Пневмоперитонеум


Наложение первичного ПП — один из наиболее ответственных этапов выполнения любой лапароскопической операции. В этот момент необходима полная мышечная релаксация пациентки.
В брюшную полость вводят газ, приподнимающий брюшную стенку и создающий необходимое для работы пространство. Заданное давление поддерживают на протяжении всей операции.
Газ вводят в брюшную полость одним из трёх способов.
А. Прямая пункция иглой Вереша — классическая и наиболее распространённая техника наложения ПП. Создаваемая воздушная подушка увеличивает расстояние между брюшной стенкой и внутренними органами в момент введения троакара.
Больную укладывают в горизонтальное положение. Кожу полностью рассекают в предполагаемой точке введения иглы и первого троакара. Длина кожного разреза на 2—3 мм превышает диаметр троакара. Направление разреза выбирают, соблюдая принципы косметической хирургии.
Наименее травматично введение троакара по белой линии живота — параум- биликально, выше или ниже пупка. Это предотвращает повреждение сосудов, мышц и нервов. При необходимости разрез бескровно расширяют. Доступ удобен для ушивания тканей брюшной стенки в конце операции, наименее опасен в плане формирования послеоперационных грыж.
При операциях на верхнем этаже брюшной полости полулунный разрез выполняют на 1 см ниже пупка, при операциях на нижнем этаже — выше пупка (рис. 3-6). Это необходимо для получения панорамной картины (чем дальше лапароскоп от объекта вмешательства, тем больше должна быть панорама).
Для выполнения первого прокола можно использовать пупочное кольцо. Этот доступ показан при наличии пупочной грыжи, сопутствующей основному заболеванию. Пластику грыжевых ворот выполняют в конце операции.
В 60—70-х годах для первичной пункции брюшной стенки чаще применяли одну из четырёх точек Калька, расположенных на 3 см выше и ниже пупка и на
E:\Распознавание\media\image5.jpeg0,5 см правее и левее средней линии. В эпоху диагностической лапароскопии троакарные отверстия в брюшной стенке не ушивали. Выбор этих точек аргументировали малой вероятностью образования грыж.
Для введения иглы Вереша и троакара можно выбрать любое место на передней брюшной стенке. Следует помнить о топографии надчревной артерии, проходящей параллельно средней линии живота; от неё отступают латерально на 3—4 см.
Выбор места прокола зависит также от роста и комплекции больной. Тучным крупным больным лапароскоп вводят ближе к объекту операции, так как из-за толщины брюшной стенки полезная часть инструмента существенно короче.
Рис. 3-6. Точки введения иглы Вереша и первого троакара.

После рассечения кожи кровоточащие сосуды сразу коагулируют, брюшную стенку приподнимают рукой, цапкой или лигатурой, наложенной на апоневроз. Это необходимо для увеличения расстояния между брюшной стенкой и органами брюшной полости (рис. 3-7).
Иглу Вереша захватывают тремя пальцами (как карандаш) и кистевым движением мягко пунктируют брюшную полость под углом 45—60° к горизонтальной поверхности, но всегда перпендикулярно поверхности кожи (рис. 3-8, см. цв. вклейку). Движение должно быть плавным, без резких толчков. Необходимо следить, чтобы пальцы не препятствовали свободному движению мандре- на внутри иглы. Иглу вводят под пупок, где брюшная стенка тоньше (рис. 3-9).
E:\Распознавание\media\image7.jpegРис. 3-9. Иглу вводят под пупок снизу или сверху в зависимости от расположения объекта вмешательства.
E:\Распознавание\media\image8.jpeg
Рис. 3-10. Маятникообразные движения иглы после пункции брюшной полости недопустимы.
Тактильно хирург обычно ощущает прохождение двух препятствий — апоневроза и брюшины. Реже в полость проникают одним движением. После того как игла введена и отпущена передняя брюшная стенка, дальнейшее продвижение инструмента внутрь недопустимо. После пункции следует избегать маятникообразных движений иглы, способных привести к повреждению внутренних органов и сосудов забрюшинного пространства (рис. 3-10). Угол, под которым пунктируют брюшную полость, зависит от упитанности пациентки. У худых женщин расстояние между кожей и забрюшинными сосудами может быть менее 3 см, поэтому угол не должен превышать 45° из-за опасности повреждения внутренних органов. Женщинам с ожирением инструмент вводят почти вертикально. В противном случае не удаётся проколоть все слои брюшной стенки, что может вызвать экстраперитонеальную инсуффляцию (рис. 3-11). Для этого также используют иглу Вереша длиной 15 см вместо 12-сантиметровой. Альтернатива для больных с ожирением — пункция дугласова пространства через задний свод влагалища [4].
В момент введения иглы Вереша и первого троакара больная находится в горизонтальном положении: преждевременное создание положения Тренделен- бурга изменяет угол наклона инструмента и увеличивает опасность повреждения сосудов забрюшинного пространства.
Чтобы убедиться в правильном положении иглы, проводят три пробы.
  1. Убегание капли. Брюшную стенку приподнимают, создавая отрицательное давление в полости. Капля жидкости с мандрена проскальзывает внутрь. При неверном положении иглы капля остаётся на месте.
  2. Шприцевая проба. Через иглу в брюшную полость вводят 5—10 мл физиологического раствора (рис. 3-12, см. цв. вклейку). Обратное поступление жидкости при подтягивании поршня свидетельствует о том, что кончик иглы расположен не в свободной, а в ограниченной полости (например, в предбрюшинном пространстве). Обратное поступление жидкости вместе с кровью или кишечным содержимым свидетельствует о пункции внутреннего органа.
  3. Аппаратная проба. Канюлю трубки для подачи газа соединяют с мандреном иглы Вереша и включают инсуффлятор. Последнее поколение приборов в этот момент регистрирует отрицательное давление в брюшной полости, что свидетельствует о правильном положении иглы.

Эти пробы просты и эффективны. Если результат одной из них позволяет заподозрить неверное положение иглы, пункцию следует повторить или избрать другой способ наложения ПП.
Инсуффляцию начинают медленно, со скоростью не более 1,5 л/мин. При правильном положении иглы после введения 500 мл газа перкуторно исчезает печёночная тупость, брюшная стенка равномерно приподнимается. Осторожно прижав ладонью брюшную стенку в проекции кончика иглы, хирург тактильно ощу
щает прохождение пузырьков газа в брюшную полость. При первичной пункции в общей сложности вводят 2,5—3 л газа. Иглу извлекают, 10-миллиметровый троакар вводят так, как описано в пункте Б.
Больным с ожирением для создания рабочего пространства может потребоваться 8—10 л газа.
Перенесённые ранее операции на органах брюшной полости требуют большой осторожности при введении иглы Вереша. Для первичной пункции выбирают точку, максимально удалённую от рубца (рис. 3-13).
E:\Распознавание\media\image10.jpeg
Рис. 3-13. Точки введения иглы Вереша у ранее оперированных больных. 42
Б. Прямая пункция троакаром. После рассечения кожи брюшную стенку приподнимают и сверлящими движениями мягко вводят троакар в брюшную полость (рис. 3-14, см. цв. вклейку). Следует избегать сильных прямых толчков рукой. Тупой троакар опаснее острого, так как вызывает больший изгиб брюшной стенки и уменьшение воздушной подушки над внутренними органами. Направление движения инструмента — в сторону малого таза.
Для более безопасного вхождения в брюшную полость апоневроз предварительно рассекают скальпелем на протяжении 3—4 мм.
Вероятность повреждения внутренних органов в обоих случаях (пункция иглой или троакаром) примерно одинакова, так как брюшную стенку прокалывают вслепую. Поэтому некоторые хирурги отдают предпочтение прямой пункции троакаром без предварительного использования иглы. Однако повреждения иглой и троакаром, имеющими различный диаметр, отличаются по тяжести. Недопустимо применение этих способов около послеоперационных рубцов из-за опасности повреждения внутренних органов.
В.              Открытая лапароскопия. Первый троакар вводят через микролапаротом- ное отверстие длиной 15—20 мм, затем его герметизируют наложением швов. Этот способ безопаснее, но занимает больше времени, чем два предыдущих.
  1. Показания

а.              Перенесённые ранее операции в предполагаемой зоне введения иглы Ве- реша и первого троакара.
б.              Опасность повреждения внутренних органов из-за предполагаемого спаечного процесса или по другим причинам (например, из-за тонкой брюшной стенки).
в.              Неудачные попытки введения иглы Вереша или троакара.
  1. Техника

а.              Рассекают кожу и подкожную жировую клетчатку.
б.              Апоневроз захватывают зажимами Микулича—Радецкого, освобождают от клетчатки и приподнимают вверх.
в.              На апоневроз тщательно, мелкими стежками накладывают кисетный шов диаметром 2,5—3 см так, чтобы обеспечить надёжную герметичность брюшной полости после его затягивания (рис. 3-15). Как показывает наш опыт, узловые швы не способны справиться с этой задачей.
E:\Распознавание\media\image11.jpeg
Рис. 3-15. Открытая лапароскопия: а — наложение зажимов Микулича—Радецкого на апоневроз; б — формирование кисетного шва вокруг будущего отверстия.
E:\Распознавание\media\image12.jpeg
г.              Апоневроз рассекают скальпелем в центре шва, рассекают париетальную брюшину.
д.              В случае спаечного процесса органы, фиксированные к передней брюшной стенке, тупо и осторожно отделяют, освобождая пространство для введения троакара.
е.              В брюшную полость вводят 10-миллиметровый троакар без стилета, затягивают кисетный шов и начинают инсуффляцию.
Для сохранения герметичности брюшной полости при открытой лапароскопии также применяют троакар Хассона. Этот инструмент имеет специальный цилиндрический конус и ушки для фиксации к брюшной стенке (рис. 3-16). Лигатуры накладывают на апоневроз и завязывают над ушками, что прочно удерживает инструмент и обеспечивает герметичность.
Преимущества метода. Метод открытой лапароскопии упрощает извлечение препарата, так как отверстие в брюшной стенке после снятия кисетного шва всегда больше диаметра троакара. Техника открытой лапароскопии — разумная альтернатива слепому способу проникновения в брюшную полость. Метод сводит к минимуму вероятность повреждения органов, подпаянных к передней брюшной стенке, крупных забрюшинных сосудов, помогает избежать предбрюшинной инсуффляции и газовой эмболии на этапе наложения ПП.
Конечно, и при открытой технике проникновения возможно ранение органов, непосредственно припаянных по линии рубца. Однако это осложнение распознают сразу, а встречается оно значительно реже. И всё же не следует производить разрез тканей непосредственно по рубцу, лучше это сделать выше или ниже линии предшествовавшей кожной инцизии.
Недостатки метода: необходимость большей длины разреза, возможность утечки газа и потенциальный риск образования грыж вследствие рассечения тканей брюшной стенки.
Г. Другие методы наложения ПП
  1. При опасности спаечного процесса вдоль лапаротомного рубца можно произвести пункцию брюшной стенки в стороне от средней линии (например, в левом подреберье) либо воспользоваться для первичной инсуффляции пункцией заднего свода влагалища.

Пункцию производят иглой Вереша или 5-миллиметровым троакаром с последующим введением 5-миллиметрового лапароскопа. Тогда 10-миллиметровый троакар по средней линии вводят под контролем зрения. Способ не получил широкого распространения.
  1. Возможно использование видеотроакара (Visiport, Auto Suture), теоретически позволяющего в момент прохождения брюшной стенки визуализировать её слои и брюшную полость с целью профилактики повреждения внутренних органов.

При малейших сомнениях в безопасности слепого введения инструмента предпочтение следует отдавать методу открытой лапароскопии.
Уровень давления в брюшной полости существенно влияет на объём рабочего пространства, состояние гемодинамики во время операции, течение послеоперационного периода, частоту и тяжесть осложнений.
В настоящее время повсеместно используют инсуффляторы с автоматическим поддержанием давления в брюшной полости. Однако выход аппарата из строя приводит к неконтролируемому подъёму ВБД с развитием аритмии, сдавлению диафрагмы и ухудшению кровоснабжения органов. Попадание воды в трубку инсуффлятора может мешать поступлению газа и создавать ложный подъём ВБД.
В середине 80-х годов рекомендуемое давление составляло 14—15 ммрт.ст. В последующем выяснилось, что для создания необходимого пространства достаточно 10—12 и даже 8 ммрт.ст. Это уменьшает травматичность операции и вероятность осложнений ПП, упрощает анестезию и облегчает послеоперационное ведение больного. Необходимое условие для работы при низком ВБД — адекватная релаксация и полная герметичность брюшной полости.
Подъём давления выше 16 ммрт.ст. может привести к опасным осложнениям со стороны ССС и дыхательной системы (см. главу 6).
Постоянная утечка газа во время операции существенно затрудняет работу хирурга в силу следующих обстоятельств:
  1. Снижение ВБД уменьшает объём рабочего пространства, ухудшает обзор, меняет экспозицию и увеличивает риск осложнений.
  2. Постоянное поступление новых порций холодного газа приводит к запотеванию оптики.
  3. Звук выходящего газа отвлекает и нервирует операционную бригаду.

Утечка газа может происходить по следующим причинам:
  1. Неверно собран инструмент.
  2. Повреждена прокладка инструмента.
  3. Отверстие в брюшной стенке не соответствует диаметру троакара.
  4. При повторном введении троакара сформирован новый раневой канал, а первый служит источником дегерметизации.
  5. Кисетный шов, наложенный на апоневроз при открытой лапароскопии, сформирован крупными стежками, не обеспечивающими герметичность.

В этом случае необходимо приостановить операцию и восстановить герметичность брюшной полости: заменить прокладку, затампонировать рану влажной марлевой салфеткой, правильно собрать инструмент, наложить П-образ- ный шов на ткани брюшной стенки вокруг троакара.
Нельзя ушивать только кожу без захвата более глубоких тканей, так как это приведёт к развитию подкожной эмфиземы!
Выбор газа для создания ПП
В брюшную полость можно вводить углекислый газ, закись азота, воздух операционной, инертные газы — гелий, аргон. Кислород не используют из-за опасности взрыва при работе с ВЧ-электроэнергией.
Предпочтение отдают углекислому газу: он недорог, доступен, быстро всасывается брюшиной, не поддерживает горение, безвреден для персонала, быстро растворяется при попадании в кровеносное русло.
Его недостатки: способность вызывать сердечную аритмию и ацидоз у больных с сердечно-лёгочными заболеваниями.
Закись азота широко использовали в эпоху диагностической лапароскопии. Она обладает аналгезирующим свойством, меньше всасывается брюшиной, чем углекислый газ, доступна и недорога.
Однако этот газ поддерживает горение, поэтому неприменим при операциях, требующих электрохирургического или лазерного воздействия.
Воздух операционной по сравнению с углекислым газом даёт большую задымлённость и хуже растворяется в крови, что увеличивает потенциальную опасность газовой эмболии. Воздух всегда содержит влагу, конденсирующуюся на клапанах инсуффлятора, снижая надёжность, электрическую безопасность и долговечность прибора.
Инертные газы лишены многих из перечисленных выше недостатков, но дороги и труднодоступны.
Анестезия. Вопросы обезболивания в эндохирургии подробно обсуждены в главе 6. Однако определённые моменты начала операции непосредственно связаны с видом анестезии, от которой во многом зависит безопасность введения иглы Вереша и первого троакара. В лапароскопической хирургии используют как местную, так и общую анестезию.
  1. Местная инфильтрационная анестезия раствором новокаина с традиционной премедикацией допустима только для выполнения диагностической лапароскопии продолжительностью 5—10 мин. В момент наложения ПП больная находится в сознании. Напрягая по просьбе врача брюшную стенку, пациентка помогает безопасно ввести иглу Вереша и троакар. Большинство больных удовлетворительно переносят раздувание брюшной полости. Расширение объёма вмешательства требует общего обезболивания.
  2. Общее внутривенное обезболивание применяют при диагностической и оперативной лапароскопии, чаще в гинекологии, при небольших по объёму и продолжительности (20—30 мин) операциях у молодых пациенток (например, для выполнения лапароскопической стерилизации или адгезиолизиса). Эти операции следует начинать под местной анестезией при сохранённом сознании больной. Внутривенный наркоз добавляют после наложения ПП и введения первого троакара. В противном случае без помощи пациентки и при отсутствии релаксации, позволяющей беспрепятственно приподнять брюшную стенку, слепая пункция может быть сложной и опасной.
  3. Общий интубационный наркоз с искусственной вентиляцией лёгких (ИВЛ) наиболее удобен для управления глубиной анестезии и контроля за состоянием жизненно важных функций пациентки. Миорелаксация позволяет свободно пунктировать брюшную стенку и проводить операцию при невысоком ВБД. Этот вид анестезии наиболее распространён в эндохирургии. 

Источник: Савельева Г.М., Фёдоров И.В., «ЛАПАРОСКОПИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ» 1999

А так же в разделе «Пневмоперитонеум »