Предположение о частой локализации спаечного процесса в области пупка после перенесённых в прошлом операций стало причиной для выбора атипичных точек введения первого троакара.
Для профилактики повреждений органов брюшной полости у пациенток с чревосечениями в анамнезе некоторые хирурги [24—27] предпочитают производить первый прокол передней брюшной стенки в атипичных точках, т.е. в отдалении от пупка.
С этой целью М. Коэн и Скоциа в 1991г. разработали методику двойной лапароскопии, используя область левого подреберья. При этом иглу Вереша вводят в левом верхнем квадранте по передней аксиллярной линии латеральнее прямой мышцы живота на два пальца ниже рёберной дуги. Этот выбор также помогает избежать ранения a. epigastrica superior, проходящей по наружному краю прямой мышцы живота и анастомозирующей на уровне пупка с нижней подчревной артерией.
Через разрез кожи в месте введения иглы Вереша вводят 5-миллиметровый троакар, а затем телескоп такого же диаметра для проведения первичного осмотра брюшной полости и выбора свободного от сращений места в околопупочной области для введения 10-миллиметрового троакара и лапароскопа.
Аналогичную методику используют и другие авторы [28—30], но введение иглы Вереша производят в девятом межреберье по передней подмышечной линии. Такой подход обусловлен тем, что париетальная брюшина в этом месте отделена от кожи только слоем межрёберных мышц и фасцией, а подкожной клетчатки практически нет.
После инсуффляции газа вводят 5-миллиметровый телескоп на 1 см ниже Х ребра медиальнее передней подмышечной линии и осматривают прилежащие ткани.
По мнению авторов, такой выбор имеет преимущества: отсутствие спаечного процесса, брюшина в этой области плотно фиксирована к внутренней поверхности рёбер, что облегчает введение иглы Вереша и троакаров. Противопоказания к проведению такой методики включают опухоли брюшной полости и спле- номегалию. Проведение подобных манипуляций в правом подреберье исключено из-за высокого риска травмы печени.
Методика требует дополнительного прокола и присутствия 5-миллиметрового лапароскопа.