Чтобы адекватно выполнить лапароскопический aдгезиолизис, необходимо 3 или 4 доступа: параумбиликальный для операционного лапароскопа и 2 или 3 вспомогательных.
Через боковой троакар, расположенный на стороне помощника, вводят ат- равматические щипцы, чтобы захватить спайку или орган, вовлечённый в спаечный процесс, создать тракцию, идентифицировать границы и авaскулярные зоны. Противоположный троакар, расположенный на стороне хирурга, используют для микрохирургических ножниц, зонда или аспиратора-ирригатора.
Спайки должны быть пересечены как можно ближе к вовлечённым в процесс органам с обоих концов и удалены из брюшной полости. Сосудистые спайки предварительно коагулируют лазером или микроэлектродами. При рассечении плоскостных и бессосудистых спаек ножницами ткани должны находиться в натяжении. Грубые сосудистые спайки следует коагулировать перед рассечением.
В первую очередь разъединяют спайки с кишечником, затем — периовари- альные и перитубарные спайки. Этот подход подразумевает последовательное выделение тазовых структур. Петли кишечника после освобождения могут быть перемещены в цефалическом направлении. Фиксированные яичники отделяют от боковой стенки таза, широкой связки, маточных труб и матки.
Кровотечение останавливают при помощи лазера или биполярной коагуляцией, операционное поле должно быть постоянно сухим. Для создания тракции инструментом предпочтительно захватывать спайки или овариальные связки, а не ткань самого яичника, чтобы минимизировать травму органа. Как только яичники выделены, рассекают перитубарные спайки.
Если выявлены плотные сращения между различными органами (кишка, матка, яичники, боковые стенки таза и брюшная стенка), можно использовать гидродиссекцию.
У пациенток, перенёсших ранее лапаротомию или страдающих тяжёлым эндометриозом, по ходу мобилизации тонкой кишки возможно её повреждение. У этой категории больных кишечник до операции следует тщательно подготовить. Энтерорафию в случае повреждения кишечной стенки можно выполнить лапароскопически или после чревосечения.
Как только тазовые структуры выделены и осуществлён гемостаз, брюшную полость целесообразно заполнить раствором Рингера с лактатом, чтобы обследовать придатки плавающими в свободной жидкости. Плоскостные спайки, трудно идентифицируемые на поверхности яичника, становятся видны. Их захватывают щипцами, рассекают и удаляют, используя лапароскопические микрохирургические ножницы. Коагуляция при плоскостных и бессосудистых спайках не нужна.
Фимбрии обычно бывают спаяны бессосудистыми спайками. Для тонких микроскопических процедур фимбриолизиса и сальпингоовариолизиса предпочтительнее использование микрохирургических ножниц, а не электрохирургическое или лазерное воздействие.
Во всех случаях необходимо помнить о недопустимости монополярного электрохирургического воздействия при работе на тонких тканевых структурах (см. главу 4).
В последние годы значительное внимание было уделено патофизиологии послеоперационной спаечной болезни, однако ни микрохирургия, ни другие дополнительные мероприятия не решили проблемы в целом. Тем не менее операционная лапароскопия может быть более эффективна, чем лапаротомия, в ликвидации послеоперационных спаек.
Литература

1. Кулаков В.И., Пшеничникова Т.Я., Вихляева Е.М. Проблемы и перспективы исследования по проблемме «бесплодный брак» // Акуш. и гинек. — 1989. — № 7. — С. 3—7.
2. Николов Н., Топазов Г. Бесплодие в семье // София. — 1971. — С. 258.
3. Серов В.Н., Прилепская В.Н. Гинекологическая эндокринология.: Научно-прак- тич. изд. — 1993. — С. 419.
4. Бодяжина В.И., СметникВ.П., ТумиловаР.Г. Неоперативная гинекология. — М.: Медицина, 1990. — С. 544.
5. Калаков В.И., Адамян Л.В. Хирургическая лапароскопия в гинекологии // Акуш. и гинек. — 1995. — № 5. — С. 3-6.
6. Нажимова Г.Т., Пшеничникова Т.Я., Значение лапароскопии в диагностике трубного бесплодия // Акуш. и гинек. — 1988. — № 3. — С. 5-7.
7. Савельева Г.М., Багинская А.Н., Штыров С.В., ТакгиеваЗ.С. Опыт лечения больных с бесплодием // Акуш. и гинек. — 1989. — № 10. — С. 43-46.
8. Савельева Г.М., Пшеничникова Т.Я. Роль и место эндоскопической хирургии в современной гинекологической науке и клинической практике // Акуш. и гинек. — 1990. — № 6. — С. 75-76.
9. Кулаков В.И., Овсянникова Т.В. Значение лапароскопии в клинике бесплодия: структура и частота патологии; эффективность лечения // Пробл. репродукции. — 1996. — № 2. — С. 35-37.
10. Якубович Д.В. Диагностика и лечение трубного бесплодия // Акуш. и гинек. — 1985. — № 3. — С. 5-8.
11. Памфамиров Ю.К., Голубев В.А., ВянкинК.И. Хирургическое лечение трубного бесплодия // Акуш. и гинек. — 1988. — № 8. — С. 44-46.
12. Бодяжина В.И. Хронические неспецифические воспалительные заболевания женских половых органов // М. — 1978. — С. 158.
13. Вдовик С.В., Кукалов В.Г. // Акуш. и гинек. — 1983. — № 11. — С. 28-29.
14. Международный конгресс по эндометриозу с курсом эндоскопии: Материалы и тезисы. — М., 1996.
15. Лапароскопия и гистероскопия в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. Под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян.: М., 1998. — С. 536.
16. Сметник В.П. Клиническое применение аналогов лютеинизирующего релизинг- гормона в гинекологии // Пробл. репродукции. — 1995. — № 2. — С. 8-14.
17. CaspiE., HalperinY., Bucovskil. The importance of periadnexal adhesions in tubal reconstruction surgery for infertility // Fertil. Steril. — 1979. — № 31. — P. 296.

18. Hulka J.F. Adnexal adhesions: a prognostic staging and classification system based on a five year survey of fertility surgery results at Chapel Hill, North Carolina // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1982. - № 144. - P. 141.
19. Trimbos-Kemper T.C.M., TrimbosJ.B., Van Hall E.V. Adgesion formation after tubal surgery: results of the 8 day laparoscopy in 188 patients // Fertil. Steril. — 1985. — № 43. — P. 395.
20. Gomel V., Mc Comb P. Microsurgery in gynecology // Silver J.S. ed. Microsurgery. — Baltimore. — Williamsamp;Wilkins. — 1979. — P. 143.
21. Luciano A.A., Maier D.B., Koch E.L. et al. A comparative study of postoperative adhesions following laser surgery by laparoscopy versus laparotomy in the rabbid model // Obstet. Gynecol. — 1989. — № 74. — P. 220.
22. LundorffP., HahlinM., KallfeltB. et al. Adgesion formation after laparoscopic surgery in tubal pregnancy: a randomised trial versus laparotomy // Fertil. Steril. — 1991. — № 55. — P. 911.
23. Von Dembowski T. bber die urasachen der peritonealien adhgseonen nach chirurgischen mit Rbcksicht auf die Frage des Ileus nach Laparotomien // Arch. Klin. Chir. — 1888. — № 37. — P. 745.
24. Franz K. bber die Bedeutung der Branchorfe in der Bauchhцhle // Z. Geburtshilfe Gynak^. — 1902. — № 47. — P. 64.
25. Ellis H. The cause and prevention of postoperative intraperitoneal adhesions // Surg. Gynecol. Obstet. — 1971. — № 133. — P. 497.
26. Azziz R. and the INTERCEED Barrier Study Group. Microsurgery alone or with INTERCEED Absorbable Adhesion barrier for pelvis sidewall adhesion reformation // Surg. Gynecol. Obstet. — 1993. — № 117. — P. 135.
27. Sekiba K and the Obstetrics and Gynecology Adhesion Prevention Committee. Use of Interceed (TC7) absorbable adhesion barrier to reduce postoperative adhesion reformation in infertility and endometriosis surgery // Obstet. Gynecol. — 1992. — № 79. — P. 518.
28. Van Geldorp H. Interceed absorbable adhesion barrier reduces the formation of postsurgical adhesion after ovarian surgery // Fertil. Steril. prog. Suppl. — 1994. — P. 273.