Альтернативный ПП способ создания необходимого пространства — механическое поднятие передней брюшной стенки при помощи различных устройств (лапаролифтинг). Этот метод получил не совсем точное, но устоявшееся название безгазовой лапароскопии.
Способ предложен для устранения следующих недостатков ПП:

1. Сдавление венозных сосудов забрюшинного пространства с нарушением кровоснабжения нижних конечностей и склонностью к тромбообразованию.
2. Нарушение артериального кровотока в брюшной полости.
3. Нарушение сердечной деятельности: снижение сердечного выброса и сердечного индекса, аритмии.
4. Сдавление диафрагмы с уменьшением остаточной ёмкости лёгких, увеличением мёртвого пространства и развитием гиперкапнии.
5. Ротация сердца.
6. Непосредственные осложнения ПП: пневмоторакс, пневмомедиастинум, пневмоперикард, подкожная эмфизема, газовая эмболия.

Недостатки ПП не привлекали внимания хирургов в эпоху диагностической лапароскопии, когда операция продолжалась не более 15—20 мин. Радикальные лапароскопические операции требуют большего времени, при этом становится невозможным игнорировать гемодинамические, дыхательные и другие последствия напряжённого ПП.
По мере развития эндохирургии показания к малотравматичным операциям были расширены; такие вмешательства стали проводить пациенткам пожилого и старческого возраста, страдающим заболеваниями ССС и дыхательной системы. Именно для этой категории больных чрезвычайно важны ранняя активизация и быстрая реабилитация в послеоперационном периоде. Однако именно у них напряжённый ПП опасен развитием тяжёлых осложнений, включающих инфаркт миокарда, сердечно-сосудистую и дыхательную недостаточность, ишемию внутренних органов, флеботромбоз и эмболию лёгочной артерии. Риск осложнений возрастает у пациенток со сниженным кардиопульмональным резервом и при продолжительности операции более 2 ч. Поэтому именно этой категории больных показаны лапароскопические операции без наложения ПП.
Первым механическое поднятие брюшной стенки для осмотра внутренних органов применил Д. Отт в 1901 г. Брюшную стенку приподнимали пулевыми щипцами. Органы малого таза осматривали через кольпотомическое отверстие.
Рис. 3-17. Механический подъёмник брюшной стенки «Эндомедиум».
За последующие 7 лет Д. Отт и его ученики Г.П. Серёжников и В.Л. Якобсон выполнили около 2000 таких процедур, названных автором вентроскопией.
Существует два принципиально различающихся варианта подъёмника:

1. Подъёмник, вводимый в толщу передней брюшной стенки.
2. Подъёмник, вводимый под брюшину.

В США наиболее популярен Laparolift/ORIGIN, состоящий из двух пластин, раздвигаемых в виде угла после введения в брюшную полость. Тракцию создают «механической рукой», фиксированной к операционному столу.
В России первый подъёмник брюшной стенки разработан и апробирован в 1995 г. НПФ «Эндомедиум» (рис. 3-17).
Преимущества безгазовой лапароскопии

1. Отсутствие гемодинамических, дыхательных и метаболических расстройств, связанных с ПП и адсорбцией углекислого газа.
2. Отсутствие непосредственных осложнений ПП (газовой эмболии, пневмоторакса, пневмомедиастинума, подкожной эмфиземы, болей в плече).
3. Отсутствие необходимости в инсуффляторе.
4. Отсутствие неудобств, связанных с поддержанием герметичности брюшной полости.
5. Возможность использования более простых, надёжных и дешёвых инструментов для открытой хирургии.

Недостатки безгазовой лапароскопии

1. Форма пространства напоминает усечённую пирамиду в отличие от ПП, формирующего пространство в виде небесного купола (рис. 3-18).
2. Устройство для безгазовой лапароскопии приподнимает один или два из четырёх квадрантов брюшной стенки.
3. Экспозиция у тучных больных затруднена.

Показаниями к безгазовой лапароскопии являются следующие сопутствующие заболевания ССС и дыхательной системы:

1. Сердечно-сосудистая недостаточность.
2. ИБС и гипертоническая болезнь II-III стадии.
3. Инфаркт миокарда в анамнезе.
   

Рис. 3-18. Форма пространства при лапароскопии: а — при безгазовой лапароскопии; б — после наложения ПП.

4. Пороки сердца.
5. Перенесённые операции на сердце.
6. Обструктивные заболевания лёгких.

Техника безгазовой лапароскопии
При использовании подъёмника, изображённого на рис. 4-8, тракцию создают за счёт двух металлических пластин дугообразной формы, введённых под кожу. Пластины фиксируют к кронштейну, укреплённому на операционном столе.
Рекомендуемая последовательность действий:

1. Намечают точки введения дуг на расстоянии 12—14 см друг от друга в предполагаемой зоне операции.
2. В намеченных точках надсекают кожу на 5—6 мм.
3. Через разрезы под кожу до упора вводят металлические пластины, фиксируют их к подъёмнику.
4. Брюшную стенку приподнимают вверх на 5—6 см так, чтобы она образовала своеобразный конус, пространство внутри которого позволит выполнить операцию.
5. Параумбиликально рассекают брюшную стенку и вводят первый троакар с открытым краном подачи газа. После выравнивания ВБД и атмосферного давления через троакар вводят лапароскоп и оценивают образовавшееся пространство. При его недостаточных размерах брюшную стенку приподнимают выше до получения желаемой панорамы.
6. Последующие троакары вводят в типичных точках.