. Затраты на взятие крови для лабораторных исследований

Традиционный метод		Вакуум-содержащая системаВО Vacutai пег®
Расходный материал	Стоимость, руб	Расходный материал	Стоимость,
			руб
Шприц	1,51	Держатель	1,7
Игла	0,57	Игла	5,20
Первичная проб иркастеклян-	6,32 2 шт. =	Vacutainer® с ЭДТА	5,53
ная градуированная -2 шт.	12,64(3,15)
Первичная пробирка стеклян-	5,22(1,70)	Vacutainer® с цитратом	6,92
ная неградуированная - 1 шт.		натрия
Реактивы	0,21 - ЭДТА	Vacutainer® для	5,23
	0,12 - цитрат	определения
	натрия	биохимических
		показателей
Стеклянная палочка - 1 шт.	2,60 (0,65)
Вторичные пробирки	5,22(1,70)
стеклянные
неградуированные - 1 шт.
Наконечники для пипеток -	0,6 2 шт. = 1,2
2 шт.
Капилляр Панченкова -1шт.	5,5(1,38)
Дезинфекционные средства	0,12
Стерилизация	0,1
Всего:	35,01 (12,41)		24,58

анализы различия между традиционным методом и использованием вакуумных систем составляют только 30-50% (в зависимости от вида исследования). Казалось бы, существующая точка зрения о значительно меньшей стоимости традиционных методов взятия крови на лабораторные анализы полностью подтверждается, и, как правило, заведующие КДЛ или руководители ЛПУ на этом все расчеты заканчивают. Тем более, что приведенные расчеты просты, доступны, не требуют больших интеллектуальных усилий и достаточно убедительны.
В действительности - это поверхностный взгляд на проблему экономической оценки использования вакуумных систем в практике ЛПУ. Есть здесь и объективные причины, не связанные со сложностью таких оценок. Главная из них состоит в том, что технологические процессы подготовки пациента к исследованиям - взятие крови на анализы, ее транспортировка в лабораторию, проведение анализов и получение результатов - иерархически не связаны. За взятие крови на исследования отвечают руководители ЛПУ, заведующие отделениями, главные и старшие медицинские сестры. В функции заведующего КДЛ входит организация проведения лабораторных исследований. Соответственно, экономическая оценка использования вакуумных систем руководителями ЛПУ проводится только с учетом затрат, непосредственно относящихся к самой процедуре взятия крови, а все проблемы, возникающие в лаборатории при применении традиционного метода, а затем, как следствие, неправильных результатов анализов, в лечебных отделениях идут как бы по "другой" статье расходов (на лабораторию, лечебные отделения и т.д.). Суммарно эти расходы никем не рассматриваются.
Проведенные исследования по данной проблеме в развитых странах Запада давно показали, что применение вакуумных систем для взятия крови имеет несопоставимую экономическую выгоду по сравнению с традиционными методами. Важнейшими аргументами являются следующие [Гудер В. г. и др., 2003; Липаги- на А.А., Гитель Е.П., 2004; Кишкун А.А. 2005]:

• при заборе в обычные пробирки взятый у пациента объем крови в среднем в 45 раз превышает необходимый для анализов; при взятии крови в вакуумные пробирки - только в 7 раз;
• у 47% пациентов, которым требуется переливание крови, отмечается связанная с проведением лабораторных анализов потеря эритроцитов, объемом более 180 мл (равноценно 1 единице эритромассы);
• основным приоритетом на ближайшие годы в отношении лабораторной диагностики является централизация лабораторных исследований, что предъявляет совершенно другие требования к сохранности и времени доставки проб крови;
• при доставке проб крови, взятых в обычные стеклянные пробирки на биохимические исследования, в течение более чем двух часов у 12-25% пациентов в лабораторных анализах ложно повышена активность ACT, АЛТ, уровень билирубина и/или калия (вследствие гемолиза) и ложно снижена концентрация глюкозы;
• при доставке проб крови, взятых в обычные стеклянные пробирки, на биохимические исследования в течение 1 ч ложно повышенные значения ACT, АЛТ, билирубина или калия выявляются у 4-10% пациентов;
• при доставке проб крови, взятых в вакуумные пробирки, на биохимические исследования в течение 1 ч ложно повышенные значения ACT, АЛТ, билирубина или калия выявляются лишь у 0,5-1% пациентов (в 10 раз ниже);

Для получения достоверных значений всем пациентам с ложно измененными результатами анализов необходимо повторное взятие крови и проведение ис
следований. Доля повторных исследований вследствие "некачественных" проб крови при взятии ее в стеклянные пробирки в КДП составляет до 7,4% [Кишкун А. А. 2005]. Кроме того, ряду пациентов вследствие избыточного взятия биоматериала показано переливание крови. Все это дополнительные финансовые расходы учреждения. Реальные расчеты показывают, что средняя себестоимость одного банального биохимического анализа составляет, даже по расценкам Фонда обязательного медицинского страхования, 6-10 рублей, т.е. разницу между стоимостью традиционного метода взятия крови и вакуумными системами. Если КДЛ выполняет несколько тысяч биохимических тестов в день и 7,4% из них делаются повторно, то дополнительные расходы могут выражаться тысячами рублей в день только по биохимическим анализам.
В своих исследованиях М. Plebani и Р. Саггаго (1997) показали, что в результате лабораторных ошибок, связанных с неправильным взятием крови на анализы, 6% пациентов получили неправильное лечение, 19% назначены ненужные дополнительные исследования, а ущерб клиники на 500 коек вследствие этого составил 125 717$ в год.
Часть финансовых потерь ЛПУ, связанных с ненадлежащим обеспечением безопасности пациентов и медицинского персонала, трудно подсчитать. Например, инфицированность вирусными гепатитами В и С медицинского персонала вследствие контакта с венозной кровью пациента, как причина искусственного заражения, в нашей стране чрезвычайно высока. В своих исследованиях В. г. Акимкин и соавт. (2001) установили, что инфицированность сотрудников гемодиализных и гематологических отделений составляет 22,7%, КДЛ, реанимационных и хирургических отделений - 14,5%. Работы по оценке финансовых потерь ЛПУ, связанных с проведением мероприятий по предупреждению инфицирования медицинских сестер и сотрудников КДЛ вследствие укола иглой, порезов при работе со стеклянными пробирками, в нашей стране отсутствуют. В связи с этим можно сослаться на опыт учреждений здравоохранения США, где ведется строгий учет всех случаев заражения медицинского персонала. В случае укола иглой сотрудника затраты медицинского учреждения на комплекс мер по предупреждению инфицирования составляют 3 000 - 5 000 долларов США. При заражении ВИЧ, гепатитом В и другими инфекциями они могут доходить до 1 000 000 долларов США [Pugliese G., Salahuddin М., 1999].
Приведенные аргументы убедительно показывают экономическое преимущество вакуумных систем перед традиционным методом взятия крови на лабораторные анализы. Однако помимо экономических аргументов необходимо учитывать и еще целый ряд преимуществ таких систем:

• стандартизация условий взятия крови;
• минимум операций по подготовке образца крови к отправке в лабораторию;
• возможность прямого использования в качестве первичной пробирки в целом ряде автоматических анализаторов (экономия на приобретение вторичных пластиковых пробирок);
• герметичная упаковка проб крови и небьющиеся пробирки упрощают и делают безопасным процесс транспортировки и центрифугирования;
• четкая идентификация цветной кодировкой пробирок, используемых для различных типов анализов;
• сокращение затрат на приобретение центрифужных пробирок, их мойку, дезинфекцию и стерилизацию;
• простая методика обучения персонала;
• уменьшение риска профессионального инфицирования;
• исключение повторного использования вакуумных систем;
• экономия времени на взятие крови;
• простота и надежность конструкции вакуумных систем.

Приведенный экономический анализ показывает, что затраты, связанные с не учитываемыми факторами при взятии крови без использования фирменных приспособлений, значительно превышают стоимость таких приспособлений и применение одноразовых вакуумных систем для взятия крови является обоснованным и экономически выгодным для ЛПУ и КДЛ.
Необходимо подчеркнуть, что использование методологии экономической оценки эффективности КДЛ в практической жизни определяет целый ряд задач и путей их решения:

1. чтобы доказать ценность лабораторных технологий в рамках конкурирующего спроса на "деньги здравоохранения", необходимо заставить изменить точку зрения как специалистов-практиков, так и организаторов здравоохранения относительно данного теста; экономическая оценка является эффективным инструментом для этого;
2. полная экономическая оценка требует идентификации, измерения и оценки как клинических выгод от нового теста, так и необходимых затрат; рассмотрение их стоимости и эффектов позволяют расширить базу показателей при оценке эффективности, с целью ее актуализации для администраторов, ответственных за оптимизацию использования ограниченных ресурсов;
3. разработаны общепринятые критерии для анализа экономических оценок (анализ выгоды стоимости, рентабельности и полезности стоимости); необходимо научиться их использовать в своей работе;
4. демонстрация низкой или высокой ценности лабораторной технологии почти всегда требует определенного аналитического моделирования решения, которым необходимо овладеть;
5. экономические методы, позволяющие оценивать риск для пациента (риск неправильного диагноза) вследствие использования устаревших методик и технологий, а также готовности оплаты диагностической точности, применялись в лабораторной диагностике, но не получили широкого распространения; это - область для дальнейших исследований.

Приведенные подходы к оценке участия КДЛ в лечении пациента сложны и требуют проведения дополнительных исследований этой проблемы. В настоящее время они не могут быть применены для практического использования в виде стройной системы при оценке работы ЛПУ и его финансировании по "конечному" результату. Для КДЛ это значит, что если стратегия развития и финансирования ЛПУ в отечественном здравоохранении пойдет по пути финансирования по "конечному" результату, то лаборатории ЛПУ по-прежнему будут финансироваться по "остаточному принципу" (зависеть от главного врача ЛПУ), и никаких изменений в деятельности КДЛ не произойдет.
Нами рассмотрены практические подходы к оценке экономической эффективности деятельности л