Требования, предъявляемые к лапароскопической операционной, связаны с необходимостью размещения эндоскопического и вспомогательного оборудования, а также со специфическими условиями, возникающими при визуализации операционного поля. Так как при каждой лапароскопической операции возможен переход к лапаротомии, в операционной должны быть созданы условия для чревосечения. Уровень освещённости не должен приводить к появлению бликов на экране монитора.
Дополнительная площадь необходима для размещения эндохирургического комплекса и другой специальной аппаратуры (например, лазера). Оптимальна квадратная форма операционной с площадью не менее 20 м2.
Важное понятие в эндоскопической хирургии — эргономика (наибольшее удобство при наименьших энергетических затратах). Так, операционный стол устанавливают ниже обычного уровня, так как при ПП передняя брюшная стенка приподнята, а длительная работа с поднятыми руками утомляет хирурга.
Эндохирургический комплекс с монитором и другими приборами устанавливают напротив хирурга, возле правой ноги пациентки. Монитор располагают на верхней полке эндохирургической стойки, на уровне глаз хирурга под углом зрения 90°. Расстояние между глазами хирурга и экраном должно составлять 3— 5 диагоналей экрана монитора (при диагонали монитора 52 см это составит 1,5—2,5 м). Второй монитор (для ассистента) устанавливают симметрично первому, у левой ноги пациентки (рис. 3-1, см. цв. вклейку). Для хирурга-левши расстановку меняют на зеркальную.
Расположение пациентки на операционном столе зависит от вида вмешательства и способа его выполнения (открытого или эндохирургического). Неверное расположение больной может превратить простую операцию в сложную процедуру, неудобную для хирурга и опасную для пациентки. Поэтому операционный стол должен быть мобилен и легкоуправляем.
Нижние конечности пациентки фиксируют на операционном столе специальными ногодержателями. Желательно, чтобы уровень нижних конечностей был ненамного выше передней брюшной стенки. Руки следует закрепить так, чтобы они не мешали работе операционной бригады.
Основная цель изменения положения больной — придание объекту операции верхнего положения в пространстве, тогда сила тяжести отводит смежные органы в сторону. При большинстве лапароскопических операций больная лежит на спине с опущенным (рис. 3-2) или приподнятым (рис. 3-3) головным концом. Первую позицию применяют, как правило, при операциях на нижнем этаже брюшной полости и органах малого таза, вторую — при операциях на верхнем этаже брюшной полости. Нередко необходимо наклонить тело больной влево или вправо на 20—30°.
Исходное положение пациентки на операционном столе в начале выполнения лапароскопического гинекологического вмешательства — горизонтальное. Ноги согнуты в коленях и разведены под углом 50°. Многие зарубежные хирурги рекомендуют создавать положение, как при промежностной литотомии (рис. 3-4). Это позволяет ввести внутриматочную канюлю для выполнения манипуляций. Некоторые авторы отказываются от введения внутриматочной канюли из-за опасения разрушения слизистой пробки шеечного канала [3].
Ценную информацию может дать бимануальное обследование больной под наркозом непосредственно перед операцией.
После создания первичного ПП больную переводят в положение Тренделен- бурга.
Расположение операционной бригады вокруг стола существенно для успеха хирургического вмешательства. Наиболее удобное для хирурга расположение — слева от операционного стола. Первый ассистент находится напротив, справа



от пациентки, второй ассистент — возле ножного конца операционного стола, а операционная сестра — рядом с хирургом (рис. 3-5).
Операционная бригада состоит из хирурга, одного-двух ассистентов (один из них оператор камеры), операционной сестры и анестезиолога с помощником. Постоянный состав бригады позволяет сократить время операции и повысить её безопасность.
Хирург должен в совершенстве владеть как лапароскопическим, так и лапа- ротомным доступом для выполнения намеченной операции. В процессе опера-
Рис. 3-5. Типичное расположение хирургической бригады и оборудования при выполнении лапароскопической операции на органах таза. 1 — хирург; 2 — ассистенты; 3 — мониторы; 4 — операционная сестра; 5 — столик с инструментами.
ции хирург выполняет основные манипуляции, руководит действиями остальных членов бригады, следит за показаниями приборов. Хирург манипулирует инструментами обеими руками.
Оператор камеры (первый ассистент) управляет камерой с лапароскопом, а при необходимости манипулирует правым инструментом.
Координация между хирургом и оператором камеры имеет огромное значение для успешного исхода вмешательства и профилактики осложнений. Любые манипуляции в полости — введение всех троакаров (кроме первого), введение и извлечение инструментов, фиксацию и освобождение органов, тракцию и противотракцию, рассечение и коагуляцию тканей, наложение лигатур и прошивание аппаратом, туалет, санацию полости и установку дренажей — выполняют под визуальным контролем.
Второй ассистент манипулирует маткой при помощи маточной канюли, при необходимости выполняет заднюю кольпотомию для извлечения препарата.
Операционная сестра должна разбираться в устройстве эндохирургического оборудования и инструментов, пройдя специальную подготовку. Она же проводит обработку, дезинфекцию и стерилизацию инструментов.
У операционной сестры должна быть полная готовность к немедленному переходу к открытой операции (включая набор инструментов и шовный материал). Такая ситуация возникает при невозможности выполнить операцию закрытым способом из-за выраженного спаечного процесса или перифокальной инфильтрации тканей либо при возникновении интраоперационных осложнений (например, при кровотечении или повреждении полого органа).
Анестезиолог должен иметь полное представление об особенностях оперативной лапароскопии, включая побочные эффекты напряжённого ПП, электрохирургии (ЭХ) и положения Тренделенбурга.
Адекватная освещённость в операционной чрезвычайно важна для успешного выполнения операции. Прямой и даже отражённый солнечный свет существенно ухудшает качество изображения на мониторе и может свести на нет достоинства любой, даже самой совершенной видеосистемы. Поэтому окна следует затемнить, используя жалюзи или тёмную плёнку.