А. Показания к лапароскопии при раке шейки матки:

1. Определение стадии процесса (выявление метастазов в тазовые и парааортальные лимфатические узлы).
2. Проведение радикальной лапароскопической гистерэктомии.
3. Тазовая лимфаденэктомия при ЛАВГ (операции Шауты).

При выполнении лапароскопии для определения стадии заболевания техника операции не отличается от описанной выше. При этом используют два дополнительных троакара, введённых в подвздошных областях. Создают положение Тренделенбурга (15°) с лёгким наклоном влево, ноги больной разведены на 30°.
Для диссекции тазовых лимфатических узлов используют три троакара: два 5-миллиметровых вводят в подвздошных областях, один 10-миллиметровый — по средней линии выше лона. Последний используют для извлечения лимфатических узлов, предупреждая контакт с передней брюшной стенкой. На узлы, не доступные иссечению, необходимо наложить титановые клипсы для дальнейшей рентгенологической локализации. Маточный манипулятор при патологических изменениях со стороны шейки матки не используют. Для профилактики ранения мочевого пузыря целесообразно введение катетера Фолея.
Б. Техника радикальной лапароскопической гистерэктомии и тазовой лимфаденэктомии
Больной придают положение Тренделенбурга с наклоном тела на 15° влево. Ноги разведены на 30°, находятся в горизонтальной плоскости, так как сгибание в тазобедренных суставах сокращает амплитуду движения инструментов. Хирург расположен слева от больной, первый ассистент — справа, второй ассистент — между ног.
После наложения первичного ПП производят тщательную ревизию матки и её придатков, забрюшинного пространства в области бифуркации аорты, наружных и внутренних подвздошных артерий.
На первом этапе используют биполярный зажим, ножницы и хирургический зажим, введённые соответственно в правый, центральный и левый инструментальные троакары.
На каждом этапе лимфаденэктомии в поле зрения хирурга должен быть характерный для данного этапа анатомический ориентир: наружная подвздошная артерия, мочеточник, внутренняя подвздошная артерия, запирательный нерв.
Отступя латерально от матки на максимальное расстояние, коагулируют и пересекают круглую связку матки, широко вскрывают передний листок широкой связки (рис. 17-3, см. цв. вклейку), низводят дно мочевого пузыря. Совершая тракцию за яичник, пересекают после коагуляции или лигирования воронкотазовую связку (рис. 17-4, см. цв. вклейку) и задний листок широкой связки. При этом формируют широкий доступ в параметрий и обнажают забрюшинное пространство в области бифуркации общей подвздошной артерии.
Тщательно препарируют клетчатку бифуркации аорты и пространство по ходу наружной подвздошной артерии (рис. 17-5, см. цв. вклейку), затем вены, расположенной глубже и медиальнее артерии, а также клетчатку позадисосудистого пространства. Артерия должна быть полностью освобождена от клетчатки. Особенно осторожными должны быть манипуляции с веной, так как сосудистую стенку легко травмировать.
Следующим этапом выделяют мочеточник, подхватывают его атравматическим зажимом (рис. 17-6, см. цв. вклейку). Мочеточник выделяют до связки Макинро- та, после чего приступают к диссекции клетчатки по ходу внутренней подвздошной артерии (рис. 17-7, см. цв. вклейку). Осторожно подтягивая мочеточник, удаляют клетчатку параметрия, освобождая маточную артерию до места её отхождения от внутренней подвздошной артерии. На маточную артерию накладывают гемостатические клипсы или лигатуру, артерию пересекают. Гемостаз из мелких сосудов осуществляют биполярной коагуляцией. Мощность тока не должна превышать 30—40 Вт, так как термическое воздействие на ткани мочеточника и мочевого пузыря около места коагуляции может привести к развитию осложнений.
Осторожно препарируют клетчатку запирательной ямки до обнаружения одноимённого нерва (рис. 17-8, см. цв. вклейку). Далее удаляют клетчатку при постоянном контроле за местонахождением нерва.
Аналогичную процедуру производят с противоположной стороны. Далее по окружности мобилизуют верхнюю треть влагалища, кардинальные связки пересекают в непосредственной близости от мочеточников. Отсечение матки от влагалища может быть произведено как лапароскопически, так и влагалищным доступом. Важно извлечь препарат блоком (рис. 17-9, см. цв. вклейку) и произвести маркировку различных групп лимфатических узлов.
Рану влагалища ушивают наглухо, дренирование малого таза выполняют по показаниям.