При проведении оперативных вмешательств во время лапароскопии одна из важнейших проблем — выбор хирургом оптимального способа воздействия на ткани для проведения полноценного гемостаза и последующего рассечения. В настоящее время с этой целью в эндохирургии могут быть использованы монополярная и биполярная коагуляции, термокаутеризация, лазерная энергия, ин- тро- и экстракорпоральные швы, сшивающие аппараты. Остановимся на основных технических приёмах и принципах при проведении лапароскопии с использованием только монополярной коагуляции. Эти приёмы позволяют сократить до минимума возможность осложнений.
Говоря о монополярной коагуляции, необходимо помнить о том, что она является как самым привлекательным, так и самым небезопасным методом воздействия на ткани в эндохирургии. Из отрицательных сторон применения мо
нополярной коагуляции чаще всего упоминается возможное нежелательное термическое воздействие на ткани, связанное с неконтролируемым прохождением тока. Однако, отвечая возможным оппонентам данного способа коагуляции, хотелось бы напомнить, что в неумелых руках применение и обычных общехирургических технологий может вызвать многочисленные осложнения.
Наш десятилетний опыт основан на применении монополярной коагуляции при проведении более 10 000 лапароскопических операций.
Требования к генератору
Для эффективной работы в монополярном режиме целесообразно использовать генератор с выходной мощностью не менее 200 Вт. Режимы коагуляции для каждого конкретного генератора подбираются и устанавливаются индивидуально.
Обязательные условия при проведении монополярной коагуляции с целью разделения тканей:
  1. Воздействие инструмента на ткани, находящиеся в состоянии натяжения.
  2. Перпендикулярное расположение инструмента по отношению к месту коагуляции.

Начиная работу с новым или не использовавшимся ранее генератором, необходимо произвести настройку аппарата. Проводя пробную коагуляцию на минимальном уровне мощности и наблюдая за коагулирующим воздействием на ткани, постепенно повышают мощность, добиваясь оптимальной тканевой реакции. Бранши диссектора при этом должны захватывать ткань на протяжении 2—3 мм. Большее захватывание тканей нецелесообразно, так как при этом усиливается коагулирующий эффект и уменьшается эффект деструкции.
Критерии оптимальной реакции тканей на коагуляцию:
  1. Изменение цвета тканей на белёсый без потемнения или явлений карбонизации при воздействии в течение 1—2 с.
  2. Деструкция и разделение тканей на величину захвата без признаков кровотечения при повторном воздействии в течение 1—2 с.

Использование генераторов большой мощности не означает необходимости работы на максимальных режимах. Сравнив коагулирующий эффект 150-ваттного и 300-ваттного коагуляторов, можно понять, что при одинаковых небольших цифрах мощности 300-ваттный генератор будет работать с большим успехом, нежели 150-ваттный.
Для объяснения этого положения можно привести в пример принципы работы аудиосистем. Качество звучания на небольших уровнях громкости (частотная характеристика, уровень шумов) у 300-ваттной звуковоспроизводящей системы будет значительно выше, чем качество воспроизведения на таком же уровне у 150-ваттной системы.
«Принцип вектора» (С.В. Штыров)
Как уже было сказано, для осуществления максимально эффективной работы монополярной коагуляции необходимо воздействовать на хорошо натянутые ткани при перпендикулярном положении инструмента. Но не менее важен с точки зрения безопасности вопрос о направлении натяжения тканей и пространственном расположении объекта воздействия. Основываясь на нашем опыте, был выработан принцип вектора. Использование этого положения позволяет проводить основные виды эндоскопических гинекологических оперативных вмешательств с помощью только монополярной коагуляции с минимальным набором инструментов.

Объясним этот принцип на примере наиболее распространённой операции — аднексэктомии.
Для начала необходимо представить изображение органов малого таза на мониторе не как двухмерное, плоскостное, а как объёмное, трёхмерное. Границами этого объёма являются границы монитора.
Представив это, можно проще понять дальнейшую терминологию: «верхний левый передний угол», «нижний правый задний угол» и т.п.
Представим, что тело матки располагается в центре куба и вследствие фиксации матки введённым маточным зондом является неподвижным объектом.
Инструменты, необходимые для проведения этой операции, — щипцы и зажим-диссектор. Перед началом манипуляции щипцы располагают в правой контрапертуре, а диссектор — в левой.
Выполнение аднексэктомии начинается с фиксации маточной трубы вблизи матки с помощью щипцов (рис. 12-17). Вектор направления натяжения маточной трубы щипцами должен быть от заднего левого нижнего угла к переднему правому верхнему и совпадать по направлению с диагональю куба. Подобное направление вектора позволяет придать тканям оптимальное расположение в брюшной полости, когда и передняя и боковая брюшные стенки, и, что самое главное, петли кишечника будут находиться на максимально удалённом расстоянии от коагулирующего инструмента. Степень натяжения тканей должна быть адекватной, т.е. не чрезмерно слабой и не чрезмерно сильной.
После проведения коагуляции и отсечения маточной трубы на протяжении примерно 2/3 щипцами захватывают ткань яичника вблизи собственной связки. Вновь производят натяжение яичника по такому же вектору (от заднего левого нижнего угла к переднему правому верхнему). Мезооварий коагулируют и пересекают так же, как и трубу, на 2/3 (рис. 12-18).
Важно проводить коагуляцию небольшими порциями (2—3 мм), что позволяет обеспечить надёжный превентивный гемостаз, и максимально близко к удаляемому органу (трубе и яичнику). Проведение коагуляции ближе к боковой стенке таза может быть чревато возникновением кровотечения из основания мезосальпинкса или мезовария. После проведения этого этапа инструменты меняют местами. Рекомендуем отсоединять от диссектора шнур генератора сразу же после завершения коагуляции при перестановке инструментов, так как это позволит свести до минимума опасность ятрогенного повреждения кишечника при случайном нажатии на ножную педаль. Щипцами, введёнными в левую контрапертуру, захватывают дистальныый отдел яичника у начала воронкотазовой связки. Последующее натяжение тканей осуществляют по вектору, идущему от заднего правого нижнего угла к переднему левому верхнему, параллельно диагонали куба. Диссектором производят коагуляцию и пересечение оставшейся части мазоовария и мезосальпинкса (рис. 12-19).
Как правило, при отсутствии спаечного процесса или других осложнений проведение непосредственно аднексэктомии по такой методике занимает не более 2—4 мин. Техника проведения тубэктомии идентична таковой при аднек- сэктомии. В нашей практике не наблюдалось кровотечения из культи придатков в раннем послеоперационном периоде. Необходимо отметить важность контроля за исправностью инструментов, используемых при проведении операций, особенно за состоянием целостности изолирующего покрытия. Проведённые в позднем послеоперационном периоде (от 6 мес до 5 лет) second-look лапароскопии констатировали отсутствие спаечного процесса в области операционного поля и его полное заживление.
E:\Распознавание\media\image2.jpeg


Выбор тактики проведения оперативных лапароскопий при помощи метода монополярной коагуляции был сделан после практической сравнительной оценки всех остальных способов коагуляции и резания тканей.
Литература
  1. Березов Ю.Е., Лапин М.Д., Сотников В.Н., Мусабеков Т. Лапароскопия в ургент- ной хирургии // Клин. хир. — 1971. — № 10. — С. 39—43.
  2. Савельев В.С., Буянов В.М., Балалыкин А.С. Эндоскопия органов брюшной полости. — М.: Медицина, 1977.
  3. Горишняк А.И. Лапароскопия при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости. Актуальные вопросы скорой медицинской помощи. — М., 1972. — С. 38—39.
  4. Савельева Г.М., Богинская Л.Н., Бреусенко В.Г., Жилкин Г.В., Корнилов Ю.М. Эндоскопия в гинекологии. — М.: Медицина, 1983.
  5. Иванова Т.В. Значение лапароскопии в диагностике острого аппендицита и острого пельвиоперитонита у женщин // Сборник трудов. 2-й Моск. мед. ин-т. — 1979. — Т. 128. — Вып. 27. — С. 1922.
  6. Штыров С.В. Диагностическая и оперативная лапароскопия при острых воспалительных заболеваниях у гинекологических больных // Вестник Росс. ассоц. акушеров- гинекологов. — 1997. — № 3. — С. 17-19.
  7. Raiga J., Canis M., Le Boundec G., Glowaczower E., Pouly J.L., Mage G., Bruhat M.A. Laparoscopic management of adnexal abscesses: consequences for fertility // Fertil. Steril. — 1996. Nov 66:5. — P. 712-7.
  8. Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки. — М.: Медицина, 1996.
  9. Буянов В.М., Перминова Г.И., Комаев С.А., Сиротинский В.В. Метод контрольнодинамической лапароскопии // Клин. хир. — 1984. — № 1. — С. 66-68.
  10. Савельева Г.М., Штыров С.В., Тангиева З.С., Богинская Л.Н. Динамическая лапароскопия у гинекологических больных // Акуш. и гин. — 1990. — № 3. — С. 17-20.
  11. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А., Гнойные воспалительные заболевания придатков матки. — М.: Медпресс, 1999.
  12. Савельева Г.М., Штыров С.В., Тумарев А.В. Лапароскопия в экстренной хирургии гинекологических заболеваний. // Эндоскопия в гинекологии. — М., 1999. — С. 267-269.
  13. Стрижаков А.Н., ДавыдовА.Е. Оперативная лапароскопия в гинекологии. — М.: Медицина, — 1995.