Успешное выполнение любой, в том числе и эндохирургической, операции требует определённой последовательности действий. Основные из них — экспозиция, тракция, рассечение тканей, гемостаз и соединение тканей.
Экспозиция — создание благоприятного доступа к тканям, позволяющего выполнять на них те или иные хирургические манипуляции: рассечение, гемостаз и наложение шва. В открытой хирургии для этого применяют ранорасширители, зеркала, крючки, ретракторы или мануально отводят прилежащие органы от объекта операции. В эндохирургии экспозицию создают наложением ПП, изменением положения тела больной, подтягиванием тканей зажимами и выведением их в поле зрения, которое в отличие от открытой хирургии весьма ограничено.
Тракция и противотракция. Препаровка, рассечение, ушивание и гемостаз в хирургии эффективны и безопасны лишь в том случае, если ткани фиксированы между двумя точками, растянуты и находятся в неподвижном состоянии. Этого достигают созданием тракции и противотракции, т.е. тяги и противотяги. Возможно три варианта.

1. Пересекаемые ткани фиксированы в двух противоположных точках и натянуты естественным образом (например, плоскостные спайки между печенью и диафрагмой). Печень под действием силы тяжести прилежит к задней брюшной стенке (тракция), а диафрагма приподнята вверх за счёт напряжённого ПП (противотракция). Хирургу остаётся ножницами рассечь натянутые ткани (рис. 3-23).
2. Пересекаемые ткани фиксированы лишь в одной точке. Для их рассечения необходимо создать натяжение (например, большой сальник, припаянный к брюшной стенке). Зажим, наложенный на прядь сальника, оттягивают вниз (тракция). Неподвижная брюшная стенка обеспечивает противотракцию. Прядь сальника пересекают электрохирургическим крючком или диссектором (рис. 3-24).
3. Орган свободно перемещается в полости, не имея жёсткой фиксации. Для препаровки ткани необходимо

растянуть между двумя зажимами. Пример — вылущивание серозной параовариальной кисты яичника на тонкой ножке (рис. 3-25).
Любую хирургическую операцию можно схематично разделить на три этапа:

1. Разъединение тканей.
2. Остановка кровотечения.
3. Соединение тканей.

Каждый из этих этапов требует времени, специального материала и инструментов. Поэтому естественно стремление хирурга объединить несколько движений в одно, несколько инструментов — в один универсальный инструмент, позволяющий сократить затраты времени и количество этапов операции. Так были разработаны сшивающие аппараты, где рассечение сочетают с прошиванием и гемостазом. Так появилась лазерная хирургия, где вместо скобки и лигатуры происходит сваривание тканей.
Разъединяют ткани остро (ножницы, эндохирургический скальпель), тупо (диссектор, тупфер), при помощи ВЧ электрического тока или лазера и сшивающими аппаратами, одновременно прошивающими и пересекающими ткани. Рыхлые спайки и сращения, вызванные воспалительным процессом или эндометриозом, разделяют тупо аспиратором-ирригатором, оказывая мягкое давление на ткани вдоль границы сращения с одномоментной подачей жидкости (аквадиссекция).
Гемостаз. Большинство тканей содержит сосуды, кровотечение из которых в открытой хирургии останавливают прижатием, наложением зажима и лигатуры. В эндохирургии любое кровотечение проще предотвратить, чем остановить. Поэтому остро рассекают только ткани, содержащие мелкие сосуды (брюшину, плоскостные спайки), либо предварительно осуществляют гемостаз (клипирование, перевязку, коагуляцию). Наложение швов на сосуды в лапароскопической хирургии принципиально возможно. Однако техника выполнения этой процедуры сложна, требует от хирурга навыка, которого на начальных этапах эндоскопической деятельности может и не быть. Различают превентивный и текущий гемостаз.

Рис. 3-26. Двухмоментный принцип коагуляции сосудов. 1 — выделение сосуда; 2 — коагуляция проксимального участка; 3 — коагуляция дистального участка; 4 — пересечение в дистальном отделе.

1. Наиболее простой, популярный и вполне надёжный в эндохирургии способ одновременного рассечения и гемостаза — монополярное электрохирургическое резание и коагуляция. Электрохирургическими инструментами, находящимися под напряжением, не следует «размахивать» в полости. Более того, в момент подачи энергии инструмент должен быть неподвижен. Ткань, подхваченная L-образным электродом или браншей диссектора, после подачи тока сама сползает с инструмента. Техника коагуляции и пересечения небольших сосудов представлена на рис. 3-26.
2. Более безопасный, но более длительный вариант электрохирургического воздействия — биполярная коагуляция. Метод позволяет бескровно пересекать сосуды диаметром до 2 мм. При большем диаметре артерии необходимы предварительная перевязка, клипирование или наложение сшивающего аппарата.

Пользуясь биполярным режимом, необходимо помнить, что глубина коагуляции составляет 2—3 мм. Воздействие не будет достаточным, пока наблюдается кипение вокруг браншей инструмента. По этой причине ткани значительной толщины необходимо коагулировать и пересекать поэтапно, снаружи внутрь.
Подробно принципы ЭХ в лапароскопии будут изложены в главе 4.
Действия глаз, рук и стоп хирурга должны быть хорошо координированы по ходу оперативного вмешательства. Это важно при работе с аспиратором-ирригато- ром и особенно при использовании электрокоагулятора и лазера. Оба потенциально опасны для пациентки. Такой навык можно приобрести только путём длительной работы на тренажёрах, органокомплексах и при операциях на животных.
Соединение тканей производят наложением эндохирургической лигатуры, ручного или механического ниточного шва, скобок, клипс или сшивающего аппарата.

1. Эндолигатура служит для перевязки каких-либо структур внутри брюшной полости. Её применяют в виде нити или заранее сформированной эндопетли. В первом случае один конец лигатуры опускают в брюшную полость, обводят вокруг какой-либо структуры, извлекают наружу, завязывают экстракорпоральный узел и низводят его. Во втором случае эндопетлю накидывают на лигируемое образование и затягивают петлю.

Для опускания узла используют специальную палочку или «вилку».

2. Эндохирургический шов применяют для соединения тканей, перевязки сосудов и других структур внутри полости. Основные этапы наложения шва следующие:

а.              Проведение иглы в брюшную полость.
б.              Прошивание тканей.
в.              Завязывание узла.
г.              Извлечение иглы и остатков нити из брюшной полости.
Специальную эндоскопическую лигатуру с прямой иглой проводят через 5миллиметровый троакар в брюшную полость с использованием 3-миллиметрового редуктора. Однако эти лигатуры зачастую не обеспечивают необходимый гемостаз, особенно при необходимости прошивания значительного объёма тканей. Поэтому чаще используют обычные изогнутые хирургические атравматические нити (Викрил «0» 75 см № 9141). Такая игла может быть проведена как через 5-миллиметровый, так и через 10-миллиметровый троакар (рис. 3-27), а также по методике, предложенной Харри Рич:
а.              Троакар извлекают из брюшной полости и проводят в него нить (рис. 3-28, а).
Рис. 3-28. Проведение иглы с лигатурой через брюшную стенку по методике Харри Рич: а — проведение нити через троакар; б — проведение иглодержателя с нитью через переднюю брюшную стенку.
б.              Нить захватывают введённым в троакар иглодержателем на расстоянии 2— 3 см от иглы, троакар сдвигают к рукоятке инструмента.
в.              В таком виде иглодержатель вводят в троакарное отверстие передней брюшной стенки, игла свободно проскальзывает вслед за нитью в брюшную полость за счёт эластичности тканей передней брюшной стенки (рис. 3-28, б).
г.              После того как игла оказалась в брюшной полости, троакар сдвигают вниз в рабочее положение.
Для прошивания тканей необходимо захватить иглу иглодержателем примерно посредине под углом 90°. Игла или нить с иглой должна постоянно находиться в браншах одного из инструментов. Чтобы правильно захватить иглу иглодержателем, нить перехватывают пинцетом на расстоянии 2—3 см от иглы (рис. 3-29). Затем иглу захватывают браншами иглодержателя, но не фиксируют кремальерой. После этого зажимом можно за нить развернуть иглу в правильное положение и зафиксировать в иглодержателе (рис. 3-30). Прошивание осуществляют вращательным движением иглодержателя. В момент вкола кончик иглы должен находиться под прямым углом к ткани. После появления иглы из прошитых тканей её подхватывают пинцетом и только после этого освобождают из иглодержателя.
Извлечение иглы можно производить как до, так и после завязывания узла. В первом случае иглу разгибают в брюшной полости пинцетом и иглодержателем, затем извлекают за нить (необходимо следить, чтобы нить скользила по проведённому в петлю и опущенному ниже прошитых тканей инструменту для предотвращения прорезывания тканей). Негнущиеся иглы можно временно зафиксировать в передней брюшной стенке и удалить вместе с троакаром, захватив за оставленный участок срезанной нити. Удаление производят под визуальным контролем.

Рис. 3-29. Нить перехватывают на расстоянии 2—3 см от иглы. 58

Рис. 3-30. Зажимом разворачивают иглу в правильное положение.
В эндохирургии существует два способа завязывания узла — экстракорпоральный и интракорпоральный.
а. Экстракорпоральный узел формируют снаружи, вне полости одним из следующих способов:

1. Узел Рёдера первоначально использовали для выполнения тонзиллэкто- мии у детей, а затем стали применять в эндохирургии (рис. 3-31). Необходима лигатура длиной 70—90 см. Один её конец через троакар зажимом опускают в брюшную полость, проводят вокруг лигируемой ткани (или прошивают её) и вновь извлекают наружу. Сверху на троакар между нитями кладут палец для предотвращения утечки газа. В результате в руках хирурга находятся две нити — ведущая и ведомая. Первая в процессе завязывания узла неподвижна. Вторую вращают вокруг первой, формируя узел. Последний опускают в брюшную полость палочкой или пушером. После завязывания нить отсекают (рис. 3-32).

Преимущества узла Рёдера, чрезвычайно популярного у хирургов: прочность, надёжность, узел перемещается только в одном направлении, не ослабевает при отпускании нити.
Другой вариант формирования экстракорпорального узла — способ Мелзе (рис. 3-33).

2. Прямой экстракорпоральный узел наиболее прост для эндохирурга. Ткань прошивают, затем снаружи обычным перехлёстом одной нити вокруг другой формируют узел. Обе нити удерживают левой рукой, одна из них расслаблена, а вторая находится в натяжении. Ослабленную нить проводят в прорезь пушера, который держат правой рукой. Плавным движением вдоль натянутой нити


Рис. 3-31. Этапы формирования узла Рёдера.

Рис. 3-32. Завязывание и низведение узла Рёдера.
по оси троакара и чуть в сторону узел низводят в брюшную полость и с усилием затягивают. Усилие должно быть противоположно направленным, т.е. пушер проводят за узел. Для надёжного лигирования тканей необходимо наложить как минимум 3 узла. Второй узел дотягивает первый, а третий служит для фиксации (рис. 3-34). Нить срезают. Как и в открытой хирургии, при завязывании узлов направление нити (правое-левое) чередуют [5].

Рис. 3-33. Этапы формирования узла Мелзе.

Рис. 3-34. Прямой экстракорпоральный узел: а — формирование узла; б — опускание узла пушером; в — завязывание узла.
Общие недостатки экстракорпоральных узлов: расход шовного материала значительной длины; нить в момент низведения узла продёргивают вокруг перевязываемой структуры, что может привести к её спиливанию; необходимая тракция вверх, способная привести к отрыву ткани. Экстракорпоральный метод используют при наложении простых швов. Предпочтение отдают синтетическому, легко скользящему шовному материалу.

Рис. 3-35. Этапы формирования простого интракорпорального узла.
б. Интракорпоральный узел формируют внутри брюшной полости, используя для соединения деликатных тканей. Эта методика экономит шовный материал и бережёт ткани. Интракорпоральная техника сложнее для хирурга и требует большого опыта. Более длинный конец нити захватывают у края пинцетом и обвивают двумя оборотами вокруг иглодержателя. Им же захватывают короткий конец и продевают его в образовавшуюся петлю, затягивая узел за нити в противоположных направлениях (рис. 3-35). Процедуру повторяют дважды для надёжной фиксации узла, каждый раз меняя ведущую и ведомую нити [6, 7].
Простой узел аналогичен инструментальному узлу в открытой хирургии. Длина нити составляет 8—15 см. Более короткие или длинные нити не очень удобны для завязывания.

1. Наложение клипс — простой и надёжный способ обеспечения гемостаза и соединения тканей, требующий соблюдения ряда правил.

а.              Клипируемая структура (проток, сосуд, маточная труба) должна быть на достаточном протяжении мобилизована, т.е. освобождена от посторонних тканей.
б.              Размер клипсы должен соответствовать диаметру клипируемой ткани.
в.              Клипсу накладывают перпендикулярно продольной оси протока или сосуда (рис. 3-36).

Рис. 3-36. Клипсу накладывают перпендикулярно продольной оси сосуда: а — правильно; б, в — неправильно.

Рис. 3-37. Клипируемая структура должна быть расположена в средней части просвета клипс: а — правильно; б, в — неправильно.
г.              Клипируемая структура должна быть расположена в средней части просвета клипсы, где компрессия оптимальна (рис. 3-37).
д.              В момент наложения клипсы необходимо контролировать расположение обеих браншей клипаппликатора.
В целом клипирование различных структур в лапароскопической гинекологии используется реже, чем в хирургии.

2. Эндохирургический механический ниточный шов накладывают при помощи инструмента «Эндостич». Специальную иглу с нитью перемещают между двумя браншами инструмента, имеющими фиксатор для иглы. Челночный принцип её движения позволяет накладывать узловой или непрерывный шов.
3. Сшивающие аппараты открыли возможность выполнения эндохирургических операций с пересечением органов и наложением соустий. Нежный трёхрядный скрепочный шов не вызывает ишемии и раздавливания тканей, поэтому не требует дополнительной перитонизации. В лапароскопической гинекологии инструмент используют, например, для прошивания воронкотазовой связки в процессе лапароскопической гистерэктомии.