Внутриматочная перегородка — порок развития матки, при котором её полость разделена на две половины (гемиполости) продольной перегородкой, простирающейся на различную глубину. У больных с внутриматочной перегородкой отмечают выраженные нарушения репродуктивной функции, проявляющиеся самопроизвольными абортами, невынашиванием беременности и бесплодием (первичным или вторичным).
Точная диагностика внутриматочной перегородки сложна и возможна лишь при объединении современных диагностических методов, когда полученные результаты интерпретируют в контексте клинической ситуации.
Окончательная диагностика внутриматочной перегородки возможна при проведении лапароскопии (Л.В. Адамян и соавт., 1994; Валле и соавт., 1993 и др.], а для определения объёма полости матки и степени выраженности внутриматочной перегородки показана гистероскопия. Проведение параллельно двух эндоскопических методов (лапароскопии и гистероскопии) необходимо в связи с тем, что гистероскопическая картина при двурогой матке и внутриматочной перегородке идентична (Л.В. Адамян и А.З. Хашукоева, 1994; Шит, 1993).
У больных с внутриматочной перегородкой лапароскопическая картина имеет несколько вариантов: матка может быть расширена в поперечнике, иногда выявляют белесоватую полоску, проходящую в сагиттальном направлении, и небольшое втяжение в этой области. Одна половина матки бывает больше другой, но иногда матка имеет обычные размеры и форму.
Эндоскопические методы (гистероскопию, фиброгистероскопию, лапароскопию) используют как для уточнения формы порока, так и для его хирургической коррекции и последующего контроля за эффективностью проведённой операции.
Диагностическая гистеро- и фиброгистероскопия. Внутриматочная перегородка определяется в виде полоски ткани треугольной формы, различной толщины и длины, разделяющей полость матки на две гемиполости, причём в каждой из них выявляют только одно устье маточной трубы (рис. 16-10). Выполнение гистероскопии под прямым визуальным контролем порой затруднительно, поскольку вход во вторую гемиполость может открываться под углом. Только выявление двух трубных углов помогает избежать диагностических ошибок.
Уточнить характер порока развития матки (двурогая матка или внутриматочная перегородка) с помощью диагностической гистероскопии без лапароскопии не представляется возможным. Гистероскопическая картина при обоих вариантах порока развития матки (двурогая матка и внутриматочная перегородка) будет одинаковой.
При проведении гистероскопии женщинам с внутриматочной перегородкой (лучше в первую фазу менструального цикла) особое внимание обращают на величину и форму полости матки, рельеф её стенок, состояние эндометрия (окраска, толщина, складчатость, сосудистый рисунок), доступность и состояние маточных труб. При продвижении гистероскопа осматривают область дна матки, трубные углы, боковые стенки матки, истмический отдел и цервикальный канал. Полость матки осматривают по часовой стрелке.
При фиброгистероскопии рабочую часть аппарата перемещают вращением гистероскопа или самой рабочей части.
Диагностическая лапароскопия. При внутриматочной перегородке уточняют форму матки, оценивают состояние маточных труб, яичников, брюшины малого таза. В подавляющем большинстве случаев тело матки расширено в поперечнике, дно матки ровное или имеет седловидную форму (такую форму чаще встречают при неполной перегородке матки).
У трети пациенток выявляют сагиттальную бороздку, идущую в переднезаднем направлении, с небольшим втяжением в области дна. У части пациенток по всей линии борозды отмечают втяжение и уплотнение. Такая форма матки бывает в большинстве случаев при полной внутриматочной перегородке, что требует особой осторожности при проведении гистерорезектоскопии ввиду опасности перфорации матки.
На втором этапе выполняют диагностическую гистероскопию, позволяющую уточнить диагноз внутриматочной перегородки. Величина перегородки и форма матки могут быть различными. Во время диагностической гистероскопии выявляют различные варианты внутриматочной перегородки:

1. Полная — до внутреннего или наружного зева (с образованием двух цервикальных каналов и двух гемиполостей в матке).
2. Неполная — длиной 1—4 см.
3. Перегородка тонкая.
4. Перегородка толстая.
5. Перегородка на широком основании (в виде треугольника).
6. Одна гемиполость длиннее другой.

Крайне редко одновременно выявляют продольную перегородку влагалища (верхней трети влагалища или полную продольную перегородку).
Таким образом, только одновременно и обязательно проводимые лапароскопия и гистероскопия дают возможность в 100% случаев поставить точный диагноз внутриматочной перегородки и оценить состояние маточных труб, яичников и париетальной брюшины.
Вопрос о хирургической коррекции порока развития матки решают после комплексного обследования и исключения других возможных причин нарушения репродуктивной функции.
При выявлении внутриматочной перегородки пациентке необходимо сразу предлагать метропластику с одновременной коррекцией сопутствующей гинекологической патологии, так как повторяющиеся самопроизвольные аборты приводят к хроническим воспалительным заболеваниям, также становящимся причиной бесплодия.
В подавляющем большинстве случаев показания к корригирующей операции бывают сочетанными: помимо самопроизвольных абортов, привычного невынашивания беременности, первичного или вторичного бесплодия, у 74,5% больных выявляют сопутствующую гинекологическую патологию: миому матки, наружный генитальный эндометриоз, непроходимость маточных труб, кисты и доброкачественные опухоли яичников, спаечный процесс в малом тазу.
При выборе корригирующей операции следует отдавать предпочтение методикам, сохраняющим мышечный слой матки, что улучшает функциональные возможности органа, увеличивает вероятность вынашивания беременности и способствует сохранению полноценной сократительной способности миомет- рия при завершении родов через естественные родовые пути. Применявшиеся до настоящего времени традиционные операции (по Штрассманну, Джонсу, Томпкинсу) имеют ряд недостатков: обязательное чревосечение, введение в полость матки различных протекторов, длительное пребывание пациентки в стационаре, а в послеоперационном периоде большая вероятность образования спаек в брюшной полости и синехий в полости матки. Сроки рекомендуемой послеоперационной контрацепции составляют от 3 до 13 мес. При наступлении беременности необходима неоднократная профилактическая госпитализация с обязательным ультразвуковым контролем за состоянием рубца после метропластики, родоразрешение путём кесарева сечения показано за 2—3 нед до предполагаемого срока родов в связи с возможностью разрыва матки.
В последние годы появились сообщения о принципиально новом подходе к хирургическому лечению больных с внутриматочной перегородкой — гистероскопической метропластике. Первое сообщение об этом методе коррекции принадлежит Хайнебергу, в 1914 г. предложившему утероскоп, давший возможность выполнять топическую диагностику болезней эндометрия. Сеймур (1926) разработал и применил на практике свою модель гистероскопа с отводящим каналом, а известные австрийские гинекологи Микулич-Радецкий и Френд в 1927 г. осуществили впервые в клинике гинекологических заболеваний внутриматочную электрокоагуляцию. Дж. Нормент и соавт. (1957) представили описание режущей электропетли.
В урологии резектоскоп использовали начиная с 20-х годов, но в гинекологии не применяли до публикации Дж. Нормент первого отчёта о гистероскопической резекции миомы матки в 1978 г.
Резектоскоп революционизировал гистероскопическую хирургию, позволив осуществить амбулаторное лечение больных с подслизистыми миоматозными узлами и другой внутриматочной патологией, ранее требовавшей чревосечения с вскрытием полости матки (Л.В. Адамян и соавт., 1992; Е.А. Сорур, 1996; Кам- по и соавт., 1988, и др.).
В 1979 г. Хеймо предложил микрокольпогистероскоп, позволяющий производить как панорамную визуализацию полости матки, так и микроскопическое исследование клеточной архитектоники in vivo.
Для рассечения внутриматочной перегородки через операционный канал гистероскопа в качестве режущего электрода используют петли, шарообразный электрод, гибкие ножницы. Гибкие ножницы можно применять при тонкой перегородке. Рассечение толстой перегородки ножницами представляет большие трудности, в этом случае целесообразнее использовать в качестве режущего электрода петлю резектоскопа.
Верселлини (1994) считает, что рассечение внутриматочной перегородки в области цервикального канала ножницами способствует профилактике истми- ко-цервикальной недостаточности. В то же время Верселлини (1993) не выявил разницы в продолжительности операции, интра- и послеоперационных осложнениях в зависимости от того, применяли ножницы или петлю резектоскопа; автор полагает, что применение ножниц — альтернативный метод при рассечении внутриматочной перегородки.
При рассечении полной внутриматочной перегородки хирургам надо быть очень осторожными при работе в области цервикального канала, чтобы в последующем у женщины не возникла истмико-цервикальная недостаточность. Её профилактика заключается в рассечении части внутриматочной перегородки в этой области ножницами, а не петлёй резектоскопа.
Таким образом, гистерорезектоскопия — операция выбора при внутриматочной перегородке. Эта методика малотравматична, даёт меньше осложнений, исключает в дальнейшем необходимость кесарева сечения и приводит к анатомическому результату, сходному с таковым при абдоминальной метропластике. Операция может быть выполнена в амбулаторных условиях, технически проста и экономична.
Однако, несмотря на кажущуюся простоту вмешательства, у хирурга должен быть большой опыт работы в абдоминальной хирургии. При проведении гисте- рорезектоскопии возможны осложнения: перфорация стенки матки, кровотечение, некардиогеннный отёк лёгких, анафилактический шок при введении декстранов.
Предварительно с целью уменьшения толщины эндометрия, снижения кровопотери и лучшей визуализации внутриматочной перегородки больным назначают гормональные препараты: даназол по 400 мг в день в течение 2—3 мес в непрерывном режиме или агонисты ГнРГ (золадекс или депо-декапептил в течение 2 мес). Однако внутриматочную перегородку можно рассекать и без предварительной подготовки эндометрия в первую фазу менструального цикла.
Резектоскопия — метод выбора для хирургической коррекции внутриматочной перегородки.
Инструментарий
Резектоскоп состоит из рабочего элемента, включающего телескоп и механизм пальцевого контроля для удержания электрода и манипулирования им. Данный узел заключён в плотно прилегающую одинарную или двойную оболочку. При резектоскопии используют электроды разной формы и величины (петлевые, шаровые). Однополярные электроды присоединяют к электрохирургическому генератору. Глубина коагуляции, произведённой шаровым или гильзовым электродом, зависит от многих переменных величин, таких, как переходная мощность и форма кривой применяемого тока, длительность периода воздействия, величина электрода и характеристика электрохирургического генератора. По внешнему виду поверхности ткани нельзя точно определить глубину коагуляции. При этом хирург, выполняющий операцию, должен иметь определённый опыт работы с электричеством, а также владеть хирургической техникой. Мощность коагулирующего тока, используемого в резектоскопе, равна 60 Вт.
Техника операции рассечения внутриматочной перегородки
Цервикальный канал расширяют расширителями Хегара до № 10,5—11,5, в полость матки вводят гильзу резектоскопа.
Г-образной петлёй резектоскопа последовательно короткими движениями с применением монополярного тока мощностью 60—80 Вт в режиме чистой резки последовательно рассекают внутриматочную перегородку от вершины к основанию по её центру. По показаниям перегородку иссекают до формирования гладкой полости матки (рис. 16-11, 16-12).
При диффузной или локальной кровоточивости в области рассечённой перегородки проводят гемостаз с помощью Г-образной петли или шаровидного электрода.
После завершения операции при склонности к кровоточивости с целью гемостаза в полость матки можно ввести катетер Фолея на 2 ч. Введение ВМК для профилактики синехий считаем нецелесообразным.
Необходимое условие для проведения операции — постоянная визуализация устьев маточных труб. Толщину стенки матки в области рассекаемой перегородки проверяют при помощи лапароскопа с использованием эффекта светящегося шара (при включении системы освещения гистероскопа, находящегося в полости матки, и выключении освещения лапароскопа при чрезмерном истончении стенки со стороны брюшной полости видно свечение на данном участке). Особую осторожность необходимо соблюдать при наличии сагиттальной борозды на матке, идущей в переднезаднем направлении и образующей втяжение в дне матки. При толстой и располагающейся на широком основании внутриматочой перегородке операцию выполняют под обязательным одновременным лапароскопическим контролем. Введение жидкости и контроль за её оттоком осуществляют с помощью гистероскопической помпы фирм «Karl Stortz» (Германия) и «Circon» (США). В качестве среды для растяжения полости матки используют неэлектролитные растворы: реополиглюкин, маннитол.
Объём вводимой жидкости составляет от 2 до 6 л (в зависимости от величины внутриматочной перегородки), скорость подачи жидкости — 150—400 мл/ мин, среднее давление в полости матки — 60—80 мм рт.ст. Для профилактики осложнений, обусловленных возможной перегрузкой сосудистого русла жидкостью, при продолжительности операции более 20 мин в/в вводят 20 мг лазикса.
Степень выраженности внутриматочной перегородки и форма матки оказывают влияние на длительность операции и риск интраоперационных осложнений (например, перфорация матки).
Гистероскопическое рассечение внутриматочной перегородки производят под лапароскопическим или ультразвуковым контролем, что позволяет предотвратить перфорацию матки. Лапароскопия даёт возможность также оценить состояние маточных труб, брюшины малого таза и при необходимости провести коррекцию сопутствующей гинекологической патологии.
Если во время резектоскопии происходит перфорация матки, гистерорезектос- копию не прекращают. Перегородку иссекают полностью, а перфорационное отверстие ушивают викриловым швом лапароскопическим доступом. Это осложнение не влияет на течение послеоперационного периода и время пребывания в стационаре. При контрольной лапароскопии, выполняемой обычно через 2 мес после операции, поверхность матки бывает гладкой, признаков бывшей перфорации не выявляют.
Длительность операции при гистерорезектоскопии колеблется от 7 до 60 мин, в среднем составляя 33,4 мин. Продолжительность оперативного вмешательства зависит как от характера внутриматочной перегородки (полная, неполная, тонкая, на широком основании), так и от степени выраженности сопутствующей гинекологической патологии, подлежащей хирургической коррекции. Время, необходимое непосредственно для рассечения внутриматочной перегородки, в среднем составляет 9,5 мин.
Гистероскопической метропластике сопутствуют различные операции.
Наиболее часто с пороком развития матки сочетаются спаечный процесс и непроходимость маточных труб, обусловленные перенесёнными ранее гинекологическими заболеваниями, гинекологическими и хирургическими вмешательствами, а также эндометриозом.
Гистероскопическая метропластика сопровождается лишь незначительным кровотечением, при традиционной метропластике объём операционной кровопотери составляет от 100 до 700 мл, в среднем 290 мл.
Профилактика инфекционных осложнений. Во время гистерорезектоскопии всем женщинам в/в вводят антибиотики (в основном цефалоспорины). Последующую антибактериальную терапию в течение 24 или 36 ч проводят в случаях высокого риска возникновения инфекционных осложнений.
После гистероскопической метропластики через 2 ч после пробуждения больной разрешают вставать; она может быть выписана из стационара уже на следующие сутки, в то время как после традиционной метропластики больных выписывают не ранее чем через 7—8 сут.
Послеоперационный период

1. Показана контрацепция в течение 2—3 мес (время, необходимое для полноценной регенерации эндометрия).
2. Родоразрешение осуществляют через естественные родовые пути при отсутствии противопоказаний со стороны плода.
3. Лихорадка после гистероскопической метропластики возникает только в первые сутки и не превышает 37,6 °С (такой подъём температуры можно объяснить реакцией организма на поступающий в брюшную полость декстран).

После традиционной метропластики температура тела нормализуется не ранее 4—5 суток после операции, а у части больных — после 6 суток.
Таким образом, использование лапароскопии, фиброгистероскопии и гисте- рорезектоскопии позволяет выполнить операцию при внутриматочной перегородке без рассечения передней брюшной стенки и брюшной полости, уменьшить частоту интра- и послеоперационных осложнений, сократить время пребывания больных в стационаре и улучшить результаты лечения.
Через 3 мес после гистероскопической метропластики для контроля за эффективностью проведённой корригирующей операции можно выполнить контрольную ГСГ или гистероскопию. Как правило, у всех пациенток отмечают полное рассечение внутриматочной перегородки, полость матки бывает единой, её форма — треугольной. В редких случаях выявляют тонкие внутриматочные синехии, разрушаемые во время гистероскопии.
Менструальный цикл после гистерорезектоскопии у женщин не меняется, а у больных, отмечавших до операции альгоменорею, менструации становятся безболезненными.
Дейли и соавт. (1989), проведя ретроспективный анализ 70 гистерорезектос- копий, пришли к заключению, что гистероскопическая метропластика очень эффективна у пациенток с внутриматочной перегородкой и самопроизвольными абортами. В то же время Г. Габбини и соавт. (1994) считают, что хотя бесплодие у больных с внутриматочной перегородкой не лечат гистероскопической метропластикой, её надо выполнять для профилактики самопроизвольных абортов и невынашивания беременности в последующем.
Морфологическое и электронно-микроскопическое исследования, проведённые нами, выявили, что через 3 мес после гистерорезектоскопического рассечения