Заболевание характеризуется периодическим появлением на слизистой оболочке полости рта небольшого количества афт, довольно часто переходящих в язвы. Развитию очередного рецидива предшествует продромальный синдром, после которого на слизистой оболочке появляются патологические элементы. Высыпание патологических элементов болезненно, но обычно не сопровождается общей реакцией организма в виде повышения температуры тела и сдвигов в составе периферической крови. Рецидивы повторяются на протяжении нескольких и даже десятков лет.
Относительно этиологии и патогенеза хронического рецидивирующего афтозного стоматита единого мнения не существует. Связь стоматита с заболеваниями желудочно- кишечного тракта, отмеченная Г. А. Масловым (1926), подтверждается далеко не во всех наблюдениях. Многие авторы причиной заболевания считают аллергическую реакцию слизистой оболочки полости рта (И. Г. Лукомский, 1945; Б. М. Пашков, 1958; Spreng, 1958; В. И. Лукашова, 1971, и др.). В связи с низкой эффективностью применяемых средств и методов лечения поиски в отношении терапии хронического рецидивирующего афтозного стоматита весьма актуальны.
Первое впечатление от лечения хронического афтозного стоматита облучением полости рта светом гелий-неоновых лазеров сложилось в результате наблюдения 15 больных (Д. Л. Корытный, И. И. Жукова, 1970). После 2—3 сеансов светолечения исчезала или значительно уменьшалась боль, менее выраженной становилась воспалительная инфильтрация подлежащих и окружающих афту тканей, улучшалось общее состояние. Афты исчезали на несколько дней раньше обычного. Если полость рта облучали в продромальной стадии, афты не возникали. Только у двух больных из пятнадцати не было достигнуто желаемого результата.
Более обстоятельное исследование в этом направлении проведено сотрудницей кафедры С. Ж- Байгуриной (1972).
Эффективность красного лазерного света низкой интенсивности была апробирована на белых беспородных крысах, у которых удалось воспроизвести рецидивирующий афтозный стоматит (Д. Л. Корытный, С. Ж- Байгурина, 1971). Крысам производили очистительную клизму, а затем в прямую кишку вводили 60%-ный раствор уксусной кислоты из расчета 1,5 мл на 100 г веса животного. Концентрация и количество вводимого раствора были подобраны опытным путем с учетом наименьшей гибели животных и наибольшего процента возникновения афт в полости рта.
Опыт состоял из пяти серий. Первая серия (125 животных) была контрольной. Крыс этой серии до начала опыта помещали на три дня в камеру, где находился лазер, но не облучали. Животным второй серии (97 крыс) облучали полость рта с момента появления афт весь период их существования один раз в день по 10 секунд. В третьей серии (62 крысы) облучение полости рта производили с третьего дня от начала опыта на протяжении трех дней ежедневно по 10 секунд. В четвертой серии (66 крыс) полость рта облучали с первого дня опыта ежедневно по 10 секунд в течение трех суток. В пятой серии (64 крысы) животным облучали левую нижнюю половину живота (область толстого кишечника) в течение трех дней от начала опыта по 10 секунд ежедневно.
Для облучения крыс использовали лазер ОКГ-12. На
блюдения за животными и осмотр полости рта производились ежедневно в течение двух месяцев. Учитывались срок появления первичных и рецидивных афт, время их существования, число и локализация.
У большинства животных контрольной серии в среднем на 5—8-й день от начала опыта обнаруживались один-два афтозных элемента, которые локализовались на губах, щеках, языке пли небе. Афты имели диаметр от одного до трех миллиметров. Без лечения афты исчезали через четыре- шесть дней. У части животных (приблизительно у каждой десятой крысы) наблюдался переход афт в язву. Эпители- зация язвы начиналась на 8—10-й день от начала опыта.
После забоя части животных для гистологического исследования под наблюдением в течение двух месяцев находилось 58 крыс первой серии. Начиная с 16-го дня от начала опыта и по 43-й день наблюдений, то есть в среднем на 24-й день, у 26 животных на слизистой оболочке полости рта наблюдалось появление рецидивных афт, которым предшествовали воспалительные инфильтраты. Рецидивные афты чаще локализовались на слизистой оболочке губ, щек и языке, на нёбе они не наблюдались. Длительность существования рецидивных афт с учетом перешедших в язвы достигала в среднем 7—8 дней.
Во второй серии опыта первичные афты возникли также у большинства животных. При осмотре животных на следующий день после первого сеанса облучения было отмечено, что по сравнению с крысами первой серии животные более активны, поверхность афт чище, исчезали гиперемия и отечность окружающих тканей, появились признаки эпители- зацни в виде стягивания краев афты. Длительность существования патологического элемента после облучения не превышала 2—3 дней. В этой серии под наблюдением до двух месяцев находились 59 животных. В среднем на 23,7 дня от начала опыта у 24 животных появились рецидивные афты, которые были мельче, чем у животных контрольной серии. Поверхность рецидивных афт была чище, гиперемия и отечность окружающей слизистой — незначительной. Перехода рецидивных афт в язвы не было. Длительность существования рецидивных афт сократилась в среднем до

1. дня.

В третьей серии у 18 животных в среднем на 12-й день от начала опыта на слизистой оболочке полости рта появились единичные афты. Переход афт в язву не наблюдался. Из этой серии под наблюдением в течение двух месяцев находилось 40 крыс. Только у семи в среднем на 28-й день от начала опыта появились рецидивные афты. Облучения рецидивных афт не производилось. Однако длительность существования рецидивных афт была меньше, чем в контрольной серии опыта, и не превышала трех дней.
В четвертой серии опыта афтозные высыпания появились у 24 животных. Длительность их существования колебалась от 2 до 3 дней. У двух крыс наблюдался переход афт в язву. Рецидивы были у девяти животных из 48, находившихся под наблюдением в течение двух месяцев. Рецидивные высыпания появлялись в среднем на 29-й день от начала опыта и существовали в среднем 3,3 дня. При наблюдении за животными этой серии отмечалось появление на слизистой оболочке полости рта крыс воспалительных инфильтратов, не переходивших в афты.
Среди животных пятой серии, которым производилось облучение области толстого кишечника, у двух крыс афты в полости рта появлялись на 3-й день, а еще у 14 — на 13— 16-й день. Афты были мелкими. У некоторых животных в разные дни от начала опыта появлялись на слизистой оболочке полости рта воспалительные инфильтраты и ограниченные участки гиперемии, которые исчезали через один- два дня, не переходя в афты. Изъязвления афт в этой серии опыта не наблюдалось. Длительность существования первичных афт была небольшой: от одного до трех дней, в среднем 2,1 дня.
Рецидивные афты наблюдались у восьми крыс в среднем на 36-й день от начала опыта. Всего под наблюдением до двух месяцев в этой серии опыта находились 52 крысы. Средняя длительность существования рецидивной афты равнялась 2,8 дня.
Таким образом, применение лазерного облучения при экспериментальном афтозном стоматите дало положительные результаты.
Облучение полости рта животных сразу после появления первичных афт привело к сокращению срока существования как первичных, так и вторичных афт. Для первичных афт красный свет в этой серии эксперимента явился стимулятором репаративной регенерации.
Более эффективным оказалось облучение полости рта до появления афт: первичные афты появлялись позже, чем в контроле, достоверно уменьшались их число и срок существования. Срок появления вторичных афт не изменился, но их число и время существования, как и у первичных афт, сократился.
По-видимому, такое улучшение клинического течения стоматита у подопытных животных произошло вследствие увеличения резистентности слизистой оболочки полости рта под влиянием красного света. Это же обстоятельство могло явиться причиной сокращения срока существования вторичных афт во второй серии опыта.
Хорошие результаты получены при облучении области толстого кишечника крыс. Афты появлялись позже, чем в контроле, число их и сроки существования были меньше по сравнению с животными других серий. Возможно, существенную роль сыграло более легкое течение колита после облучения крыс красным светом. Об этом свидетельствовали увеличение выживаемости животных пятой серин и патоморфологическая картина толстого кишечника, в котором после облучения значительно уменьшались некротические изменения.
Облучение светом гелпй-неоиового лазера привело к изменениям в гистологической структуре патологических элементов слизистой оболочки полости рта белых крыс.
Как показали микроскопические исследования, при применении лазерной терапии переход афты в язву наблюдался редко. В афтах и язвах значительно уменьшалась зона некроза. Дистрофические изменения в клетках, расположенных вблизи участков некроза, не были так выражены, как это имело место в необлученных препаратах. Воспалительная реакция вокруг патологического элемента носила ярко выраженный характер: во всех слоях наблюдалось много расширенных полнокровных сосудов, лейкоцитарный вал был обширнее и содержал большое число жизнеспособных клеток. Раннее появление фибробластпческпх элементов и тонких волокнистых структур в зоне воспаления, пролиферация эпителиальных клеток в виде клина под некротические массы — все это указывало на активизацию репаративных процессов.
Описанные морфологические особенности были характерны не только для непосредственно облученных патоло-- гических элементов, но и для тех, которые возникли на предварительно облученной слизистой полости рта. Можно полагать, что положительные изменения в тканях возникают в момент облучения и еще долго в них удерживаются.
Эксперимент указал два пути клинического применения красного света в терапии хронического рецидивирующего афтозного стоматита: облучение полости рта, как средство патогенетической терапии, и облучение толстого кишечника, носящее этиотропный характер.
Наблюдения над 45 больными хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом позволили сравнить течение заболевания до и после лазерной терапии.
Среди больных женщин было 21, мужчин — 24. Возраст их колебался от 13 до 72 лет, но основную массу составили 35 больных в возрасте от 20 до 45 лет. Согласно анамнестическим данным, длительность существования заболевания варьировала от 3 до 20 лет.
Один курс лечения красным лазерным светом получил 31 больной, два курса — 9 и три курса — 5 больных. Каждый курс лазерной терапии состоял из 3—6 сеансов облучения. Во время сеанса лазерной светотерапии производилось облучение каждого патологического элемента 60—90 секунд лазером ЛГ-56 либо 10—15 секунд лазером ОКГ-12. Длительность перерыва между курсами лечения определялась промежутком времени до очередного рецидива. Во время лазерной терапии лечение фонового заболевания и общее лечение стоматита не производились. Другие методы местного лечения не применялись.
У 30 больных до и после лечения производили исследование картины периферической крови и измеряли артериальное давление для выяснения вопроса о резорбтивном действии красного света при его местном применении. Под наблюдением больные находились от 10 месяцев до 2 лет.
Как правило, после одного-двух сеансов облучения отмечалось значительное уменьшение либо исчезновение болезненности в местах высыпания афт. Наблюдалось исчезновение или побледнение гиперемированного обода вокруг афты, начало ее эпителизации (рис. 20). После облучения в период язвенной стадии через день-два значительно уменьшалась гиперемия в окружности язвы, а также плотность инфильтрата в основании очага. Язвенная поверхность заметно очищалась, значительно снижалась болезненность. Афты заживали после трех-четырех сеансов облучения красным светом, язвы — после пяти-семи облучений.
В течение одного-двух лет рецидивов заболевания не было у 20 больных. У остальных значительно увеличились светлые промежутки между рецидивами — примерно до 10 месяцев вместо четырех, как это было до лечения. В среднем по всей группе больных число рецидивов сократилось до 0,9 в год. После лазерной терапии сократилось число патологических элементов во время очередного рецидива: у 14 больных наблюдалось по две афты, у остальных — единичные. Все больные отмечали незначительную болез
ненность рецидивных афт, отсутствие тенденции к изъязвлению. Но у восьми человек при рецидиве афты перешли в язвы. У больных, получивших лазерную терапию, изменился характер афт. Они были мелкими, имели незначительную гиперемию и отечность вокруг, заживали на 3— 4-й день после возникновения.
Сводные данные по обобщенным клиническим тестам до и после лечения представлены в таблице 4.
Данные таблицы 4 свидетельствуют, что местное облучение полости рта светом гелий-неонового лазера при хроническом рецидивирующем афтозном стоматите приводит к существенному снижению числа рецидивов, уменьшению количества патологических элементов и срока их существования. В связи с тем, что во время лечения красным светом никакие другие лечебные мероприятия не применялись, полученные благоприятные результаты должны быть отнесены за счет местной лазерной терапии.
Эффективность местной лазерной терапии хронического рецидивирующего афтозного стоматита иллюстрируют следующие выписки из историй болезни.

1. Больная А., 15 лет. Обратилась с жалобами на болезненные высыпания в полости рта. Болеет в течение четырех лет. Патологические элементы на слизистой оболочке полости рта появляются независимо от времени года; они множественные и болезненные, быстро изъязвляются,


Рис. 20. Начало эпителизации афты после первого сеанса облучения.

Тесты	До лечения	После лечения	р
Число рецидивов в год	5,5±0,31	0,9ч-0,1	lt;0,001
Число афт во время рецидивов Срок существования патологи-	2,6±0,24	0,9±0,1	lt;0,02
ческих элементов (в днях)	16,0±1,1	3,4±0,3	lt;0,001

существуют в среднем две недели. После светлого промежутка в 7—10 дней появляются новые патологические элементы. Рецидивы стоматита сопровождаются носовыми кровотечениями. Сопутствующие заболевания отрицает. По поводу стоматита получала внутрь антибиотики, комплекс витаминов, десенсибилизирующие средства, курс аутогемотерапии, местно аппликации с микроцидом, каротолином, полоскания растворами фурацилина, калия перманганата и т. п.
При осмотре на слизистой оболочке дна полости рта справа обнаружена афта, а на слизистой оболочке правой щеки — язва в стадии эпи- телизации. Диагноз: хронический рецидивирующий афтозный стоматит. Направлена на обследование к гематологу, которым установлены умеренно выраженная гипохромная анемия и явления агранулоцитоза.
Больной ежедневно производили туалет патологических элементов и облучение светом гелий-неонового лазера по 15 секунд на каждый элемент. После четвертого сеанса облучения произошло полное заживление афты и язвы. При контрольном осмотре через 6 месяцев: афты у больной нс появлялись.

2. Больной С., 34 лет. В течение двух последних лет после черепномозговой травмы, полученной в автомобильной катастрофе, отмечает появление афт па слизистой оболочке полости рта. Принимал лечение: антибиотики внутрь и в виде присыпки, смазывание афт 0,8%-ным раствором метиленовой сини, внутрь комплекс витаминов, димедрол. Однако рецидивы заболевания отмечались по пять-шесть раз в год, длительность существования высыпаний — 8—10 дней. При осмотре обнаружена типичная афта на слизистой оболочке нижней губы. Диагноз: хронический рецидивирующий афтозный стоматит. Проведен курс лазерной терапии, состоявший из четырех сеансов облучения по 10 секунд, после чего афта зажила. Через год и пять месяцев произошел очередной рецидив заболевания. На этот раз афта появилась на слизистой верхней губы. После двух сеансов облучения светом больной прошел стационарное обследование, установившее хронический холецистит и ангиохолит, хронический гиперацидный гастрит, хронический колит вне обострения. Через девять месяцев был вызван па контрольный осмотр. Каких-либо изменений со стороны слизистой оболочки полости рта не обнаружено. За прошедшее время афтозных высыпаний не было.
3. Больной В., 22 лет. Жалуется на частые болезненные высыпания на слизистой оболочке полости рта. Болеет с детства. При неоднократных обследованиях патологии со стороны внутренних органов не обнаруживалось. Проведено лечение: инъекции витаминов группы В, комплекс витаминов внутрь, аппликации с мазями, содержащими кортикостероиды с облепиховым маслом, каротолином и т. п. За последние два года рецидивы участились, светлые промежутки сократились до 7—12 дней. Афты начали изъязвляться, длительность их существования увеличилась до 25 дней. Появление рецидивов не зависело от времени года.

При осмотре полости рта обнаружены язва, окруженная плотным болезненным инфильтратом, на слизистой нижней губы н афта на кон-
чике языка. Установлен диагноз хронического рецидивирующего афтозного стоматита.
Начата лазерная терапия — по 15 секунд на каждый патологический элемент. После первого сеанса облучения больной отметил значительное уменьшение болезненности. Со второго дня терапии началось уменьшение гиперемии и отечности вокруг патологических элементов. Полное заживление патологических высыпаний наступило после шестого сеанса облучения. Одновременно больному проведено стационарное обследование, при котором каких-либо заболеваний не обнаружено. Анализы крови до и после лечения в пределах нормы.
Очередной рецидив стоматита наблюдался через пять месяцев. Появились мелкие афты на кончике и боковой поверхности языка. Проведено семь сеансов облучения по 10 секунд на каждый элемент ежедневно. Афты исчезли. До и после лечения анализы крови и данные артериального давления были без отклонений от нормы.
Еще через четыре месяца больной обратился по поводу нового рецидива заболевания. На этот раз афты появились на слизистой оболочке верхней и нижней губ. Проведено четыре сеанса лазерной терапии. Последующие рецидивы наблюдались с интервалом в 4—5 месяцев, но были непродолжительными: афты исчезли на 2—3-й день.
Приведенные выписки из историй болезни показывают, что независимо от продолжительности заболевания, возраста, пола больных, наличия фоновых процессов местная лазерная терапия эффективна, так как приводит к заметному сокращению числа рецидивов и уменьшению их длительности и интенсивности даже в самых упорных случаях стоматита.
Проведено изучение состава периферической крови и артериального давления в ходе лазерной терапии.
В таблице 5 сопоставлены некоторые данные анализов периферической крови и результатов измерения артериального давления до и после облучения полости рта светом гелий-неонового лазера у больных хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом. Известно, что данное заболевание даже во время рецидивов не дает каких-либо изменений в картине периферической крови. Поэтому все изменения необходимо относить за счет проводимого лечения.
Увеличение числа эритроцитов произошло в пределах физиологической нормы. Что касается общего числа лейкоцитов, количества эозинофилов, РОЭ и артериального давления — эти показатели существенно не изменились. Следовательно, облучение полости рта небольшими экспозициями света гелий-неонового лазера не оказывает заметного резорбтивного действия на организм больных.
Эксперимент на животных и наблюдения над больными утвердили в нашей клинике лазерную терапию в качестве одного из наиболее эффективных лечебных средств при

Показатели	До лечения	После лечения	р
Эритроциты (х 104)	432+0,98	438+0,71	lt;0,001
Лейкоциты (х 102)	79+7,0	64+3,8	gt;0,2
РОЭ ( в мм рт. ст.)	5,7+1,1	5+0,48	gt;0,5
Эозинофилы	2,7+0,5	2,8+0,4	gt;0,5
Артериальное давление Максимальное	110+2,8	108+2,2	gt;0,5
Минимальное	71 + 1,6	71 + 1,7	0

хроническом рецидивирующем афтозном стоматите. Как показали дальнейшие наблюдения, результаты лечения улучшались, если больным облучение красным светом сочетали с санацией полости рта. По-видимому, предупреждение возможного присоединения вторичной инфекции при появлении патологических высыпаний на слизистой оболочке имело немаловажное значение. Наличие фонового заболевания и аллергической настройки организма у больных стоматитом при любом виде местного лечения обусловливает неизбежное возникновение рецидивов. Поэтому наиболее благоприятные исходы имели место в тех наблюдениях, когда наряду с лазерной терапией проводилось систематическое лечение фонового процесса.