РЕТРОЦЕРВИКАЛЬНЫЙ ЭНДОМЕТРИОЗ И ОПЕРАТИВНАЯ ТЕХНИКА


Ретроцервикальный (позадишеечный) эндометриоз, согласно отечественным классификациям, относят к наружному генитальному эндометриозу; он составляет 10—14% всех локализаций.
Многие зарубежные исследователи рассматривают ретроцервикальный эндометриоз как один из вариантов аденомиоза.
Инфильтративную форму эндометриоза крайне редко встречают как самостоятельную локализацию.
При позадишеечном эндометриозе в патологический процесс, как правило, вовлечены следующие анатомические образования:
  1. Стенка влагалища.
  2. Крестцово-маточные связки.
  3. Истмический отдел и задняя стенка матки.
  4. Прямая и/или сигмовидная кишка.
  5. Дистальные отделы мочеточников и мочевой пузырь.

Помимо этого, ретроцервикальный эндометриоз сочетается с эндометриоидными кистами яичников, эндометриозом брюшины, аденомиозом, спаечным процессом в малом тазу.
Объём оперативного вмешательства определяется возрастом пациентки, заинтересованностью в восстановлении и/или сохранении репродуктивной функции, распространённостью и локализацией процесса.
  1. Ретроцервикальный эндометриоз и эндометриоидные кисты яичников

Предоперационная подготовка и этапы операции
  1. Введение внутриматочной канюли для удобства ротации и фиксации матки.
  2. Введение на зажиме тампона в задний свод влагалища для уточнения границы задней стенки влагалища и прямой кишки; в ряде случаев показано введение сигмоскопа для проведения операции в условиях трансиллюминации.
  3. Рассечение спаек и мобилизация придатков матки.

Для эндометриоидных кист яичников характерны спайки между задними листками широких связок матки, крестцово-маточными связками, передней и задней поверхностями матки, прямой и/или сигмовидной кишкой. При тазовом расположении червеобразного отростка он зачастую бывает спаян с эндометриоидной кистой или эндометриоидным инфильтратом.
Устранение спаек проводят биполярной коагуляцией, рассечение — с помощью ножниц. Перед началом резекции выделяют яичник.
  1. Резекция яичников в пределах здоровых тканей

Вылущивание кисты яичника целесообразно проводить через продольный разрез. У нижнего края капсулы эндометриоидной кисты ножницами выполняют циркулярную инцизию. Электрод проникает в слой между стенкой кисты и корковым слоем в месте их интимного соединения. Ток в режиме резания ликвидирует очаги эндометриоза в месте соединения капсулы и коркового слоя яичника и одновременно создаёт условия для энуклеации кисты. Далее биопсийными щипцами фиксируют капсулу кисты и ткань яичника. Капсулу вылущивают. Ложе кисты дополнительно обрабатывают при помощи биполярной коагуляции или лазером с целью гемостаза и абластики. Края раны сваривают биполярной коагуляцией (при небольших размерах кисты) или наложением эндошвов. При значительных размерах эндометриоидной кисты и женщинам в пременопаузе в целях онкологической настороженности целесообразно выполнять аднексэктомию.
  1. Аднексэктомия

Коагуляцию и пересечение маточной трубы, собственной связки яичника и мезосальпинкса проводят по общепринятой методике. На воронкотазовую связку накладывают петлевую лигатуру, после чего придатки отсекают над лигатурой. Возникшее кровотечение останавливают коагуляцией.
  1. Определяют степень облитерации маточно-прямокишечного углубления, т.е. насколько высоко прямая кишка фиксирована к шейке или телу матки. Для оценки распространённости облитерации на прямую кишку в задний свод влагалища вводят тампон на зажиме.

При неизменённом маточно-прямокишечном пространстве видна часть влагалищной стенки между шейкой матки и прямой кишкой в виде выбухания (тампон в заднем своде). Крестцово-маточные связки расположены латерально.
При частичной облитерации прямая кишка подпаяна, тампон в заднем своде влагалища виден между крестцово-маточными связками и прямой кишкой.
При полном заращении маточно-прямокишечного углубления граница заднего свода не идентифицируется, поскольку прямая кишка и фиброзные эндометриоидные очаги представляют единый инфильтрат.
  1. Мобилизация передней стенки прямой кишки

Выделение передней стенки прямой кишки из инфильтрата до достижения жировой клетчатки ректовагинального пространства. Рассекают эндометриоидный инфильтрат в месте соединения прямой кишки с очагом поражения поза- диматочного пространства при помощи ножниц или лазера (Nd-YAG; HO-YAG). Переднюю стенку прямой кишки острым и тупым путём освобождают от задней стенки матки, задней части шейки матки, верхней трети задней стенки влагалища, крестцово-маточных связок ниже зоны поражения до свободной клетчатки ректовагинального пространства.
  1. После полной мобилизации передней стенки прямой кишки иссекают инфильтраты крестцово-маточных связок, заднего свода влагалища (локализацию инфильтратов обозначают тупфером, расположенным в заднем своде влагалища) при помощи ножниц, режущего электрода и/или лазера (Nd-YAG, HO-YAG). Эндометриоидный инфильтрат, подлежащий удалению, идентифицируют в виде перевёрнутой буквы U (на тампоне в заднем своде влагалища).

В случае близкого расположения очага поражения к мочеточнику прослеживают его ход от границ малого таза. При необходимости вскрывают брюшину, покрывающую мочеточник и задний листок широкой связки матки. Затем выделяют мочеточник из параметрия и отсепаровывают его от инфильтрированных тканей (уретеролизис).
Освобождение позадиматочного пространства следует выполнять с иссечением всех выявленных очагов эндометриоза. Кровотечение останавливают биполярным электродом или лазером. При необходимости заднюю стенку влагалища зашивают либо со стороны влагалища, либо лапароскопически со стороны брюшной полости.
  1. Иссечение эндометриоидного очага передней стенки прямой кишки

Ножницами и/или режущим током, лазером удаляют эндометриоидные инфильтраты передней стенки прямой кишки, ректосигмоидального отдела или сигмовидной кишки в пределах здоровых тканей (по типу клиновидной резекции). Обтурирующие поражения дистальных отделов толстой кишки удалять лапароскопически нецелесообразно, необходимо перейти к лапаротомии.
Стенку кишки восстанавливают двухрядным викриловым швом. Швы целесообразно герметизировать цианокрилатным клеем.
После окончания каждого этапа операции проводят подводный контроль гемостаза, кровотечение останавливают указанными выше методами.
В конце операции промывают брюшную полость до полного удаления сгустков крови и раневого детрита. 

Источник: Савельева Г.М., Фёдоров И.В., «ЛАПАРОСКОПИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ» 1999

А так же в разделе «РЕТРОЦЕРВИКАЛЬНЫЙ ЭНДОМЕТРИОЗ И ОПЕРАТИВНАЯ ТЕХНИКА »