Оперативная лапароскопия, как и любой вид хирургического вмешательства, может сопровождаться непредвиденными осложнениями, представляющими угрозу не только здоровью, но и жизни пациентки.
Частота осложнений в эндоскопической гинекологии колеблется в довольно широких пределах, что связано с неоднозначным подходом к их регистрации в различных странах и отдельных клиниках [1]. Так, в Германии [2—4] осложнения пельвиоскопии регистрируют с 1949 г., с охватом всех клиник и врачей, имеющих частную практику и выполняющих лапароскопические вмешательства.
В США контроль осложнений лапароскопии осуществляют с 1976 г. путём регулярных (один раз в 3 года) опросов членов Американской ассоциации ги- некологов-лапароскопистов о характере осложнений лапароскопической стерилизации. И только с 1988 г. [5] в США стали регистрировать осложнения всех хирургических вмешательств, произведённых лапароскопическим доступом.
Трактовка характера осложнений лапароскопии в разных странах также имеет отличия. В Германии [4] учитывают только серьёзные осложнения. К ним относят состояния, требующие срочной лапаротомии или контрольной лапароскопии (ранения сосудов брюшной полости и передней брюшной стенки, повреждения кишечника, мочевого пузыря, мочеточников и др.).
В США [37] наряду с указанными выше к осложнениям лапароскопии принято относить пребывание пациентки в стационаре после эндоскопической операции более 24 ч, персистенцию трофобласта после сальпинготомии по поводу эктопической беременности, повторную госпитализацию больной, повреждения нервов и гемотрансфузию для возмещения кровопотери, обусловленной оперативным вмешательством.
Большинство авторов считают, что публикуемая частота осложнений в эндохирургии существенно занижена. За последние годы по мере расширения объёма лапароскопических вмешательств в гинекологии возросла частота урологических осложнений.
Во Франции [7] осложнения лапароскопии разделяют на потенциально летальные, большие нелетальные и малые.

1. Потенциально летальные осложнения

а.              Анестезиологические осложнения.
б.              Газовая эмболия.
в.              Ранение магистральных сосудов.
г.              Перитонит, возникший в результате нераспознанных повреждений кишечника или органов мочевого тракта.
д.              Случаи неадекватного лапароскопического лечения рака гениталий, ставшие в последующем основной причиной смерти пациентки.

2. Большие нелетальные осложнения

а.              Эмфизема средостения.
б.              Сердечные аритмии.
в.              Повреждения ЖКТ и мочевой системы.
г.              Травмы любых сосудов, вызывающие значительное кровотечение.
Эти осложнения могут быть диагностированы во время или после операции и обычно служат показанием к чревосечению.

3. Малые интраоперационные осложнения

а.              Перфорация органов брюшной полости иглой Вереша.
б.              Эмфизема сальника, подкожной и ретроперитонеальной клетчатки.
в.              Незначительное кровотечение.
В послеоперационном периоде в эту группу осложнений входят головная боль, боли в области плеча, раневая инфекция и др.
Анализ частоты и структуры осложнений в лапароскопии выявил их непосредственную связь с квалификацией хирурга и характером выполняемых вмешательств [39].
В 70—80-е годы осложнения, как правило, были связаны с процедурой проведения лапароскопии (введением иглы Вереша и троакаров, созданием ПП) или несложными хирургическими вмешательствами. В настоящее время осложнения определяются в большей степени сложностью выполняемых гинекологических операций. Естественно, есть существенные различия в частоте и характере осложнений при выполнении диагностических или малых лапароскопических операций в сравнении с вмешательствами высокой сложности (advanced laparoscopy) [8].
Для более детального анализа осложнений некоторые зарубежные авторы предложили разделять все лапароскопические операции в гинекологии по сложности выполнения на 4 группы [10, 11]:

1. Диагностическая лапароскопия
2. Малые лапароскопические операции

а.              лапароскопическая стерилизация;
б.              биопсия яичников;
в.              пункция и аспирация кист яичников;
г.              коагуляция эндометриоидных очагов I степени;
д.              адгезиолизис при минимально выраженном спаечном процессе.

3. Большие лапароскопические операции

а.              лечение эндометриоза II—III степени;
б.              пластические операции на маточных трубах по поводу бесплодия;
в.              тубэктомия и сальпинготомия при эктопической беременности;
г.              цистэктомия;
д.              аднексэктомия и др.

4. Лапароскопические операции высокой сложности

а.              миомэктомия;
б.              лечение эндометриоза III—IV степени;
в.              гистерэктомия;
г.              лимфаденэктомия;
д.              лечение опущения половых органов и недержания мочи;
е.              радикальная гистерэктомия.
Наиболее частое осложнение — повреждение нижней эпигастральной артерии. Второе место занимают повреждения кишечника и органов мочевыводящей системы в процессе адгезиолизиса. Предрасполагающие факторы — выраженный спаечный процесс и эндометриоз. Как и в других областях хирургии, решающее значение имеют опыт и специальная подготовка врача. По мнению Незат и соавт., для достижения достаточного мастерства в лапароскопической хирургии необходимо от 4 до 7 лет. При этом врач еженедельно должен выполнять минимально 4—5 вмешательств, соблюдая принцип «от простого к сложному» [44, 45].
Летальность при лапароскопии, по сообщениям различных источников, колеблется в пределах 0,08—0,2 на 1000 вмешательств [1]. В эпоху диагностической лапароскопии и малых лечебных процедур послеоперационная летальность была чрезвычайно низкой. В 1981г. Американская ассоциация гинекологов- лапароскопистов при анализе 88 986 процедур сообщила лишь о 2 летальных исходах [70]. Петерсон и соавт., анализируя опыт лапароскопической стерилизации женщин в США с 1977 по 1981 гг., доложили о 29 смертельных исходах (с частотой 3,6 на 100 000 процедур), из них 11 произошли из-за осложнений анестезии, 7 — в результате перитонита из-за нераспознанных повреждений кишечника, 4 — от кровотечений из магистральных сосудов, 3 — от инфаркта миокарда и 4 — от других причин [71]. С развитием эндоскопической хирургии увеличились спектр, сложность и продолжительность оперативных вмешательств. Неизбежно возросла и летальность при лапароскопии [72].
В США [6] в 1993 г. было констатировано 3 смертельных исхода, или 0,067 на 1000 лапароскопий, в 1991 г. этот показатель был равен 0,018 на 1000, а в 1988 г. — 0,054 на 1000.
В Германии [4] были зафиксированы следующие данные: с 1949 по 1977 гг. — 24 смертельных исхода, что составило 0,09 на 1000 лапароскопий, с 1978 по 1982 гг. этот показатель был равен 0,051 на 1000; с 1983 по 1985 гг. — 0,024 на 1000; с 1986 по 1988 гг. — 0,008 на 1000. Летальность при лапароскопии за период с 1949 по 1988 гг. в Германии составила 0,044 на 1000.
Большинство из них можно было предотвратить, применяя интубационный наркоз, соблюдая меры безопасности при использовании монополярной коагуляции, введении иглы Вереша и троакаров.
Осложнения разделяют на две группы:

1. Связанные с характером заболевания и видом выполняемой операции, т.е. присущие аналогичным вмешательствам в открытой хирургии (например, повреждение мочеточника при экстирпации матки или ранение стенки кишки при рассечении спаек).
2. Специфические осложнения, присущие только лапароскопической технологии и не встречающиеся в открытой хирургии (например, троакарные ранения забрюшинных сосудов или венозный стаз вследствие ПП).

В этой главе мы обсудим специфические осложнения лапароскопии, связанные с введением иглы Вереша, троакаров и инсуффляцией газа, а также повреждения отдельных органов.

1. Экстраперитонеальная инсуффляция;

а.              подкожная эмфизема;
б.              пневмооментум;
в.              пневмомедиастинум;
г.              пневмоторакс.

2. Повреждения магистральных забрюшинных сосудов.
3. Повреждения сосудов передней брюшной стенки.
4. Повреждения органов ЖКТ.
5. Повреждения мочевого пузыря.
6. Повреждения мочеточников.
7. Послеоперационные грыжи.
8. Инфекционные осложнения.

Тромботические и ишемические осложнения эндохирургии, а также газовая эмболия подробно описаны в главе 5.
По нашим данным, около половины всех осложнений возникает на начальном этапе операции — при введении иглы Вереша, параумбиликального троакара и первичной инсуффляции газа. Особенно это актуально для пациенток, перенёсших ранее операции на органах брюшной полости. Поэтому в первую очередь мы обсудим особенности лапароскопии у этой категории больных.