К острым алкогольным психозам относятся делирии, галлюцинозы и острые бредовые психозы (параноиды). Острые психозы начинаются внезапно, как правило, в первые дни абстиненции после окончания запоя, сопровождаются расстройством сознания, наплывом галлюцинаций, бредом. Больные могут совершать опасные для себя и для окружающих действия: внезапно нападать на людей, в том числе на медицинский персонал и других больных, а также на посторонних лиц на улице, наносить себе повреждения и т. д. Острые алкогольные психозы должны быть своевременно диагностированы, а больные немедленно госпитализированы и обеспечены необходимым надзором и лечением.
Алкогольный делирий (белая горячка) —до 1985 г. наиболее часто встречавшийся алкогольный психоз, составлял 70— 75% всех алкогольных психозов [Гофман А. Г., 1986]. Патогенетические механизмы алкогольного делирия связаны с резким повышением содержания в крови катехоламинов после длительных и тяжелых алкогольных эксцессов, как правило, в состоянии абстиненции или в связи с вынужденным прекращением пьянства. Так, по данным Б. М. Когана, Н. В. Нечаева (1980), И. П. Анохиной, Б. М. Когана (1985), при норме содержания катехоламинов в крови 110 нг/мл, вне абстиненции их содержание у больных алкоголизмом повышается на 48%, в состоянии абстиненции и в пределирии — на 108—114%. При алкогольном делирии содержание катехоламинов достигает 394 нг/мл (359% нормы).
Кроме психопатологических симптомов делирий сопровождают в различной степени выраженные соматические и неврологические расстройства, причем если при абортивных и легких формах делирия соматоневрологические явления умеренные, то при тяжелых формах эти нарушения преобладают в клинической картине и могут стать причиной смерти больных. Это и определяет терапевтическую тактику: преимущественное применение антипсихотических средств или экстренные мероприятия для ликвидации тяжелых соматических и неврологических нарушений.
Алкогольный делирий возникает иногда внезапно, без длительного продромального периода. В других случаях продромальными симптомами алкогольного делирия являются расстройства ночного сна с кошмарными сновидениями, страхами, частыми пробуждениями, днем — выраженные вегетативные нарушения (гипергидроз, сердцебиение), легко возникающее чувство тревоги, страха, возможны единичные или повторные судорожные припадки [Бегунов В. И., 1977; Сосин И. К- и др., 1981]. В предшествующие развернутому делириозному синдрому ночи больной может испытывать элементарные слуховые и зрительные гипнагогические иллюзии и галлюцинации (шумы, звонки, стуки, оклики, звуки музыки, движение и мелькание перед глазами мелких предметов). Реже возникают тактильные, вестибулярные и другие галлюцинации (ощущения ползания по телу и укусов насекомых, колебаний пола, ощущение, что больного кто-то душит, сбрасывает с кровати и др.). Характерным продромальным признаком алкогольного делирия является кратковременный наплыв галлюцинаторных образов в виде быстро сменяющихся сцен, как бы сон наяву. Содержание сцен нередко отражает эмоционально насыщенные факты из жизни больного (ониризм). Днем эти явления проходят, ночью возникают вновь. Они могут принять форму гипнагогических галлюцинаций.
Развернутая психопатологическая картина алкогольного делирия сопровождается галлюцинаторным помрачением сознания. На фоне бессонницы возникает расстройство сознания, проявляющееся дезориентировкой или ложной ориентировкой в окружающей обстановке и во времени. Одновременно больной испытывает яркие образные галлюцинации, преимущественно зрительные, сценоподобные, устрашающие. Часто бывают тактильные галлюцинации — ощущения ползанья по телу насекомых, укусов, щипков и др. Слуховые галлюцинации чаще проявляются шумом, громом, ревом, выстрелами, отдельными выкриками, реже — фразами человеческой речи. В 30% случаев делирнй дебютирует синдромом вербального галлюциноза [Бегунов В. И., 1977].
Больной является как бы участником своих галлюцинаторных переживаний, что сопровождается резким психомоторным возбуждением, беспокойством. Больной ни минуты не может усидеть на месте, он суетлив, беспокоен, все время чем-то занят, сбрасывает с себя не существующих насекомых, животных, часто обороняется от нападения зверей и людей, бросается в паническое бегство, при этом может выпрыгнуть из окна, попасть под транспорт, утонуть в попавшемся на пути водоеме и др. Днем галлюцинации могут ослабевать, тогда с больным можно поговорить, получить некоторые анамнестические сведения, на некоторое время может восстановиться ориентировка в окружающей обстановке. В этом состоянии больному можно легко внушить галлюцинаторные переживания:              дать
свернутый в трубку лист бумаги и сказать, что это телефонная трубка — больной начинает «разговаривать по телефону» (симптом Ашаффенбурга), надавить на глазные яблоки при закрытых глазах и внушить, что больной видит разноцветные елочные шары, лица людей, высовывающих язык, — больной подтверждает, что все это виднт (симптом Липмана).
После выхода из психоза больные, перенесшие алкогольный делирий, как правило, воспроизводят значительную часть своих галлюцинаторных переживаний. Умеющие рисовать подробно зарисовывают свои зрительные галлюцинации. Однако реальные события этого периода вспоминаются не полностью, «как в тумане». Многие больные определяют содержание перенесенного делирия, как сон [Гофман А. Г., Бегунов В. И., 1979].
Не останавливаясь на различных клинических вариантах алкогольного делирия и их патоморфозе, подробно описанных во многих работах последних лет [Бегунов В. И., 1977; Сырей- щиков В. В., 1978; Гулямов М. Г., 1979; 1985; Качаев А. К.., Иванец Н. Н., Шуйский Н. Г.,              1983; Дереча В. А., Маш-
ко М. Н., 1985; Обухов Г. И. и др., 1985, и др.], следует разделить по течению алкогольный делирий на формы, определяемые тяжестью проявлений заболевания: абортивные, кратковременные (легкие), средней тяжести и тяжелые, которые определяют терапевтическую тактику. В основе разделения различных форм делирия по тяжести лежит оценка глубины помрачения сознания [Гофман А. Г., Бегунов В. И., 1975].
Абортивные формы, при которых продуктивная психотическая симптоматика (иллюзорно-галлюцинаторные переживания без глубоких расстройств сознания) сохраняется несколько часов, ликвидируются, как правило, без лечения, с полной критикой к перенесенному психозу, соматоневрологи- ческие явления выражены умеренно, они не намного тяжелее соответствующих изменений при абстинентном синдроме.
Кратковременные (легкие) формы характеризуются более длительным психотическим состоянием — до 1 — 2 сут, имеется развернутая психопатологическая симптоматика (яркие образные галлюцинации, расстройства сознания, суетливое возбуждение и др.). Однако эти симптомы выражены нерезко, больной достаточно хорошо ориентируется в окружающей обстановке, способен сохранять контакт с окружающими. Неврологические и соматические нарушения умеренные— тремор рук и общий тремор, нистагм, тахикардия, повышение температуры до 37°С. Психотическое состояние купируется соответствующими терапевтическими мероприятиями, делирий обрывается критическим сном.
Алкогольный делирий средней тяжести, называемый «классическим делирием», сопровождается выраженными нарушениями сознания (ложная ориентировка, суетливость, возбуждение, наплывы ярких образных сценоподобных галлюцинаций, тревога, страх, опасные для больного и для окружающих действия и др.), значительно выражена неврологическая симптоматика (резкий общий тремор, гипергидроз, нистагм, атаксия, гиперкинезы, рефлексы орального автоматизма, миоклонии, развернутые эпилептиформные припадки), соматические расстройства (резкая тахикардия, повышение температуры до 38—39°С и выше, повышение артериального давления, понос, гиперемия кожи лица, склер, слизистых оболочек, сменяющаяся бледностью). Судорожные припадки прогностически неблагоприятны. Картина алкогольного делирия средней тяжести соответствует классическому описанию «белой горячки». При своевременных энергичных терапевтических мероприятиях делирий длится 2—5 дней, при недостаточном лечении — дольше и может перейти в тяжелые формы с церебральными дисциркуляторными явлениями и другими нарушениями.
Тяжелые, фебрильные формы алкогольного делирия наиболее опасны, так как обусловливают острые дисциркуляторные расстройства в головном мозге. В одних случаях алкогольный делирий с первого дня протекает с глубоким помрачением сознания, в других — начинается более легкой формой с переходом в тяжелую.
Тяжелые формы алкогольного делирия проявляются глубоким расстройством сознания, им часто предшествуют судорожные припадки, рвота и головная боль, обычно в начале заболевания отмечаются обманы восприятия, психомоторное возбуждение с дезориентировкой или ложной ориентировкой, которое быстро переходит в оглушенность, аментивное состояние, мусситирующий (бормочущий) делирий. Контакт с больным невозможен. Иногда алкогольный делирий начинается с элементарных обманов восприятия. Преобладают оглушенность с дезориентировкой, сонливость, адинамия, чередующаяся с суетливым возбуждением. В дальнейшем, при нарастании отека и набухания мозга, возникает сопор, возможна кома с летальным исходом. Наиболее выражены неврологические и соматические расстройства: тремор, захватывающий все тело, миоклонии и хореиформные подергивания, патологические рефлексы, рефлексы орального автоматизма, глазные симптомы, атаксия, дизартрия, гипертермия 39—40°С и выше, тахикардия до 120 уд/мин и более, падение артериального давления, ослабление сердечной деятельности, коллапс, периодическое дыхание [Гофман А. Г., 1978].
При недостаточно энергичных терапевтических мероприятиях больной может умереть вследствие отека и набухания мозга. Н. Т. Хохрина (1983) выявила у больных, умерших от алкогольного делирия, выраженные дисциркуляторные церебральные расстройства и необратимую клеточную патологию. Смерть может наступить также в результате падения сердечной деятельности и нарушений дыхания, отека легких, коллапса, пневмонии.
Смертность больных, поступивших по поводу тяжелых, фебрильных форм алкогольного делирия, достигает, по данным различных авторов, 15—40%. Всего от алкогольного делирия умирает 0,5—12% больных. Особенно опасен делирий в сочетании с другими заболеваниями, в этих случаях летальность достигает 8,6% [Griiner J., Voigt W., 1984].
Лечение больных алкогольным делирием необходимо начинать как можно раньше, не теряя буквально ни одной минуты, так как дисциркуляторные церебральные нарушения могут нарастать очень быстро с утяжелением состояния. Больных даже с подозрением на алкогольный делирий, в продромальном препсихотическом состоянии обязательно госпитализируют в психиатрические (или наркологические) стационары, дежурный врач обязан назначать экстренное лечение при приеме больного, особенно если больной поступает вечером или ночью. Купирование алкогольных психозов у сельских жителей обязательно должно быть организовано в центральных районных больницах, так как длительная транспортировка больных может привести к значительному ухудшению, молниеносному развитию крайне тяжелого состояния [Гофман А. Г., Нижниченко Т. И., 1984]. В республиканских, краевых, областных психиатрических (или наркологических) больницах необходимо иметь специализированные отделения или палаты интенсивной терапии (лучше реанимации), куда госпитализируют или переводят больных с тяжелыми формами алкогольных делириев.
Лечение абортивных и легких форм алкогольного делирия заключается в снятии возбуждения, нормализации сна и мощной дезинтоксикации. Применявшиеся ранее с целью снятия возбуждения нейролептические препараты, особенно производные фенотиазина (аминазин, лево- мепромазин и др.), должны быть полностью исключены при лечении алкогольного делирия [Индикт С. Г., 1979], так как их применение может привести к утяжелению или возникновению церебральных дисциркуляторных расстройств. Эти препараты вполне допустимы при лечении других острых алкогольных психозов (галлюцинозы, параноиды).
А. Б. Гусова и соавт. (1982) для купирования резкого психомоторного возбуждения у больных относительно молодого возраста и физически крепких, без выраженной соматической патологии рекомендует применять галоперидол по 2—3 мл 0,5% раствора внутримышечно или внутривенно 1—2 раза в сутки. Галоперидол целесообразно применять и в начальных стадиях острого алкогольного галлюциноза и параноида, когда диагноз недостаточно ясен и психоз, начавшийся по типу галлюциноза или параноида, может трансформироваться в делирий.
В более легких случаях, при отсутствии значительного возбуждения, можно ограничиться 3—4 мл 0,5% раствора седуксена (реланиума) внутримышечно или внутривенно медленно на изотоническом растворе хлорида натрия. Одновременно применяют оксибутират натрия, который в легких случаях целесообразно давать внутрь по 2—4 г (10—20 мл 20% раствора) [Гофман А. Г., Бегунов В. И., Графова И. В.,              1980;
Гуревич 3. П. и др., 1985].
В наиболее легких случаях, у больных с продромальными симптомами, в пределириозной стадии можно применить только снотворные препараты — смесь Е. А. Попова (0,4 г фенобарбитала, 20 мл спирта, 150 мл воды) или 0,6 г барбамила, растворенного в 100 мл 40 % спирта внутрь 1—3 раза в сутки вечером и ночью.
Одновременно назначают антигистаминные препараты, усиливающие действие снотворных — 2—3 мл 1% раствора димедрола или 1—2 мл 2,5% раствора пипольфена внутримышечно 1—2 раза в сутки. Антигистаминные препараты способствуют уменьшению проницаемости капилляров, предупреждают развитие церебральных дисциркуляторных расстройств.
Для лечения пределириозных состояний, абортивных и легких форм алкогольного делирия с успехом можно использовать карбамазепин (тегретол, финлепсин) [Лукомский М. И., Чуркин Е. А., 1973; Grecu Gh. et al., 1984] по 1,8—2,4 г/сут (по 0,6—0,8 г или 3—4 таблетки 3 раза в день). Психотические явления при этом купируются в течение 1—3 сут, в последующем дозы карбамазепина снижаются до 0,2 г 3 раза в день.
Симптоматическое и дез интоксикационное лечение проводится одновременно с купированием делири- озной симптоматики.
Для предупреждения осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы обязательно назначают аналептические средства— кордиамин, коразол 2—4 раза в день, в более тяжелых случаях— I—2 мл 20% раствора камфоры 2 раза в сутки.
Необходимое средство терапии алкогольных делириев — сульфат магния, применяемый внутримышечно по 10—15 мл 25% раствора в течение 5—7 дней. Кроме дезинтоксикацион- ных и дегидратационных свойств, он оказывает антисудорож- ное действие, снижает возбудимость нервной системы, способствует купированию психомоторного возбуждения, нормализации сна, увеличению диуреза. Вместо сульфата магния или в чередовании с ним целесообразно назначать панангин, содержащий аспарагинат калия и магния, нормализующий минеральный обмен и устраняющий дефицит ионов как магния, так
и калия. Панангии дают больным в драже 3 раза в день (в сочетании с инъекциями сульфата магния) или вводят внутривенно медленно по 10 мл (одна ампула) на 20—30 мл изотонического раствора хлорида натрия.
С целью дезинтоксикации и дегидратации, предупреждающей дисциркуляторные церебральные расстройства, внутривенно вводят по 10 мл 40% раствора глюкозы, 10% раствора хлорида или глюконата кальция, 30% раствора тиосульфата натрия. Применяют желчегонные препараты — хологон (по 0,2—0,4 г 2—3 раза в день), аллохол, холензим и др.
Витаминотерапия является обязательной во всех случаях алкогольного делирия, так как у таких больных особенно выражен дефицит витаминов, особенно группы Вив первую очередь витамина В,. Суточная доза витамина Bi составляет 0,3— 0,5 г при легких формах делирия, а при тяжелых (особенно при острых алкогольных энцефалопатиях) достигает 2 г (!). При легких формах делирия внутримышечно вводят по 3 мл 6% раствора витамина В, 2—3 раза в день (0,35—0,5 г), одновременно внутрь дают поливитаминные порошки (тиамина бромида 0,06 г, никотиновой кислоты, пиридоксина гидрохлорида и рутина по 0,05 г, рибофлавина 0,005 г и аскорбиновой кислоты 0,2 г). Наряду с витаминами целесообразно вводить кокарбоксилазу внутримышечно или внутривенно по 0,05 г на 2 мл прилагаемого растворителя. Витамины в ударных дозах применяют 2—5 дней, в дальнейшем дозы снижают до обычных.
Применение перечисленных средств дает возможность быстро купировать легкие формы алкогольного делирия и предупредить более тяжелое течение.
При лечении алкогольного делирия средней тяжести необходимы более активные и энергичные лечебные мероприятия. В работах отечественных авторов последних лет [Бегунов В. И., 1975; Авруцкий Г. Я., 1979; Штере- ва Л. В., 1980; Логутов Г. Ф., Щегловатых М. Ф., 1980; Авруцкий Г. Я., Недува А. А., 1981; Стрельчук И. В., 1981, 1983; Гусова А. Б. и др., 1982; Гофман А. Г., Нижниченко Т. И., 1984, 1985; Григорьянц Э. Т„ Умаров С. Э., Бессонов Ю. В., 1984; Гусова А. Б., Сосин И. К., Болотова 3. Н., 1985, и др.] указывается на наибольшую эффективность парентерального введения седуксена (реланиума) и оксибутирага натрия для купирования алкогольного делирия.
Седуксен при этом необходимо вводить не внутримышечно, а внутривенно по 3—4 мл 0,5% раствора 2—3 раза в сутки на 5 мл 40% раствора глюкозы. Д. М. Галинич и соавт. (1983) считают, что седуксен надо начинать вводить внутривенно струйно, а не капельно, так как при капельном введении препарат может оказывать растормаживающее действие. Лишь
после купирования возбуждения седуксен можно добавлять в смесь для капельного введения.
После введения седуксена вводят внутривенно медленно (капельно со скоростью 1—2 мл/мин) 20—40 мл 20% раствора оксибутирата натрия. При быстром внутривенном введении оксибутирата натрия возможны нарушения дыхания и даже его остановка. В этих случаях необходимы немедленное введение 10 мл 0,5% раствора бемегрида, искусственная вентиляция легких.
Оксибутират натрия можно вводить внутривенно вместе с 0,25 г тиопентал-натрия, при этом быстро снимается возбуждение, наступает глубокий сон.
Оксибутират натрия вводят и внутримышечно по 20—30 мл 20% раствора, можно вместе с 5—10 мл 5% раствора барба- мила [Даниленко А. М. и др., 1981J. Возможен прием оксибутирата натрия внутрь по 4—5 г, в том числе в форме 5% сиропа (100 мл), одновременно внутримышечно вводят 5—10 мл 5% раствора барбамила.
Внутривенное введение седуксена (реланиум) с оксибути- ратом натрия, а при необходимости с тиопентал-натрием или барбамилом не только обеспечивает быстрый седативный и снотворный эффект, но и повышает устойчивость тканей мозга к гипоксии [Гусова А. Б. и др., 1982]. Сон после введения оксибутирата натрия наступает через 15—20 мин (при приеме внутрь—через 30—40 мин), длится не менее 2 ч. После пробуждения делириозные явления, как правило, проходят или резко ослабевают, возбуждение купируется. Возможно повторное введение препарата в течение суток, но общая доза не должна превышать 12—16 г (60—80 мл 20% раствора).
При использовании данной методики нет необходимости в применении галоперидола, других транквилизаторов и снотворных препаратов. При отсутствии седуксена (реланиум) вместо него можно ввести элениум для инъекций (ампулы по 0,1 г и растворитель— 10 мл воды для инъекций) внутривенно медленно, как и седуксен (0,2—0,3 г на 20—30 мл растворителя), или в тех же дозах внутримышечно. Оксибутират натрия следует применять не более 1—2 сут.
При среднетяжелых формах алкогольного делирия применяют lt;Ьесь комплекс перечисленных выше дезинтоксикацион- ных, симптоматических средств, большие дозы витаминов (особенно витамина Вi), а при снижении артериального давления— преднизолон по 0,005—0,01 г 3—4 раза в день.
Целесообразно иметь заранее приготовленный дезинтокси- кационный полииоиный раствор для капельного введения, предложенный Л. В. Штеревой (1980): изотонического (0,9%) раствора хлорида натрия 800 мл, 40% раствора глюкозы 200 мл, 1% раствора хлорида калия 100 мл, 10% раствора
глюконата кальция 30 мл, кордиамина 2—4 мл, инсулина 10 ЕД, 6% раствора витамина В, 5 мл, 5% раствора витамина С 10 мл, 5% раствора витамина РР 5 мл, 0,5% раствора седуксена 3—4 мл, 2,4% раствора эуфиллина (вводится при повышенном артериальном давлении) 10 мл.
Подогретый до температуры тела раствор вводят медленно, не более 40 капель в минуту, от 0,5 л/сут при более легких состояниях, но одновременно не более 1 л.
При алкогольном делирии с успехом применяется эффективное дезинтоксикационное средство гем о дез — водно-солевой раствор, содержащий 6% низкомолекулярного поливи- нилпирролидона и ионы натрия, калия, кальция, магния, хлора. Гемодез связывает циркулирующие в крови токсины и быстро выводит их из организма. Подогретый до 35—36°С гемодез вводят внутривенно капельно со скоростью 40—60 капель в минуту, однократная доза 0,3—0,4 л [Гусова А. Б. и др., 1982]. Повторное введение возможно через 12 ч. Л. Н. Зенчен- ко (1980), А. А. Абаскулиев, Н. В. Исмаилов, Р. К. Казиев (1984) и другие авторы рекомендуют введение 0,4 л гемодеза с добавлением витаминов, галоперидола, седуксена. А. Ш. Гамкрелидзе, Ш. А. Гамкрелидзе, Г. Г. Вашакидзе (1984) предлагают полиионный раствор в виде смеси 0,9% раствора хлорида натрия, 0,5% раствора глюкозы и поли- глюк и н а, с добавлением 4—8 ЕД инсулина, витаминов В|, С и РР, кокарбоксилазы. Растворы полиглюкина и реополи- глюкина вводят внутривенно капельно при стойком снижении артериального давления.
Как уже упоминалось выше, в ряде случаев алкогольный делирий сравнительно быстро купируется применением смеси закиси азота с кислородом. Наиболее целесообразно использовать этот метод при поступлении больного в центральную районную больницу, в которой имеются хирургический блок, наркозные аппараты. Эту процедуру может осуществить анестезиолог. После купирования психоза больного можно транспортировать в психиатрическую или наркологическую больницу. В психиатрических (наркологических) отделениях для лечения больных алкогольными психозами, а тем более в реанимационных отделениях психиатрических (наркологических) больниц также целесообразно иметь наркозный аппарат и использовать эту методику.
Для купирования алкогольного делирия средней тяжести можно применять и другие методы.
Так, А. Г. Гофман, Т. И. Нижниченко (1984) рекомендуют для лечения алкогольных делириев внутривенное капельное введение 20% раствора пирацетама до 25—30 мл/сут, внутривенное введение 1 % раствора метиленового синего, АТФ, кокарбоксилазы. А. Г. Гофман, Е. С. Лошаков (1980). А. М. Даниленко (1986) использовали препарат геминеврин с мягким седативным действием, восстанавливающий функции печени и способствующий быстрому наступлению сна и окончанию психоза.
Все большее распространение получает лечение алкогольного делирия методом гем о сорбции [Лопухин Ю. М. и др., 1979; Лужников Е. А. и др„ 1979; 1981; Морковкин В. М. и др., 1984; Дроздов Э. С., Родионов В. И., 1985, и др.]. Методика гемосорбции подробно изложена в соответствующем разделе, ее с успехом можно применять как для лечения алкогольных психозов, так и для их профилактики при тяжелой абстиненции и препсихотических состояниях.
Гипербарическая оксигенация также с успехом применяется при лечении алкогольных делириев. Она наиболее показана при сочетании алкогольного делирия с острыми соматическими заболеваниями, являющимися противопоказанием для использования активной медикаментозной терапии [Исаков Ю. В. и др., 1981; Морковкин В. М. и др., 1986]. По данным этих авторов, использование кислорода при 1 — 1,5 ати в течение 40—50 мин 1—2 раза в сутки полностью купирует алкогольный делирий за 4—6 сеансов, т. е. в течение 2—3 дней.
За больными алкогольным делирием необходим строгий надзор. Важно следить за состоянием кожных покровов, полости рта, за деятельностью сердечно-сосудистой системы, внутренних органов. Пища больного должна быть молочно-растительной, дают достаточное количество жидкости, лучше щелочные минеральные воды (боржоми, нарзан и др.). При повышении температуры для предупреждения пневмонии и других интеркуррентных инфекций назначают антибиотики (окса- циллин, ампициллин, ампиокс, тетрациклин, метациклин и др.). Комплексом указанных мероприятий среднетяжелые формы алкогольного делирия купируются в течение 2—7 дней, после чего остаются лишь незначительные астенические явления.
Лечение тяжелых форм алкогольного делирия. Предвестниками тяжелого алкогольного делирия являются выраженные неврологические расстройства на ранних этапах заболевания — резкий общий тремор, атаксия, мышечная гипотония, заметное оживление сухожильных рефлексов, рефлексы орального автоматизма, нистагм, профузный пот. Психотическая симптоматика проявляется резким психомоторным возбуждением, дезориентировкой и ложной ориентировкой, быстро сменяющимися оглушенностью, мусситирующим делирием, сопором, комой. Лечение в этих случаях нужно назначать немедленно, комплексом интенсивных мероприятий, имеющих целью, как указывают А. Г Гофман и соавт. (1978)' I) купирование возбуждения и бессонницы; 2) повышение уровня окислительных процессов, устранение нарушения водно-солевого обмена, гипоксии, насыщение организма витаминами; 3) устранение вегетативных нарушений, предупреждение коллапсов и поддержание деятельности сердечно-сосудистой системы; 4) предупреждение дисциркуляторных церебральных нарушений и ликвидацию уже возникших явлений отека и набухания мозга; 5) предупреждение и интенсивное лечение осложнений и сопутствующих заболеваний.
Купирование возбуждения достигается без применения нейролептических препаратов—введением внутривенно 4—5 мл 0,5% раствора седуксена (реланиума) и одновременно внутримышечно 2—5 мл 1% раствора димедрола [Стрельчук И. В., 1983], так как димедрол, обладающий ан- тигистаминным свойством, предупреждает отек головного мозга. Можно внутримышечно ввести 5—10 мл 5% раствора бар- бамила. Оксибутират натрия следует применять с большой осторожностью, хотя однократно можно ввести внутривенно 10—20 мл 20% раствора оксибутирата натрия с 0,25 г тиопен- тал-натрия, эффективным оказывается назначение этилового спирта с барбамилом. Целесообразно использовать наркоз с помощью закиси азота.
Дезинтоксикационная терапия проводится энергично, ее наиболее активными способами являются гемосорбция и гипербарическая оксигенация, которые безусловно показаны при тяжелых формах алкогольного делирия. Как указывают В. М. Морковкин и соавт. (1984, 1986), сочетание экстракорпоральной гемосорбции и гипербарической оксигенации эффективно при более тяжелых случаях алкогольного делирия для дезинтоксикации и ликвидации гипоксии мозга.
Для восстановления водно-солевого баланса постоянно внутривенно капельно вводят полиионные растворы приведенного выше состава, растворы сульфата магния (при судорожных состояниях, повышенном артериальном давлении), тиосульфата натрия или унитиол, гемодез, полиглюкин или реопо- лиглюкин (при пониженном артериальном давлении). В раствор добавляют витамины Вь Be, С, РР. Вольному вводят витамин В|2, кокарбоксилазу, фолиевую кислоту. Необходимо введение максимальных доз витамина ВР Весьма эффективно повторное введение внутривенно капельно 25—30 мл 20% раствора пирацетама, 10—15 мл 1% раствора метиленового синего на 10 мл 40% раствора глюкозы.
Устранение вегетативных нарушений и по д- держание деятельности сер дсчн о-с осу диетой системы. Вегетативные нарушения устраняют повторным внутривенным или внутримышечным введением 0,5% раствора седуксена (реланиума) или I раствора элениума но 2—
5 мл с димедролом, пипольфеном или супрастином. Быстро устраняет вегетативные нарушения этиловый спирт с барбами- лом. Для поддержания сердечной деятельности и дыхания назначают по показаниям кордиамин, коразол, строфантин или коргликон, кокарбоксилазу, панангин, эуфиллин, цититон.
Предупреждение дисциркуляторных церебральных расстройств и ликвидация отека и набухания мозга остаются важнейшими терапевтическими мероприятиями при тяжелых формах алкогольного делирия, так как именно эти нарушения наиболее часто приводят к смерти больных алкогольными психозами. Положительный результат достигается дегидратацией тканей мозга и форсированным диурезом [Чуркин Е. А., 1983; Кенджаев Ш. К., Асадов Б. М., 1984; Майбурд Е. Д., Федоров Н. С., 1987].
Маннит (маннитол)—наиболее активный и не имеющий противопоказаний осмотический диуретик. Его применение сопровождается выведением из организма ионов натрия без существенного выведения ионов калия. Маннит в отличие от мочевины не оказывает токсического влияния на почки и печень. Маннит выпускается во флаконах объемом 500 см3, содержащих 30 г препарата, и в ампулах по 200, 400 или 500 мл 15% раствора. Применяют 15% раствор маннита на стерильной дистиллированной воде, 0,9% растворе хлорида натрия или 5% растворе глюкозы из расчета 1 —1,5 г/кг (60—100 г), или 400—600 мл 15% раствора. Вводят внутривенно, можно струйно медленно или капельно. Одновременно в локтевую вену другой руки вводят 500 мл изотонического раствора хлорида натрия. При введении маннита производится катетеризация мочевого пузыря. Суточная доза маннита не должна превышать 140—180 г.
Л. В. Штерева (1980) при угрожающих явлениях отека и набухания головного мозга предлагает такую последовательность лечебных назначений: внутривенное капельное введение 300 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия для снятия нарастающего ацидоза, после этого внутривенно 400 мл 15% раствора маннита, одновременно внутривенно медленно 1 мл кор- гликона на 10 мл изотонического раствора хлорида натрия, внутримышечно 2 мл витогепата или сирепара. Если состояние больного не улучшается, то вводят внутривенно 1 л поли- ионного раствора приведенной выше прописи и через 4—5 ч повторно 400 мл 15% раствора маннита. По данным автора, этим мероприятием удается предотвратить отек и набухание мозга и предупредить летальный исход у больных с тяжелыми формами алкогольного делирия.
Фуросемид (лазикс) дает быстрый диуретический и де- гидратационный эффект, его применение значительно проще, чем маннита. Препарат вводят внутривенно или внутримышеч- ш
но по 2—4 мл 1% раствора 2 раза в день, дополнительно можно давать внутрь по 0,04 г 2—3 раза в день. При повторном введении фуросемида возможны более значительные потери электролитов, особенно калия [Лужников Е. А., 1982], чем при введении маннита. В связи с этим необходимо одновременное применение полиионных растворов с ионами калия и натрия.
Выраженной диуретической активностью обладает также гемодез, вливания которого целесообразно чередовать с введением маннита и фуросемида.
Предупреждение и интенсивное лечение осложнений со стороны внутренних органов и заболеваний, сопутствующих делирию, остаются существенными в комплексном лечении тяжелых форм алкогольного делирия [Сицкая К. В., Чуркин Е. А., 1981; Гусо- ва А. Б. и др., 1982; Чуркин Е. А„ 1982; Стрельчук И. В., 1983; Гофман А. Г., Нижниченко Т. И., 1984; Чуркин Е. А., Вагин Н. А., 1985].
При высоком артериальном давлении применяют дибазол, папаверин, сульфат магния, эуфиллин, резерпин, гипотиазид по 25 мг через день, при резком падении артериального давления — кофеин-бензоат натрия, мезатон, гидрокортизон по 50—125 мг внутримышечно, медикаментозный коктейль [Гусова А. Б. и др., 1982] — 1 мл 0,06% раствора коргликона, 1 мл 5% раствора эфедрина,'60— 120 мг преднизолона, 100 мг кокарбоксилазы, 250 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно.
При коллапсе — вводят 1 мл 1% раствора мезатона внутримышечно или внутривенно на 40 мл 40% раствора глюкозы (вводить медленно) или 0,3—0,6 мл 0,2% раствора норадреналина также внутривенно на растворе глюкозы, 1 мл 5% раствора эфедрина внутримышечно или внутривенно, 1 мл 3% раствора преднизолона внутривенно или 50—100 мг гидрокортизона внутривенно, 400 мл полиглюкина или 200— 300 мл реополиглюкина внутривенно капельно.
При сердечной недостаточности 3—4 раза в сутки назначается 1—2 мл кордиамина внутримышечно, 1 — 2 мл 20% раствора кофеина подкожно, 0,5—1 мл 0,05% раствора строфантина или 0,06% раствора коргликона с 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно, 100 мг кокарбоксилазы, 2 мл 1 % раствора АТФ внутримышечно. При тахиаритмии необходимо назначить 5—10 мл 10% раствора новокаинамида с 10 мл изотонического раствора хлорида натрия, вводить внутривенно медленно 3 раза в сутки. Можно использовать внутривенное струйное введение (в течение 30—60 с) 2—4 мл 0,25% раствора верапамила (изоптин), а также 0,1% раствора аиаприлина (обзидан). Раствор анаприлина вводят внутривенно дробно: сначала 1 мл, дозу повторяют через 2 мии до
получения эффекта, всего не более 10 мл. Не рекомендуется применять анаприлин в сочетании с верапамилом в связи с возможностью тяжелых сердечно-сосудистых расстройств. Наиболее эффективно для купирования тахиаритмии внутривенное капельное введение коктейля следующего состава: 250 мл 5% раствора глюкозы, 100 мг кокарбоксилазы, 4 ЕД инсулина, 5 мл панангина или 5 мл 0,1% раствора анапри- лина.
При отеке легких назначают 0,5—1 мл 0,05% раствора строфантина или 0,06% раствора коргликона на 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно, 10 мл 2,4% раствора эуфиллина внутривенно, 2 мл 1% раствора фуросемида внутримышечно, 1 мл 1% раствора атропина подкожно. Одновременно производят ингаляции кислорода по 20—30 мин, чередующиеся с периодами покоя по 15—20 мин. Используют также внутримышечное введение 1—2 мл 1% раствора димедрола или 2,5% раствора пипольфена или 2% раствора супрастина, внутривенное введение 10 мл 10% раствора хлорида кальция, внутримышечно вводят 30—60 мг предниэолона или 100— 150 мг гидрокортизона. При отеке легких противопоказаны препараты, возбуждающие дыхательный центр (кордиамин, коразол, цититон).
При судорожных припадках, переходящих в эпилептический статус, целесообразно дать больному выпить 100 мл 40% спирта, вводить по 2—4 мл 0,5% раствора седуксена (реланиум) внутривенно (или внутримышечно) 3—4 раза в сутки, одновременно внутривенно или внутримышечно ввести 10—20 мл 25% раствора сульфата магния, а также 2 мл 1% раствора фуросемида внутримышечно с последующим внутривенным введением 10 мл 10% раствора глюконата или хлорида кальция, 40 мл 40% раствора глюкозы с 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. Параллельно в клизме вводят 15—20 мл 6% раствора хлоралгидрата или 30 мл 2% раствора барбитал-натрия или внутримышечно 5— 10 мл 5% раствора барбамила. При отсутствии эффекта внутривенно вводят 10 мл 2,5% раствора тиопентал-натрия или 10% раствора гексенала (вводить медленно!). Через 1—2 ч, если больной не вышел из статуса, необходимо повторное введение седуксена, сульфата магния, хлорида кальция, а также внутривенное капельное введение 20 мл 20% раствора оксибу- тирата натрия, 400—600 мл 15% раствора маннита. При состояниях, угрожающих жизни больного, показана люмбальная пункция с извлечением 10—15 мл ликвора, как крайняя мера— ингаляционный наркоз с миорелаксантами, управляемым дыханием и другие реанимационные мероприятия.
Предупреждение и лечение пневмоний при тяжелом алкогольном делирии являются весьма существен
ным мероприятием. Для предупреждения пневмоний необходимо поддерживать свободное дыхание, обеспечить регулярное вдыхание кислорода. Слизь и рвотные массы отсасывают с помощью электроотсоса, предупреждают западение языка, используют воздуховоды. Больному дают увлажненный кислород через носовой катетер в количестве 2—10 л/мин. С целью предупреждения гипостатической пневмонии кислород целесообразно пропускать через отвар трав: 2 столовые ложки отвара шалфея, ромашки, листьев эвкалипта, зверобоя разбавляют 2 л воды [Гусова А. Б. и др., 1982].
При подозрении на пневмонию, а тем более при появлении ее клинических признаков назначают большие дозы антибиотиков (пенициллин и его аналоги до 12—14 млн ЕД/сут, кана- мицин по 1 —1,5 млн ЕД/сут, гентамицин и др.), сульфаниламидные препараты— 10 мл 10% раствора этазола внутривенно 2—3 раза в сутки. Обязательно вводят антигистаминные препараты — димедрол, пипольфен, супрастин. Для поддержания сердечной деятельности показаны кордиамин, камфора, сердечные гликозиды.
Алкогольные делирии нередко возникают на фоне обострения соматических заболеваний [Гофман А. Г., Нижничен- ко Т. И., 1985]. Е. А. Чуркин (1983) рекомендует при гепато- патиях и пан