Объём оперативного вмешательства при ОВЗПМ определяют индивидуально. При этом необходимо учитывать следующие моменты:

1. Возраст женщины.
2. Наличие детей.
3. Желание пациентки сохранить детородную функцию.
4. Степень поражения (изменения) органов малого таза под воздействием воспалительного процесса.
5. Опыт хирурга.
6. Техническая оснащённость операционной.

Согласно этим критериям, можно выделить два варианта оперативной тактики: первый — органосохраняющий и второй — радикальный, направленный на удаление изменённых органов.

1. Первый вариант. Лапароскопическая тактика состоит в максимальном сохранении органов малого таза, восстановлении их анатомических взаимоотношений, тщательной санации брюшной полости.
2. Второй вариант предполагает более радикальное вмешательство в объёме тубэктомии либо аднексэктомии.

Вопрос о дренировании полости малого таза как завершающем этапе лапароскопии до настоящего времени остаётся дискутабельным. В практике гнойной хирургии используют различные способы дренирования брюшной полости:

1. Пассивное дренирование при помощи силиконовых трубок, выводимых через контрапертуры передней брюшной стенки или задний свод влагалища.
2. Перитонеальный диализ.
3. Аспирационно-промывное дренирование.

Проведение динамической лапароскопии женщинам с ОВЗПМ позволило выявить основной недостаток пассивного дренирования. Трубка, находящаяся в брюшной полости более 24 ч, забивается фибрином и перестаёт выполнять свою функцию. Кроме того, дренаж провоцирует развитие спаечного процесса в зоне его расположения. Характер материала дренажей не имеет значения, поэтому при ОВЗПМ не следует оставлять пассивный дренаж в брюшной полости более чем на сутки.
Избежать недостатков пассивного дренирования позволяет динамическая лапароскопия (см. 12.5).
А.              Катаральный и гнойный сальпингит

1. Объём операции при катаральном и гнойном сальпингите без спаечного процесса зависит от возраста пациентки, наличия детей и заключается в промывании полости малого таза (3—5 л жидкости) и взятии выпота для бактериологического исследования. С этой целью можно использовать физиологический раствор или фурациллин. Поскольку основные манипуляции во время лапароскопии проводят в положении Тренделенбурга, на завершающем этапе любой лапароскопии при ОВЗПМ необходимо перевести операционный стол в горизонтальное положение, обеспечивающее отток введённой жидкости из верхних отделов брюшной полости. Затем пациентку вновь переводят в положение Трен- деленбурга для окончательного удаления жидкости. В полости малого таза создают лекарственный гидроперитонеум: антибиотики (канамицин 2,0), кортикостероида: (гидрокортизон 124 ЕД), антигистаминные препараты, фибринолитические ферменты (фибролан) на 100—200 мл физиологического раствора или реополиглюкина. Таким больным показана динамическая лапароскопия в раннем послеоперационном периоде.

При отсутствии необходимости в органосохраняющей операции (возраст старше 35 лет, наличие детей и т.п.) проводят двустороннюю тубэктомию.

2. Если выявлен катаральный или гнойный сальпингит, сопровождающийся формированием спаечного процесса, цель лапароскопических манипуляций направлена на его ликвидацию. Как правило, при впервые возникшем ОВЗПМ рыхлые спайки между органами малого таза разделяют тупым путём, используя боковую поверхность любого манипулятора. Для бережного отделения органов возможна аквадиссекция. Манипуляции на фоне воспалительных изменений производят бережно, избегая травмы. При отделении маточной трубы от петель кишечника движения инструмента направлены в сторону трубы, а не в сторону петли кишечника, так как нарушение этого правила может привести к десеро- зированию или перфорации кишки. Для фиксации (при необходимости) маточных труб рекомендуем использовать атравматические щипцы. Бережное проведение манипуляций позволяет избежать кровотечения и применения коагуляции для гемостаза. Капиллярное кровотечение из тканей останавливается самостоятельно. ОВЗПМ на фоне спаечного процесса требует рассечения спаек с использованием ножниц или игольчатого коагулятора.

а.              Маточную трубу бережно захватывают атравматическими щипцами, введёнными в ближний к трубе троакар, и натягивают. Направление тракции должно обеспечивать хорошее натяжение спаек и расположение трубы на максимальном удалении от окружающих органов.
б.              В контралатеральный троакар вводят ножницы или игольчатый коагулятор. Во избежание кровотечения из разделяемых спаек режущее действие ножниц должно одновременно сопровождаться короткоимпульсной монополярной коагуляцией.
в.              Игольчатым коагулятором спайки разделяют в режиме резания.
Лапароскопию завершают созданием лекарственного гидроперитонеума и при
необходимости введением гильзы для динамической лапароскопии.
Б. Пиосальпинкс
При гнойном сальпингите, возникшем первично и осложнившемся образованием пиосальпинкса, при необходимости сохранения маточной трубы вскрывают фимбриальный отдел маточной трубы (рис. 12-6, см. цв. вклейку). Оперативная техника сходна с методикой сальпингостомии.

1. После рассечения спаек вокруг маточной трубы двумя атравматическими щипцами диаметрально противоположно захватывают запаянный фимбриаль- ный отдел маточной трубы. Расстояние между щипцами составляет 1,5—2 см.

Для вскрытия первично сформировавшегося пиосальпинкса, как правило, не требуется режущего воздействия. В этом случае фимбрии лишь слипаются между собой, их разделение и вскрытие пиосальпинкса производят тупым путём с помощью отсоса между щипцами (рис. 12-7, см. цв. вклейку).
Нагноившийся гидросальпинкс вскрывают игольчатым коагулятором в режиме резания (рис. 12-8, см. цв. вклейку).

2. В просвет трубы вводят отсос и производят ретроградное промывание её просвета физиологическим раствором (рис. 12-9, см. цв. вклейку).

Во время промывания маточной трубы необходимо оценить состояние её слизистой оболочки. Пиосальпинкс, возникший первично, сопровождается отёчностью и гиперемией эндосальпинкса. Пиосальпинкс, развившийся на фоне гидросальпинкса, характеризуется деструктивными изменениями слизистой оболочки вплоть до полного исчезновения ворсин.

3. При отсутствии необходимости сохранения трубы и выраженных деструктивных изменениях производят тубэктомию.

В.              Абсцесс яичника
Эндоскопическая тактика при выявлении нагноившегося жёлтого тела и абсцесса яичника имеет различия.
1. Нагноение жёлтого тела. При отсутствии предшествовавших инвазивных вмешательств на матке женщинам детородного возраста проводят органосохраняющую операцию.
После разделения периовариальных спаек удаляют изменённые ткани яичника и промывают полость абсцесса большим количеством жидкости. Наложения швов на яичник после манипуляции не требуется. Необходима динамическая лапароскопия в послеоперационном периоде.
2. Абсцесс яичника. При абсцессе яичника, развившемся после инвазивных вмешательств, органосохраняющую операцию не проводят.
Данные динамической лапароскопии, проведённой в раннем послеоперационном периоде больным этой группы, показали отрицательную динамику воспалительного процесса после органосохраняющей операции (локального удаления абсцесса яичника). Отрицательная динамика выражалась в усилении спаечного процесса, прогрессировании гнойного расплавления тканей, формировании абсцесса дугласова пространства, что в результате приводило к необходимости лапароскопической аднексэктомии.
Следовательно, при одностороннем абсцессе яичника, развившемся после инвазивных вмешательств, необходимо, несмотря на репродуктивный возраст больной, проводить аднексэктомию на стороне поражения сразу же, при первичной лапароскопии.
Г. Гнойные тубоовариальные образования
Эндоскопическая техника при гнойных тубоовариальных образованиях представляет комплекс манипуляций, направленных на ликвидацию спаечного процесса и восстановление анатомических взаимоотношений между органами малого таза. Это самая сложная и ответственная лапароскопическая операция на придатках матки. Принимать решение о продолжении операции лапароскопическим доступом врач-эндоскопист должен взвешенно, адекватно оценив свой опыт, возможности эндоскопической аппаратуры и характер выявленных изменений. При малейших сомнениях в успехе лапароскопического лечения показан переход к лапаротомии. Кроме того, показанием для чревосечения будет массивный спаечный процесс с вовлечением в него петель кишечника, а также диффузный или разлитой перитонит.
В случаях выявления гнойных тубоовариальных образований при длительности заболевания не более 7—10 дней производят разделение спаек тупым путём и восстановление анатомических взаимоотношений между органами малого таза (см. 12-3 выше). Молодым женщинам при отсутствии выраженных деструктивных изменений проводят органосохраняющую операцию. В других случаях показана двусторонняя тубэктомия. При явлениях оофорита без признаков абсцедирования яичники не удаляют. При соответствующих показаниях, включающих отсутствие дифференцировки тканей придатков и множественные мелкие абсцессы, производят аднексэктомию.
Зачастую технически проще производить аднексэктомию не по традиционной методике, а начав отделение тканей со стороны воронкотазовой связки. Коагуляцию производят с помощью диссектора, максимально ближе к придаткам, натягивая их щипцами, введёнными в контралатеральный троакар.
После окончания лапароскопии брюшную полость промывают большим количеством физиологического раствора.