Оригинальную модификацию удаления матки представляет лапароскопическая интрафасциальная гистерэктомия [4]. Эта операция, предложенная в 1991 г. К. Земмом, сочетает в себе малую травматичность ампутации матки и радикальность экстирпации.
ТЛГ чаще сопровождается возникновением осложнений и нередко впоследствии приводит к несостоятельности мышц тазового дна [44]. Ампутация матки в свою очередь, как было установлено в 60-е годы, опасна развитием карциномы культи её шейки, регистрируемой в 0,8—1,3% случаев [4]. Суть операции состоит в супрацервикальной ампутации матки и циркулярной резекции эндо- цервикса с сохранением наружных слоёв шейки и связочного аппарата.
Для удаления слизисто-мышечного цилиндра шейки матки автором было разработано специальное приспособление (calibrated uterine resection tool — CURT), состоящее из следующих частей:

1. Перфоратора матки диаметром 5 мм и длиной 50 см.
2. Центрального цилиндра.
3. Механического морцеллятора диаметром 10, 15, 22 мм.

Основные этапы операции

1. Перфорация матки

В цервикальный канал вводят перфоратор, которым под лапароскопическим контролем перфорируют матку в области дна строго в центре. Далее зонд продвигают в брюшную полость на 2—3 см.

2. Пересечение связочного аппарата матки

Круглые связки матки, маточные трубы, собственные связки яичников или воронкотазовые связки пересекают ножницами после их прошивания. К. Земм для этих целей использует прямые иглы, а завязывание узлов производит инт- ракорпорально. Дополнительный гемостаз осуществляют при помощи эндопетель (петля Рёдера).

3. Диссекция мочевого пузыря

Пузырно-маточную складку вскрывают ножницами и тупо отсепаровывают книзу.

4. Наложение первой петли Рёдера

Петлю накладывают и затягивают в области перешейка матки. При больших размерах матки на уровне внутреннего зева проводят лигатуру и завязывают её нераспускающимся узлом Рёдера экстракорпорально. По мнению автора, этот приём имеет ряд достоинств: предотвращает потерю газа из брюшной полости в дальнейшем, осуществляет гемостаз всех перицервикальных сосудов и служит профилактикой газовой эмболии.

5. Иссечение слизисто-мышечного слоя шейки и тела матки

Выполняют при помощи механического морцеллятора (CURT) со стороны влагалища иссечение слизисто-мышечного слоя шейки и тела матки. После извлечения фрезы петлевую лигатуру затягивают как можно сильнее.

6. Накладывание 2—3 эндопетель

Дополнительно наложенные лигатуры обеспечивают адекватный и надёжный гемостаз.

7. Отсечение тела матки производят ножницами или ножом выше уровня наложенных эндопетель.
8. Перитонизация

Сначала к культе шейки матки подшивают круглые связки, а затем выполняют перитонизацию за счёт листков широких связок матки.

9. Санация брюшной полости
10. Удаление тела матки из брюшной полости осуществляют путём морцелля- ции через 15- или 20-миллиметровый троакар.
11. Ушивание культи шейки матки с гемостатической целью

Послеоперационное ведение больных, подвергшихся лапароскопической гистерэктомии. Наркотические анальгетики назначают в течение первых суток. Ввиду высокого риска развития тромбоэмболических осложнений после лапароскопических вмешательств обязательным считают проведение антикоагулянтной терапии. Антибиотикотерапию проводят по показаниям. Постельный режим отменяют через 24 ч после операции. Питание разрешают на вторые сутки. Мочеиспускание и стул восстанавливаются самостоятельно. Продолжительность госпитального периода 3—7 дней. Трудоспособность восстанавливается через 3— 4нед. Рана влагалища заживает через 6—12 нед. Некоторые пациентки чувствуют слабость и определённый дискомфорт на протяжении 6 нед после операции. Половую жизнь разрешают после полного заживления раны влагалища (как правило, через 6 нед после вмешательства).
Осложнения лапароскопической гистерэктомии. При лапароскопической гистерэктомии возможны осложнения, связанные с либо с методикой эндоскопии, либо непосредственно с операцией. Осложнения, характерные для лапароскопической гистерэктомии: ранения мочевого пузыря, мочеточников, кровотечения из маточных сосудов, перикультиты, грыжи в месте прокола брюшной стенки 10- и 12-миллиметровыми троакарами при использовании морцелляторов или сшивающих аппаратов. По мнению многих авторов, ранения мочеточников, мочевого пузыря и кишечника чаще связаны с применением степлеров, реже это происходит при использовании ЭХ [46, 47]. Чеийа и соавт. [49] описали следующие осложнения, возникшие при использовании эндостеплеров: повреждения мочевого пузыря, мочеточников и кишки, послеоперационное кровотечение и осложнение, связанное с неисправностью инструмента.
Б. Мейдж и соавт. [53], проанализировав 318 ТЛГ, выполненных в их департаменте с 1989 по 1993 г., пришли к выводу, что частота ранений мочевого пузыря (1,6%) выше, чем при влагалищной (1,1%) или абдоминальной (0,76%) гистерэктомии. Ранения мочеточников в этих наблюдениях составили 1,2%, что выше, чем при абдоминальной (0,16%) и влагалищной (0,09%) гистерэктомии.
Профилактика повреждений мочеточников. Ятрогенное повреждение мочеточников — одно из наиболее серьёзных осложнений оперативной гинекологии. Частота повреждений этого органа при выполнении различных операций в полости малого таза составляет 0,5—1,0% [54]. Об опасности повреждения мочеточников при лапароскопической гистерэктомии, выполняемой с помощью сшивающих аппаратов, также хорошо известно [55, 56].
Мочеточник без преувеличения можно назвать ахиллесовой пятой лапароскопической гистерэктомии, как и общий желчный проток — лапароскопической холецистэктомии. Так, в Финляндии на 1165 лапароскопических гистерэктомий пришлось 41 серьёзное осложнение (3,5%). Это 14 травм сосудов (1,2%), 17 травм мочевого пузыря (1,5%), 15 травм мочеточника (1,2%) и 5 травм кишечника (0,4%). За 6 лет после всех видов экстирпаций матки травму мочевых путей наблюдали в 142 случаях с общей частотой 1 на 1000 операций. Из них 13,9 травм мочеточника пришлось на 1000 лапароскопических гистерэктомий, 0,4 — на 1000 абдоминальных гистерэктомий и 0,2 — на 1000 влагалищных гистерэктомий, т.е. частота травмы мочеточника при лапароскопической гистерэктомии оказалась в 35 раз выше [23].
В эндоскопической хирургии мануальная пальпация мочеточника невозможна, поэтому его визуализация должна быть обязательным компонентом любой лапароскопической гистерэктомии. Расположение мочеточника уточняют в начале операции, так как в дальнейшем покрывающая его брюшина под воздействием ПП мутнеет, а перистальтика мочеточника, помогающая его обнаружить, ослабевает. При невозможности обнаружить мочеточник визуально необходимо вскрыть брюшину и выделить его в забрюшинном пространстве.
Литература

1. Кулаков В.И., Адамян Л.В. Хирургическая лапароскопия в гинекологии // Акуш. и гинек. — 1995.— № 5. — С. 3-6.
2. Кох. Миомэктомия лапароскопическим доступом при глубоком интрамуральном и подслизистом расположении узлов // Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки: Материалы международного конгресса. — М., 1997.
3. Dubussion J.B., LeluruF., FoulotH. et. al. Laparoscopic myomectomy: where do we stand? // Gynecol. Endoscopy. — 1995. — P. 83-86.
4. Dubuisson J.B., Chapton C. Bouquet de Joliniere J.Les fibromes uterins // Editions Arnette. — Paris. — 1994.
5. Донне Д. Миома матки: тактика и лечение — состояние мастерства // Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки: Материалы Международного конгресса. — М., 1997.
6. Лайнс Т. Эндоскопическая миомэктомия // Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки. Материалы международного конгресса. — М. — 1997.
7. J. Donnez et al. Treatment of uterine fibroids with implants of gonadotropin-releasing hormone agonist: Assesment by hysterography // Fertil. Steril. — 1989. — № 51. — P. 47.
8. Circel et al. Estrogen and progesterone receptor content of enucleated uterine myomata after luteinizing hormone-releasing hormone. Analogue depot therapy // Acta Obstet. Gynecol. Scand. — 1994. — № 73. — P. 328-332.
9. Mencaglia L. et al. GnRG agonist analogs and hysteroscopic resection of myomas // Int. J. Gynecol. Obstet. — 1993. — № 43. — P. 285-288.
10. Liu C.H. et al. Medical treatment of uterine myomas with long-acting gonadotropinreleasing hormone agonist prior to myomectomy // J. Formos Med. Assoc. — 1993. — № 92. — P. 536-539.
11. Wilson E.A., Yang F., Ress E.D. Estradiol and progesterone bonding in uterine leiomyomata and in normal uterine tissues // Obstet. Gynecol. — 1980. — Vol. 55. — № 1. — P. 20-44.
12. Рич Х. Лапароскопическая миомэктомия // Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки: Материалы международного конгресса. — М., 1997.
13. CanisM., Mage G., WattiezA., Pouly J.-L. et al. Does endoscopic surgery have a role in radical surgery of cancer of cervix uteri // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. — 1990. — № 19. — P. 921.
14. Semm K. Hysterectomy via laparotomy or pelviscopy, A new CASH method without culdotomy // Geburtsh. Frauenh. — 1991. — № 51. — P. 996-1001.
15. Munro M., Parker W. A classification system for laparoscopic hysterectomy // Obstet. amp; Gynecol. — 1993. — № 82. — P. 624-629.
16. Bachmann G.A. Hysterectomy: a critical review // J. Reprod. Med. — 1990. — № 35. — P. 839.
17. Хирш Х.А., Кезер О., Икле Ф.А. Опративная гинекология: Атлас: Пер. с англ. / Под ред. В.И. Кулакова, И.В. Федорова. — М.: ГЭОТАР-Медицина, 1998. — C. 703.
18. Dicker R.C., ScallyM.J., Greenspan J.R. et al. Hysterectomy among women of reproductive age // JAMA. — 1982. — P. 248-323.
19. Palmer R.H., KaneG., Churchill H. et al. Cost and quality in the use of blood bank sertions, and for normal deliveries, cesarean sections, and hysterectomies // JAMA. — 1986. — P. 219-256.
20. Dranov P. Change of life: for ome women hysterectomy has profound consequences // New York Magazine. — October. — 1987.
21. Kovac R.S., Cruikshank S.H., Retto F.H. Laparocopy-assisted vaginal hysterectomy // J. Gynecol. Surg. — 1990. — № 6. — P. 185.
22. Nezhat C.R., Nezhat F.R., Silfen S.L. Laparoscopic hysterectomy and bilateral salpingo- oophorectomy using multifire GIA surgical stapler // J. Gynecol. Surg. — 1990. — № 6. — P. 287.
23. Reich H. Laparoscopic hysterectomy. In: Principles of laparoscopic surgery. Basis and advanced techniques, Edited by M. Arregui, R. Fitzgibbons, N. Katkouda, J.B. McKernan, H. Reich // 1995. — P. 613-625.
24. Reich H. Laparoscopic extrafascial hysterectomy with bilataral salpingo-oophorectomy using stapling techniques for endometrial adenocarcinoma // AAGL 19th Annual Meeting. — Orlando Florida. — 1990. — Nov. — P. 14-18.
25. Pelosi M.A., Kadar N. // J. Amer. Ass. Gynecol. Laparosc. — 1994. — № 1. — P. 405409.
26. Stovall T.G. et al. A randomized trial evaluating leuprolide acetate before hysterectomy as treatment for leiomyomas // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1991. — № 164. — P. 1420-1425.
27. SchlaffW.D. et al. A placebo-controlled trial of a depot gonadotropin -reliazing hormone analogue (leuprolide) in the treatment of uterine leiomyomas // Obstet. Gynecol. — 1989. — № 74. — P. 856-862.
28. Reich H., DeCaprio J., McGlynnF. Laparoscopic hysterectomy // J. Gynecol. Surg. — 1989. — № 5. — P. 213-216.
29. Карнаух В.И., ДурасовВ.В., Тугушев М.Т. Лапароскопическая экстирпация матки // Эндохирургия для России. — 1993. — № 1. — С. 15-18.
30. Карнаух В.И., Тугушев М.Т. Лапароскопическая ампутация матки // Эндохирургия для России. — 1994. — № 1-2. — C. 16-18.
31. KadaraN., Liu C., KadarN. Laparoscopic vaginal radical hysterectomy: an operative technique and its evolution // J. Gynaecol. Endosc. — 1994. — Vol. 3. — P. 109—122.
32. Liu C. Laparoscopic hysterectomy (personal experience) // References en Gynecol. Obstetr. — 1994. — Vol. 2. — № Special. — Chapitre 8. — P. 69—77.
33. Reich H. Laparoscopic hysterectomy (personal experience) // References en Gynecol. Obstet. — 1994. — Vol. 2. — № Special. — Chapitre 6. — P. 39—49.
34. Semm K. Hysterectomy via laparotomy or pelvioscopy: A new CASH-method without colpotomy // Geburtsh. Frauenh. — 1991. — Vol. 51. — P. 996—1003.
35. NezhatC., NezhatF., Silfen S. Laparoscopic hysterectomy and bilateral salpingo- oophorectomy using multifire GIA stapler. The first describtion of the use of automatic staplers in LH // J. Gynecol. Surg. — 1990. — № 6. — P. 287-288.
36. Азиев О.В., Бугуренко А.Е., Иванова Н.В. Использование задней кольпотомии при оперативной лапароскопии // Акуш. и гин. — 1996. — № 5. — C. 25-27.
37. Хатиашвили В.В., Штыров С.В., ТумаревА.В., Азиев О.В., Бугеренко А.Е. Опыт надвлагалищной ампутации и экстирпации матки эндоскопическим методом // Акуш. и гин. — 1996. — № 5. — C. 33-36.
38. Ищенко А.И., Кудрина Е.А., Бабурина И.П. и соавт. Лапароскопическая надвла- галищная ампутация матки с помощью петлевой лигатуры // Акуш. и гин. — 1996. — № 5. — C. 44-46.
39. CanisM., Mage G., ChapronC., WattiezA., PoulyJ., Bruhat M. Laparoscopic hysterectomy // Surg. Endosc. — 1993. — № 7. — P. 42-45.
40. Jones R. Laparoscopic hysterectomy. A series of 100 cases // Med. J. Aust. — 1993. — № 159. — P. 447-449.
41. Phipps J. Cases of laparoscopic hysterectomy with or without bilateral salpingo- oophorectomy using a stapling technique and transilluminating ureteric stents: no urinary tract injuries // Abstracts of the 4-th Biennial Meeting of The International Society for Gynecologic Endoscopy. — London. — 1995. — April. — P. 26-29. — Printed at the Alden Press, Oxford. — P. 29.
42. Lee C., Soong Y. Laparoscopic hysterectomy with the Endo-GIA stapler // J. Reprod. Med. — 1993. — Vol. 38. — P. 582-586.
43. KohL., Chang Y., Lo L., Huang M. Pelvioscopic total hysterectomy with ligation of uterine arteries, opening of posterior broad ligament//Abstracts of the 4-th Biennial Meeting of The International Society for Gynecologic Endoscopy. — London. — 1995. — April. — P. 26

29. — Printed at the Alden Rress, Oxford. — P. 38.

44. Попов А.А., Горский С.Л., Шалаев О.Н. и соавт. Лапароскопическая интрафасци- альная гистерэктомия по Земму // Акуш. и гин. — 1996. — № 5. — C. 36-38.
45. Howard F., Sanches R. A comparison of laparoscopic assisted vaginal hysterectomy and abdominal hysterectomy // J. Gynecol. Surg. — 1993. — Vol. 9. — P. 83-90.
46. Winslow P., Kreger R., Ebbeson B., Oster E. Conservative management of electrical burn injury of ureteric secondary to laparoscopy // Urology. — 1986. — Vol. 27. — P. 60.
47. Woodland M. Ureter injury during laparoscopy-assisted vaginal hysterectomy with the endoscopic linear stapler // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1992. — Vol. 167. — P. 756-757.
48. NezhatC., NezhatF., BessO., NezhatC.H. Injures associated with the use of linear stapler during operative laparoscopy: A review of diagnosis, managment and prevention // J. Gynecol. Surg. — 1993. — Vol. 9. —P. 145-150.
49. O'Shea R., Petrucco O. Laparoscopically — assisted vaginal hysterectomy. Adelaide complication audit // Abstracts of the 4-th Biennial Meeting of The International Society for Gynecologic Endoscopy. — London. — 1995. — April. — P. 26-29. — Printed at the Alden Press, Oxford. — P. 8.

50. PadialG., Sotolongo J. Our three year experience with laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy (LAVH) // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. — 1994. — Vol. 1. — № 4. — Part 2. — P. 11 (abstr.).
51. NezhatC., NezhatF., AdmonD., SeidmanD., Macon G. Complications and results of 361 hysterectomies, performed at laparoscopy // J. Am. Coll. Surg. — 1995. — Vol. 180. — P. 307-316.
52. Kovac S. Guidelines to determine the route of hysterectomy // Obstet. Gynecol. — 1995. — Vol. 85. — P. 18-23.
53. Mage G., Masson F., CanisM., PoulyJ., WattiezA., PomelC., Glowaczower E., Bruhat M. Laparoscopic hysterectomy // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. — 1995. — Vol. 7. — № 4. — P. 283-289.
54. Daly J., Higgins K.A: Injury to the ureter during gynecologic surgical procedures // Surg. Gynec. Obstet. — 1988. — Vol. 167. — № 1. — P. 19-22.
55. Alderman B: Letter to the editor: Ureter injury // Gynecol. Endosc. — 1993. — № 2. — P. 186.
56. Woodland M.B: Ureter injury during laparoscopy-assisted vaginal hysterectomy with the endoscopic linear stapler // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1992. — № 167. — P. 756-757.
57. Hasson H., Rotman C., Asakura H. Expirience with Laparoscopic Hysterectomy // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. — 1993. — Vol. 1. — P. 1-11.
58. Richards S., Simpkins S. Laparoscopic supracervical hysterectomy versus laparoscopic- assisted vaginal hysterectomy // The J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. — 1995. — Vol. 2. — №4.— P.431-435.
59. Mage G., Canis M., A. Wattiez, J.-L. Pouly, M.A. Bruhat et al. Laparoscopic hysterectomy // Current opinion in Obstet. amp; Gynecol. — 1995. — № 7. — P. 283-289.
60. Garry R., Reich H. Laparoscopic hysterectomy // Blackwell Science. — London. — 1993.