Введение первого троакара — один из наиболее ответственных этапов лапароскопии. Перед этим необходимо убедиться в полной релаксации мышц передней брюшной стенки. Введение первого троакара можно осуществлять как на фоне продолжающейся через иглу Вереша инсуффляции, так и предварительно удалив её из брюшной полости.

1. Троакар, упирающийся основанием стилета в ладонь, удерживают правой рукой. Средний палец располагают вдоль троакара для контроля глубины проникновения в ткани, кран подачи газа открыт.
2. Левой рукой приподнимают брюшную стенку.
3. Троакар вводят вращательным движением кисти с плавным усилием по направлению к малому тазу. Характерное шипение воздуха из крана подачи газа сигнализирует о проникновении инструмента в брюшную полость.

Для более лёгкого вхождения в брюшную полость апоневроз предварительно можно рассечь скальпелем на протяжении 3—4 мм.
Лапароскоп вводят в брюшную полость через первый троакар. Перед этим для удаления остатков дезинфицирующих средств оптику (линзу и окуляр) следует тщательно протереть влажной и сухой салфетками. Сразу после введения в брюшную полость лапароскоп запотевает. Вместо чёткого контрастного изображения хирург видит расплывчатые, неопределённые контуры органов. Не извлекая инструмент наружу, мягким мажущим движением необходимо протереть оптику о большой сальник, стенку кишки или печень. Уже через 30—40 с оптика согревается до температуры тела. Запотевание можно предотвратить, предварительно согрев лапароскоп — поместив его на 20—30 с в банку с физиологическим раствором при температуре 50—60 °С.
Хирург может передвигать оптику в трёх направлениях:

1. По окружности основания воображаемого конуса, вершина которого — точка прокола. На диагностическом этапе лапароскопии таким образом осматривают все 6 секторов брюшной полости (см. главу 8).
2. Вперёд и назад в просвете троакара. Это движение приближает и удаляет объект от лапароскопа, соответственно меняя его размеры на экране монитора.
3. Вокруг продольной оси лапароскопа, что важно при использовании боковой оптики.

Комбинируя движения оптики в трёх направлениях, хирург осматривает необходимые отделы брюшной полости. Полноценной ревизии помогает также изменение положения тела больного.
Первичный осмотр брюшной полости начинают с визуального обследования зоны, расположенной непосредственно под первым троакаром, для исключения ятрогенных повреждений иглой и троакаром. Затем по часовой стрелке осматривают всю брюшную полость, оценивают выраженность спаечного процесса, наличие выпота и патологических образований.
До операции выбирают размеры дополнительных троакаров с учётом того, что диаметр 10 мм оставляет хирургу бульшую свободу в выборе инструментов. Перед введением второго и последующих троакаров, пальпируя брюшную стенку снаружи, выбирают место для пункции. Второй и третий троакары вводят в обеих подвздошных областях по краям предполагаемого разреза по Пфанненштилю как можно дальше от средней линии живота. При необходимости четвёртый троакар устанавливают по средней линии живота на 2/3 расстояния от пупка до лона, но не ниже горизонтальной линии, соединяющей латеральные троакары (рис. 3-19). Избегают зон расположения спаек и внутренних органов. Для профилактики повреждения сосудов подкожной жировой клетчатки в точках введения последующих троакаров проводят диафаноскопию — брюшную стенку изнутри освещают лапароскопом (рис. 3-20). Все троакары, кроме первого, вводят в брюшную полость под визуальным контролем. Ткани брюшной стенки прокалывают в косом направлении по направлению к объекту операции (рис. 3-21). Видеоизображение места Рис. 3-19. Точки введения троака- пункции брюшины, перемещая лапароскоп, рас- ров в оперативной гинекологии.


полагают в верхнем углу монитора. Направление движения троакара, видимое на мониторе, должно совпадать с диагональю экрана. Это создаёт большую перспективу для движения инструмента в момент прокола брюшной стенки. Так же, под контролем зрения, вводят эндохирургические инструменты, не перекрещивая их в операционном поле по ходу операции. Описана техника прямого прокола брюшной стенки инструментом без использования троакара. Любые перемещения инструментов (тракцию, противотракцию) и манипуляции с ними (захват стенки органа или её освобождение, пересечение или клипирование структур) производят строго под контролем зрения. Так же устанавливают дренажи, извлекают инструменты и троакары в конце операции.
Безопасность и потенциальные возможности эндохирургии были расширены с появлением 30° лапароскопа. Этот инструмент позволяет хирургу отчасти преодолеть ограничения двухмерного пространства, давая возможность осмотра объекта операции с разных сторон (рис. 3-22).
Большинство хирургов отдают предпочтение двуручной технике, когда в правой руке держат основной (ножницы, диссектор, L-образный электрод), а в левой — вспомогательный (зажим, ретрактор) инструмент. В этом случае камеру и лапароскоп доверяют ассистенту. Некоторые операторы предпочитают левой рукой держать камеру, а правой — основной инструмент. В этом случае ассистент манипулирует зажимами, создавая тракцию и противотракцию.

Рис. 3-22. Преимущества косой оптики: а — прямой лапароскоп; б — косой лапароскоп.
Правила размещения инструментов в ходе операции чрезвычайно важны для удобства и безопасности. При 4-пункционной технике авторы книги рекомендуют следующую схему:

1. Левый троакар — биполярные щипцы:

а.              превентивный и текущий гемостаз;
б.              диссекция;
в.              отодвигание тканей;
г.              мягкое захватывание.

2. Центральный троакар — ножницы:

а.              рассечение;
б.              диссекция;
в.              монополярное рассечение и коагуляция;
г.              отодвигание тканей.

3. Правый троакар (ассистента) — атравматические щипцы:

а.              захватывание тканей;
б.              диссекция;
в.              отодвигание тканей;
г.              монополярная коагуляция.
При необходимости ножницы могут быть заменены на аспиратор-ирригатор или иглодержатель.