Туберкулез легких, сочетающийся с алкоголизмом, представляет серьезную медицинскую и социальную проблему. Алкоголизм предрасполагает к заболеванию туберкулезом, больные алкоголизмом значительно чаще болеют туберкулезом, чем непьющие, как вследствие ослабления защитных сил организма, так и потому, что они, как правило, не проходят профилактических осмотров, не придают значения начальным симптомам заболевания, не обращаются за медицинской помощью. Больные туберкулезом нередко начинают злоупотреблять алкоголем и у них бистро развивается алкоголизм, чему способствуют эйфория и гипоманиакальные состояния, возникающие вследствие туберкулезной интоксикации.
По данным В. В. Уткина и соавт. (1981), из 936 больных туберкулезом (81,9% мужчин, и 18,9% женщин) 376 (40,2%) страдали алкоголизмом, 20,7% злоупотребляли алкоголем систематически, 34%—эпизодически и лишь 5,1% не употребляли алкоголь. Алкоголизм отмечен во Франции у 50%, в Дании — у 40%, в США — у 69%, в СССР — у 30,8% [Незлин С. Е., 1986], больных туберкулезом.
Насколько велика эпидемиологическая опасность больных туберкулезом, злоупотребляющих алкоголем, свидетельствуют многочисленные работы отечественных авторов [Ершов А. И., 1966; Китель Д. Г., Постнов В. С., 1975; Дроздов Э. С. и др., 1981, 1983, 1984; Рудой Н. М., Чубаков Т. Ч., 1983, 1985; Кутько В. С., Слабунов О. С., 1985; Александров В. Л., 1986, и др.]. Они сообщают о тяжелом течении туберкулеза при его сочетании с алкоголизмом, большом числе диссеминированных, кавернозных форм с кровохарканьем, значительно более частом поражении внутренних органов, в ряде случаев с их амилоидозом. Так, В. Ф. Диденко, И. А. Большакова (1987) у 97,1% больных с сочетанием туберкулеза и алкоголизма выявили распространенный туберкулезный процесс с распадом легочной ткани, а массивное бактериовыделение — у 77,1% больных.
Больные туберкулезом и алкоголизмом в 11 раз чаще, чем больные туберкулезом, не страдающие алкоголизмом, прекращают лечение, не закончив его, и в 75,2 % случаев лечатся нерегулярно и кратковременно, не достигая абациллирова- ния [Уткин В. В. и др., 1981], остаются бактериовыделителя- ми и источниками туберкулезной инфекции.
Алкоголизм у таких больных протекает также крайне тяжело: пьянство, как правило, постоянное, толерантность к алкоголю снижена, опьянение тяжелое, часты острые алкогольные психозы, аффективные расстройства в форме депрессий с истерическим компонентом [Гринчар А. Н., Рудой Н. М., Энтин Г. М. и др., 1986]. А. X. Имамов (1987) отмечает ускоренное развитие алкоголизма на фоне туберкулеза и тяжелую психопатизацию личности, обусловленную длительной изоляцией больных, негативным отношением общества к ним и взаимным отрицательным влиянием.
Диагностика алкоголизма у больных туберкулезом не представляет затруднений, так как в большинстве случаев алкоголизм предшествует туберкулезу, больные или ранее
лечились по поводу алкоголизма, или анамнестические сведения позволяют установить его в прошлом. Для формирования алкоголизма в процессе заболевания туберкулезом характерны компульсивное первичное влечение к алкоголю с преобладанием ею над вторичным, быстрая утрата количественного контроля при относительно невысокой толерантности, вследствие чего алкоголь употребляется дробными дозами, эксплозивные и дисфорические формы опьянения с ранним появлением амнестических форм. Как дополнительный метод можно использовать ферментную диагностику [Кутько В. С., Слабу- нов О. С„ 19851-
Лечение больных туберкулезом, страдающих алкоголизмом, представляет сложности, прежде всего организационные. Содержание их в открытых туберкулезных отделениях нецелесообразно, так как они нарушают режим, пьянствуют, не лечатся, вовлекают в пьянство других больных и в конце концов выписываются за нарушение режима или самовольно уходят из больницы, не закончив противотуберкулезного лечения.
Для лечения больных туберкулезом в сочетании с алкоголизмом согласно существующему положению создаются фти- зионаркологические стационары или отдельные фтизионарко- логические больницы двух типов — для добровольного и для принудительного лечения.
Больные туберкулезом и алкоголизмом (или лица с привычным пьянством), согласившиеся пройти лечение от туберкулеза и алкоголизма, в добровольном порядке госпитализируются во фтизионаркологические отделения (в которых выделяется должность психиатра-нарколога).
В этих отделениях режим соответствует наркологическим стационарам (двери на замке, прогулки под контролем персонала, исключено пчтребление спиртных напитков и веществ наркотического действия). Больные находятся в этих отделениях до полной дезинтоксикации, дебациллирования и проведения курса противоалкогольной терапии. После этого больных можно выписать или перевести для долечивания в общие туберкулезные отделения.
Больные хроническим алкоголизмом, страдающие туберкулезом, уклоняющиеся от лечения или продолжающие пьянствовать после лечения, в соответствии с Указом Президиума Верховного Совета РСФСР от 01.10.85 г. (и соответствующими указами президиумов Верховных Советов других союзных республик) по постановлению народного суда направляются на принудительное лечение на срок от 3 мес до 1 года в специальные отделения (или больницы) для больных хроническим алкоголизмом, страдающих туберкулезом как тяжелым сопутствующим заболеванием. В этих отделениях (больницах) закрытый режим, установлена милицейская охрана, лечение принудительное, при уклонении от лечения его срок может быть продлен постановлением народного суда по ходатайству администрации лечебного учреждения.
Лишь в таких лечебных учреждениях можно добиться полной изоляции больных от алкоголя и веществ наркотического действия на время лечения, дезинтоксикации, стабилизации туберкулезного процесса, провести необходимое лечение, в том числе хирургическое, до полного дебациллирования и использовать приемлемые для данного больного методы противоалкогольной терапии с переводом на поддерживающее лечение.
Накопленный положительный опыт лечения больных в фтизионаркологических отделениях свидетельствует о несомненной эффективности этой формы лечения [Крузе М. Я., 1980; Гринчар А. Н., Кочуровская С. С., 1981; Мелинов- ская Л. М., Карпухина Н. В., 1981, Калабуха В. А., Калабу- ха А. В., 1982; Дроздов Э. С., Шибанова Н. И., 1984; Рудой Н. М., Чубаков Т. Ч„ 1985; Тавасиев В. В., Маран- дич И. Н., Носиков Т. Т., 1986]. В отдельных случаях возможно амбулаторное лечение этих больных [Лапицкий В. А.. 1980].
При поступлении больных алкоголизмом во фтизиатрический стационар наряду с назначением антибактериальных препаратов им необходимо проводить энергичное дезинтокси- кационное лечение (вливания растворов глюкозы, витамины Bi, В*, В|2, В15, С, РР, пантокрин, гормональные препараты— кортизон, преднизолон, переливания плазмы и белковых заменителей — гидролизин, аминопептид). Одновременно с целью купирования абстинентных явлений и подавления болезненного влечения к алкоголю назначают седативные и снотворные препараты (бромиды, валериана, пустырник, пассифлора, фенобарбитал на ночь и др.), тиоловые препараты (тиосульфат натрия, уннтиол), транквилизаторы (феназепам, меби- кар. оксилидин и др.), нейролептические препараты (аминазин, левомепромазин, трифтазин, галоперидол, перициазин, тиорндазнн, хлорпротиксен, карбидин и др.), антидепрессанты, ноотропы. Применением комплекса этих препаратов удается быстро купировать абстинентные явления, подавить болезненное влечение к алкоголю.
Для купирования запоев у больных туберкулезом можно использовать пирогенал до 1000 МПД внутримышечно [Рудой Н. М„ Чубаков Т. Ч„ 1985].
После дезинтоксикации и купирования абстинентных явлений проводится химиотерапия туберкулезного процесса. Часть больных алкоголизмом плохо переносят противотуберкулезные препараты, особенно ПАСК, циклосерин, стрептомицин. этамбутол, несколько лучше — фтивазид, метазид, салю- зид, хотя прием и этих препаратов иногда вызывает осложнения, связанные с поражением у больных алкоголизмом нервной системы и внутренних органов, прежде всего печени [Незлин С. Е., 1986].
Однако после дезинтоксикации и применения лекарственных средств, улучшающих состояние внутренних органов и нервной системы, переносимость противотуберкулезных препаратов улучшается, их можно использовать в больших дозах. В частности, В. А. Корякин н соавт. (1986) считают целесообразным внутривенное введение изониазида (тубазид) ежедневно струйно в виде 10 % раствора из расчета 15 мг/кг.
Активное противоалкогольное лечение обязательно для больных туберкулезом, сочетающимся с алкоголизмом. Показаниями к такому лечению является злоупотребление больным туберкулезом спиртными напитками даже при недостаточно четко выраженных симптомах алкоголизма. Это определяется тем, что антибактериальная терапия не может быть успешной, пока не прекращено злоупотребление алкоголем, поэтому необходимо добиться полного прекращения употребления спиртных напитков.
Существовавшее ранее мнение о том, что противоалкогольное лечение нельзя проводить больным активными формами туберкулеза, опровергнуто работами А. И. Ершова (1966), который доказал, что только сочетанием антибактериального и активного противоалкогольного лечения можно добиться успеха.
Применение сенсибилизирующих к алкоголю препаратов (тетурам, метронидазол, нитрофураны) возможно еще до полной стабилизации туберкулезного процесса и показано тогда, когда лечение проводится не в закрытом стационаре и возможны попытки употребления больными спиртных напитков.
В этот же период осуществляют целенаправленную психотерапию в различных формах, подготовку к активным методам лечения. Гипносуггестивная терапия должна использоваться широко, в том числе и ее эмоционально-стрессовый вариант. Применяют иглорефлексотерапню.
После улучшения общего состояния — нормализации температуры, показателей крови, рентгенологической картины и др., т. е. при субкомпенсации, а тем более при компенсированном туберкулезном процессе возможно проведение алко- гольно-метр'онидазоловых, фуразолидоновых, фурадониновых, а также алкогольно-тетурамовых проб. Алкогольные прооы можно начинать через 2—3 нед противотуберкулезного лечения, их не должно быть больше 5 при возрастающих дозах спиртных напитков (10—60 мл водки). После выраженной реакции больного переводят на поддерживающие дозы сенсибилизирующих к алкоголю препаратов. При длительном воздержании от алкоголя и приеме поддерживающих доз те- турама и других сенсибилизирующих к алкоголю средств применение циклосерина, изониазида (тубазид) не вызывает осложнений, наблюдаемых в период злоупотребления алкоголем.
При хирургическом лечении легочного туберкулеза у лиц, страдающих алкоголизмом, активное противоалкогольное лечение прерывается, но возобновляется по миновании послеоперационного периода и при улучшении состояния.
УРТ больные туберкулезом переносят хуже, чем сенсибилизирующую терапию: по данным А. И. Ершова (1966), возможен коллапс при применении 0,2—0,3 мл 1% раствора апо- морфина, хотя Д. Г. Китель, В. С. Постнов (1975) с успехом лечили таких больных апоморфином. Отрицательными сторонами применения условнорефлекторных рвотных средств является опасность возникновения легочных кровотечений у больных с кавернозными формами туберкулеза, а также похудание при повторных условнорефлекторных рвотных сеансах. В связи с этим указанное лечение можно проводить физически крепким больным при достаточной компенсации туберкулезного процесса. Меньше противопоказаний к применению тиоловых препаратов в сочетании с никотиновой кислотой, можно использовать иглорефлексотерацию, имплантацию эспераля.
Очень важно правильно организовать режим отделения, использовать различные формы трудовой терапии. Больные, во фтизиоиаркологическом стационаре должны находиться от 6 до 12 мес.
Для больных туберкулезом, добровольно желающих лечиться от алкоголизма и имеющим установку на воздержание от алкоголя, противоалкогольное лечение в отдельных случаях можно организовать в общем фтизиатрическом стационаре.
Закрепление результатов лечения зависит от диспансерного наблюдения и поддерживающей терапии. Особое внимание необходимо уделять трудоустройству больного, улучшению его жилищных условий, налаживанию семейных отношений, изоляции от «алкогольной среды». Этими вопросами должен заниматься как туберкулезный, так и наркологический диспансер. Поддерживающее противоалкогольное лечение может включать чередование сенсибилизирующих к алкоголю средств (тетурам, метронидазол, фуразолидон, фурадо- нин), а также различные симптоматические и психотропные препараты по показаниям. В случае рецидива алкоголизма принимаются меры к его немедленному купированию.
Организация лечения больных туберкулезом, страдающих алкоголизмом, и внедрение в практику современных методов представляются важной задачей наркологии.