Методика прямого введения троакара базируется на предположении, что осложнения лапароскопического входа в брюшную полость обусловлены в большей степени введением иглы Вереша и инсуффляцией углекислого газа.
Такой доступ был впервые описан Дингфелдером в 1978 г. [35] и в последующем применён другими эндоскопистами [36]. Хирург рукой поднимает переднюю брюшную стенку, создавая при этом отрицательное давление в брюшной полости. Первый троакар проводят через все слои передней брюшной стенки по срединной линии субумбиликально, затем немедленно вводят лапароскоп, осматривают подлежащие ткани, подтверждают правильное расположение инструмента.
Байрон [37] в рандомизированном исследовании 256 пациенток отмечал, что неудачи при первичной пункции брюшной полости в 3 раза чаще связаны с использованием иглы Вереша, чем с прямым введением троакаров. В этом исследовании не было зарегистрировано серьёзных осложнений, прямой доступ оказался короче на 4,3 мин.
Напротив, Нежат и соавт. [38] при выборочном анализе 200 больных констатировали более частые ошибки при использовании прямого введения троакара в сравнении с классическим методом. Частота серьёзных осложнений в этом исследовании составила 1 на 1000, при этом пациентки с чревосечениями в анамнезе были исключены из исследования. При прямом введении троакара количество слепых шагов сводится к одному. По мнению автора, это более быстрый способ, позволяющий избежать потенциальных осложнений, связанных с использованием иглы Вереша.
Однако вызывает сомнение, что отказ от использования иглы Вереша имеет такое большое значение. Наиболее частое осложнение, связанное с использованием иглы Вереша, — инсуффляция газа в экстраперитонеальное пространство. В исследовании Янсена [39], посвящённом анализу 25 764 лапароскопических операций, только 5 осложнений возникло в результате введения иглы Вереша, в то время как при введении троакара таких осложнений было 68.
Хилл и Майер [40] сообщили о том, что 46% повреждений сальника и 50% ранений кишечника возникли при использовании прямого введения троакара. При анализе 47 случаев ранений магистральных сосудов брюшной полости во время лапароскопии лишь 4 было нанесено иглой Вереша, в то время как 28 повреждений произошло при введении первичного троакара [41].
Техника прямого введения не позволяет избежать повреждений подпаянного к передней стенке кишечника, в связи с чем существует высокий риск недиагностированных полных пенетраций передней и задней стенок кишки (сквозные ранения). Экспериментальная работа на кроликах, проведённая Д. Левиным и соавт. [42], показала, что методика прямого введения троакара приводила к повреждению кишечника чаще (у 50 из 200), чем после предварительно наложенного ПП (у 19 из 200). При наличии спаек количество повреждений кишечника существенно больше при прямом введении троакара, чем при доступе с использованием иглы Вереша. С учётом этой информации методика прямого введения троакара не может быть использована в случаях явного или предполагаемого спаечного процесса.