Купирование острых абстинентных явлений и запоев в амбулаторных условиях и стационаре составляет один из основных разделов работы наркологов, так как к лечению большинство больных приступают в состоянии абстиненции, непосредственно после запоя или даже во время него или при постоянном (ежедневном) пьянстве.
В легких случаях абстиненция купируется с помощью комплекса лекарственных средств: 1) дезинтоксикационные средства (сульфат магния, тиосульфат натрия или комплекс витаминов, по показаниям — аминокислоты, биогенные стимуляторы и др.); 2) симптоматические средства, стимулирующие сердечно-сосудистую систему, по показаниям спазмолитические и коронаролитические, гепатотропные и др.; 3) седативные препараты (микстуры с бромом, пустырником, валерианой, пассифлорой, беллатаминал и др.), а также снотворные (лучше микстура Е. А. Попова с 0,3—0,4 г фенобарбитала или барбамила) и транквилизаторы с выраженным снотворным действием (феназепам, нитразепам, нозепам, мепротан, амизил и др.). Можно назначать нейролептические препараты с мягким седативным действием — хлорпротиксен, терален, тиоридазин, особенно карбидин. Транквилизаторы и нейролептики целесообразно сочетать с антигистаминными препаратами для усиления снотворного эффекта. В. П. Данилин и соавт. (1981) считают необходимым применение транквилизаторов и нейролептиков для нормализации сна в состоянии абстиненции даже тогда, когда больные не жалуются на его нарушение, так как одна дезиитоксикационная терапия не приводит к нормализации сна.
При преобладании в абстиненции психопатоподобных нарушений (резкие аффективные вспышки, гневливость, нетерпимость к возражениям, демонстративные поступки) целесообразно назначить неулептил в сочетании с тиоридазином или галоперидолом. Галоперидол в стационаре можно вводить внутримышечно по 0,5 мл 0,5 % раствора с интервалом 1 ч (по 5 инъекций в сутки). При депрессивных вариантах похмелья (подавленность, тоска, угрюмость, мрачность, чувство безысходности) назначают антидепрессанты седативного действия (азафен, фторацизин, ацефен) в сочетании с нейролептиками тимолептического действия (тиоридазин, терален).
Для купирования легких и средней тяжести абстинентных явлений можно использовать препараты анаболического действия (пирацетам, пиридитол), карбамазепин, чирроксан или бутироксап, а также немедикаментозные методы — электропроцедуры, оксигенотерапию и особенно иглорефлексо- терапию.
Гипертермия является эффективным средством купирования абстинентных явлений, подавления патологического влечения к алкоголю. Курс гипертермии снимает психическое напряжение, облегчает начало активной противоалкогольной терапии. Гипертермия проводится как в стационаре, так и в амбулаторных условиях, с ее помощью удается быстро купировать запой. Гипертермия показана для купирования срывов, в том числе в стационаре и при принудительном лечении больных алкоголизмом. При резко выраженном влечении к алкоголю в амбулаторных условиях сразу же после инъекции пирогенного препарата (сульфозии или пирогенал), до наступления пирогенной реакции, больному рекомендуется дать рвотные средства — 50 мл 1% раствора сульфата меди, 0,05—0,1 г эметина в порошке или 0,5—1 мл 10—20% раствора эметина, а также 80—100 мл рвотной смеси по приведенной ниже прописи. При возникновении тошноты больному предлагают выпить 1—1,5 л теплой воды, после чего возникает рвота и прекращается влечение к алкоголю по крайней мере на 2—3 ч, пока не поднимется температура. Если после принятых рвотных средств в течение 15—20 мин рвота не наступает, то больному необходимо ввести 0,2—0,5 мл1% раствора апоморфина и одновременно (другим шприцем) 2 мл 10 % раствора кофеина и 2 мл кордиамина (для предупреждения коллаптоидного состояния). После введения апоморфина возникают сильная рвота, слабость, сонливость. Влечение к алкоголю до наступления пирогенного эффекта ликвидируется.
При купировании абстинентных явлений рвотные средства со спиртными напитками не сочетают.
При противопоказаниях к применению рвотных средств (абсолютные и относительные противопоказания см. в главе 4) вместо них после инъекции сульфозииа или пирогенала можно дать больному большую дозу метронидазола (трихопол) — 1—2 г (4—8 таблеток по 0,25 г) или 0,1 — 0,2 г никотиновой кислоты. Через 1 —1,5 ч, если влечение к алкоголю не ослабло, повторить прием метронидазола или никотиновой кислоты, после чего (при лечении в амбулаторных условиях) больного можно отпустить домой, так как вскоре у него возникнет гипертермия. На фоне гипертермии больному рекомендуется продолжить прием метронидазола по 0,75—1 г 3—4 раза в день или никотиновой кислоты по 0,1—0,2 г 3—4 раза в день.
Кроме рвотных средств, метронидазола и никотиновой кислоты, больным с твердой установкой на противоалкогольное лечение, при обеспечении соответствующего контроля за ними со стороны родственников после первой же инъекции пирогенных препаратов можно назначать те ту рам, который в эТих случаях входит в комплекс средств для купирования запоя. Тетурам целесообразно назначать не первичным больным, а ранее лечившимся и принимавшим тетурам, обратившимся для купирования рецидива. В первые 2—3 дня тетурам для купирования запоев можно назначать в больших дозах — по 1 г/сут (0,5 г 2 раза в день), причем перв й прием препарата осуществляется в наркологическом кабинете одновременно с инъекцией сульфозина или пирогенала, больному можно дать сразу суточную дозу препарата (1 г — 4 таблетки по 0,25 г). Последующие дозы тетурама больной принимает дома и после окончания пирогенной терапии продолжает лечение тетурамом в обычных терапевтических дозах- по 0,25 г 2 раза в день или 0,5 г 1 раз в день.
Рвотные средства, метронидазол, никотиновую кислоту и тетурам в сочетании с пирогенной терапией можно применять не с первого дня пирогенной терапии, а на второй и третий день, если больной не прекратил употребление спиртных напитков.
Приведенные комбинированные методики позволяют купировать абстинентный синдром и запои в амбулаторных условиях у большинства больных. Указанные методики необходимо применять во всех наркологических кабинетах, они просты и не требуют специального помещения и оборудования.
В легких случаях абстинентного синдрома, при противопоказаниях к пирогенной терапии, а также при отказе больного от применения пирогенных препаратов рвотные средства, метронидазол, никотиновую кислоту, тетурам и нитрофураны с успехом можно использовать в амбулаторных условиях для купирования абстинентного синдрома, а в отдельных случаях и для прерывания запоя.
Рвотные средства без сочетания с алкоголем можно использовать в амбулаторных условиях, а также в стационаре Для прерывания запоя. Они особенно показаны больным, обратившимся в наркологический кабинет и поступившим в стационар в состоянии опьянения. После однократного приема рвотных средств (соли тяжелых металлов, эметин, рвотные смеси) или введения апоморфина, а также после сочетания рвотных средств с апоморфином до возникновения рвоты и протрезвления больному наряду с дезинтоксикацион- ными, снотворными и седативными препаратами назначают сенсибилизирующие к алкоголю средства. Первую «ударную» дозу дают непосредственно после окончания рвоты и протрезвления.
Метронидазол наиболее эффективен для купирования абстиненции и запоев, так как в больших дозах он вызывает тошнотх, вегетативные реакции, значительно учень-
Шает влечение К алкоголю. На первый прием (после рвоты, а также и без применения рвотных средств) дают 1—2 г мет- ронидазола (4—8 таблеток по 0,25 г), через 40—60 мин прием з той же дозе повторяют, через 3 ч назначают третий прием, всего в первый день лечения больной принимает 3—6 г метро- нидазола (12—24 таблетки по 0,25 г). При этом могут возникнуть тошнота, повторная рвота; влечение к алкоголю угасает. Метронидазол эффективен в комбинации с психотропными средствами, позволяет снять влечение к алкоголю даже в резистентных случаях, поэтому одновременно с продолжающимся после купирования абстиненции лечением метронида- золом (как правило, 0,75 г 3 раза в день или 1 г 2 раза в день) назначают по показаниям транквилизаторы, нейролептики, антидепрессанты и ноотропы.
Никотиновая кислота противопоказана лишь при выраженном церебральном атеросклерозе и низком артериальном давлении, успешно используется для купирования абспшсптных явлений, назначается в больших дозах—по 0,1 -0.2 г. а при хорошей переносимости — по 0,3—0,5 г 3—1 раза в день, целесообразно сочетать ее с тиоловыми препаратами (тиосульфат натрия, унитиол). Унитиол для купирования абстинентных явлений можно вводить внутримышечно по 10—15 мл 5% раствора 2 раза в день. Никотиновою кис.чог\ с тиоловыми препаратами также можно использовать после применения рвотных средств.
У пожилых, ослабленных больных для купирования абстиненции можно использовать старинный метод польского врана Яна сок 4—6 лимонов смешивают с сахаром, разбавляют водой, больной в течение дня выпивает эту жидкость в несколько приемов. Влечение к алкоголю значительно осла- oenaei и к концу 2—3-й недели лечения исчезает.
f еI у р а м и нитрофура иы (фуразолидон и ф у р а д о н и н) также можно использовать для купирования запойных состояний в амбулаторной практике [Энтин Г. М., Овчинская А. С., 1987]. Существовавшее ранее представление о том. что тетурам можно назначать лишь после нескольких дней воздержания от алкоголя, не подтвердилось последующими наблюдениями. Тетурам можно назначать на следующий день'после употребления алкоголя [Гофман А. Г., Авербах Я. К., 1963], а при использовании рвотных реакций — непосредственно по прекращении рвоты. Это же относится и к нитрофуранам (фуразолидон и фурадонин). Показания и дозы тетурама такие же, как и при одновременном использовании пиротерапии — первые 2—3 дня по 1 г/сут, затем по 0,25 г 2 раза в день. Нитрофураны назначают по 0,3 г 2 раза в день или по 0,2 г 3 раза в день (суточная доза не должна превышать 0,6 г). В отличие от метронидазола, который хорошо сочетается с психотропными средствами, назначение тетурама параллельно с психотропными средствами требует большой осторожности из-за возможных побочных действий— гемодинамических расстройств, неблагоприятного влияния на печень fUeaneu Н. Н„ Игонин Л. Л„ 1975]. Это же относится к нитрофуранам.
Пирроксан и бутироксан, карбамазепин, инмекарб можно использовать для купирования алкогольной абстиненции и запоев по изложенным выше методикам, без сочетания с пирогенной терапией.
Купирование тяжелых абстинентных явлений и препсихотических состояний в стационаре достигается применением комплекса медикаментозных средств, наиболее эффективны среди них психотропные и снотворные препараты.
При резко выраженных расстройствах сна, кошмарных сновидениях, гипнагогических галлюцинациях, тревоге, от- влекаемости, двигательном беспокойстве, резком треморе (особенно после длительных и тяжелых алкогольных эксцессов), что свидетельствует о возможности развития психоза, необходимы активные купирующие мероприятия. Наиболее эффективно в этих случаях сочетание оксибутирата натрия с седуксеном (реланиум), вводимым внутримышечно, а также со снотворными препаратами.
В относительно более легких случаях оксибутират натрия дают внутрь — 2—4 г препарата растворяют в 50—60 мл воды или назначают внутрь 10—20 мл 20 % раствора или 50— 100 мл 5 % сиропа, одновременно внутримышечно вводят 2 мл 0,5% раствора седуксена (реланиум). В. И. Сема и соавт, (1985) рекомендуют вместе с указанными дозами оксибутирата натрия давать 50 мл смеси Е. А. Попова (с 0,1 rv фенобарбитала или барбамила).
В более тяжелых случаях, угрожающих развитием алкогольного делирия, 5—10 мл 20% раствора оксибутирата натрия вводят внутривенно медленно (1—2 мл/мин) или внутримышечно одновременно 4—6 мл 0,5 % раствора седуксена (реланиум) внутримышечно или внутривенно (развести в 10— 15 мл изотонического раствора хлорида натрия и вводить медленно). В. И. Сема и соавт. (1985) предлагают, помимо оксибуритата натрия и седуксена, дать больному 100—150 мл смеси Е. А. Попова (с 0,3 г фенобарбитала или барбамила) или ввести внутримышечно 10 мл 5 % раствора барбамила и одновременно 3 мл 0,5 % раствора галоперидола. Одновременно вводят средства, стимулирующие деятельность сердечно-сосудистой системы (кордиамин, коразол и др.).
При купировании алкогольного абстинентного синдрома указанным методом у больных быстро наступает сон продол-
Жительностью 6—8 ч, после пробуждения отмечается редук» ция абстинентной симптоматики. При купировании препсихо- тической симптоматики может быть кратковременное возбуждение. сменяющееся глубоким, длительным сном (до 10— 12 ч). После пробуждения остается астенический симптомо- комплекс.
Из нейролептических препаратов для купирования абстинентного синдрома и препсихотических состояний можно использовать галоперидол, производное бутирофенона, не оказывающий столь отрицательных побочных действий, как производные фенотиазина (аминазин, левомепромазин, трифта- зин): 1—2 мл 0,5% раствора галоперидола вводят внутримышечно 2—3 раза в день, лучше в сочетании с 2—4 мл 0,5 % раствора седуксена или антигистаминными препаратами — 1—2 мл 1 % раствора димедрола. 2.5 % раствора дипразина, 2 % раствора супрастина или 1—2 мл тавегила в ампулах внутримышечно (их не рекомендуется применять больным в состоянии алкогольного опьянения, можно только в абстиненции). одновременно кордиамин, коразол. Через 2—4 дня парентерального введения препаратов, по миновании острых абстинентных явлений, можно назначить нейролептические препараты (в том числе и гуюизводные фенотиазина) внутрь, одновременно проводить интенсивную дезинтоксикационную терапию (счльфат магния, тиоловые препараты, большие дозы витаминов, гепатотропные препараты и др.).
У больных, которым противопоказаны нейролептические препараты (тяжелые заболевания печени, почек, сердечнососудистой системы и др.), абстинентные явления и препси- хотические состояния купируют снотворными препаратами: смесь Е. А. Попова с 0,3—0,4 г фенобарбитала или барба- мила на ночь 2—4 дня подряд. 10 мл 5 % раствора барба- мила внутримышечно. 0,2—0,3 г барбамила или I г хлоралгидрата в клизме, а также внутрь, например, 0,15 г барбамила с 0,15 г бромизовала, 0.3—0,6 г барбитал-натрия (мединал) с 0,1—0,2 г этаминал-натрия (нембутал), а также микстуру (по И. Г. Равкину) следующего состава: настоя травы пустырника 15 г на 200 мл воды, бромида натрия 5 г, кофеина 1 г, барбитала-натрия 3 г по 1 столовой ложке на ночь или днем и на ночь.
Внутрь назначают нитразепам (эуноктин, радедорм), феназепам, антигистаминные препараты.
По возможности абстинентный синдром и препсихотиче- ские состояния купируют гипербарической оксигенацией, краниоцеребральной гипотермией, гемосорбцией.
Своевременное и энергичное проведение указанных мероприятий во всех случаях предупреждает развитие алкогольных Психозов, В связи с этим возникновение алкогольных
психозов в стационаре ) больных, noci\пивших без выражен-
ных психотических проявлений, свидетельствуеч о недостат-
ках диагностики и плохой организации лечебного процесса.
Абстинентные явления и препсихотические состояния нередко возникают у больных алкоголизмом в травматологических, терапевтических, хирургических, неврологических, инфекционных и других отделениях больниц, куда они поступают в состоянии запоя по поводу травм и различных заболеваний, а резкое прекращение приема алкоголя вызывает тяжелый абстинентный синдром с возможностью развития психоза.
Купирование острых абстинентных явлений и препсихоти- ческих состояний занимает 3—10 дней, после чего при продолжающемся дезинтоксикационном и симптоматическом лечении можно приступать к активной противоалкогольной терапии. В амбулаторных условиях купирование абстинентного синдрома и симптоматическое лечение без активной противоалкогольной терапии оказываются в большинстве случаев неэффективными и, как правило, вскоре наступает рецидив. Активное противоалкогольное лечение необходимо проводить всем амбулаторным больным после прерывания запоя и купирования абстиненции.
В стационаре, в лечебных учреждениях для принудительного лечения больных алкоголизмом дезинтоксикация и обследование также проводятся в течение 5—10 дней, иногда дольше, в зависимости от состояния больного.
После купирования абстинентных явлений осуществляется активное противоалкогольное лечение в сочетании с психотерапией и соответствующими реабилитационными мероприятиями.