Искоренение наркоманий н токсикоманий остается не менее важной задачей, чем преодоление пьянства и алкоголизма. Несмотря на то что злоупотребляющих наркотическими и токсическими веществами во много раз меньше, чем злоупотребляющих алкоголем, социальная опасность наркоманий и токсикоманий велика, борьба с ними требует решительных н энергичных мероприятий.
Наркомании и токсикомании нередко сочетаются или чередуются с пьянством и алкоголизмом. Так, по данным чехословацких авторов Я. Гехбарта, Е. Венцовского (1986), 98% наркотизирующихся пациентов одновременно употребляют алкоголь.
С точки зрения фармакологии, токсикологии и наркологии к наркотическим веществам относятся все вещества, как лекарственные, так и бытовые, вызывающие привыкание и болезненное пристрастие, т. е. вещества наркогенного действия. Однако юридически наркотическими веществами и наркотическими лекарственными средствами считаются лишь те, которые внесены в специальный список Министерства здравоохранения СССР. В связи с этим в соответствии с приказом Минздрава СССР № 388 от 19.04.78 г. наркоманиейсчи- тается заболевание, возникшее в результате употребления наркотических веществ или немедицинского употребления наркотических лекарственных средств.
Злоупотребление лекарственными средствами и иными веществами, не отнесенными к наркотическим, с возникновением привыкания и болезненного пристрастия, называется токсикоманией. Таким образом, с точки зрения юридической и социальной больные наркоманией и токсикоманией представляют различные 1КОнтннгенты, но нуждаются в едином терапевтическом н реабилитационном подходе [Рохлина М. Л., Ураков И. Г., 1985].
Когда больной злоупотребляет одним наркотическим веществом или несколькими наркотическими веществами одной группы, ставят диагноз «наркомания» (например, морфин- ная, опийная или морфинно-опнйная наркомания), несколькими наркотическими веществами разных групп — «наркомания комбинированная» (например, опийно-гашишная наркомания). Если больной злоупотребляет одним наркотическим веществом и одновременно одним илн несколькими ток- сикоманическими веществами, то ставят диагноз «осложненная наркомания» (например, опийная наркомания, осложненная злоупотреблением транквилизаторами). При сочетании алкоголизма с употреблением любого наркотического вещества на первое место ставят наркоманию, например: «каннабиноловая (гашишная) наркомания, осложненная алкоголизмом».
Употребление двух и более токсических веществ, не относящихся к наркотическим, называется комбинированной токсикоманией. Сочетание алкоголизма с употреблением токсикоманических веществ диагностируется как алкоголизм, осложненный токсикоманией. Если ведущее место занимает токсикомания, а алкоголь используется как дополнительное средство, то диагностируется ток- си комкан и я, осложненная алкоголизмом.
В связи с особой социальной опасностью распространения наркоманий законодательством Союза ССР и союзных республик предусмотрены крайне строгие меры наказания за незаконное изготовление, приобретение, хранение, перевозку, пересылку, сбыт наркотических веществ, за хищение наркотических веществ, склонение к употреблению наркотических веществ, посев и выращивание запрещенных к возделыванию культур, содержащих наркотические вещества, а также за содержание притонов для потребления наркотических веществ (ст. 224, 224 1, 2242, 225, 226 1 Уголовного кодекса РСФСР и соответствующие статьи уголовных кодексов других союзных республик).
В список наркотических веществ и наркотических лекарственных средств Минздрава СССР на 01.03.88 г. включены:

1. Наркотические вещества, запрещенные для применения на людях и для производства:

а)              героин, получаемый из морфина в подпольных лабораториях;
б)              каннабис и все тетрагидроканнабинолы, полученные из различных частей конопли в подпольных лабораториях и кустарным способом;
в)              эфедрой, получаемый из эфедрина кустарным способом, в домашних условиях.

2. Наркотические лекарственные средства:

а)              группа морфина и морфиноподобные анальгетики — морфин (в растворах для инъекций и таблетках), омнопон (пантопон), промедол (в растворах для инъекций и таблетках), кодеин и различные таблетки от кашля, содержащие кодеин, этилморфин (днонин), эстоцин, тилиднн (валорон) в растворе, свечах, капсулах, пиритрамид (дипидолор), пентазоцин (фортрал), фентанил;
б)              снотворные препараты — амитал-натрий (барбамил, амобарбитал), этаминал-натрий (нембутал, пентобарбитал), нок- снрон н метаквалон;
в)              психостимуляторы — фенамин, фепранон (дезопимон), метилфенидат (мернднл, риталин, центедрин), кокаин.

3. Растения и вещества, отнесенные к наркотическим средствам:

а)              конопля южно-чуйская, южно-манчжурская, индийская (все части растений). Пыльца конопли (план, марихуана), смола конопли (гашиш, анаша), гашишное масло и другие концентраты, приготовленные из любых сортов конопли (в том числе культивируемой), содержащие тетрагидроканнабинолы;
б)              опийный мак (все подвиды и сорта растения снотворного мака), маковая соломка, полученная из растения снотворного мака (высушенные коробочки, стебли, листья), кроме собственно семян, маковая соломка, полученная из растений мака, не относящихся к снотворному, содержащая наркотические вещества — активные алкалоиды опия — морфин, кодеин, тебаин н подготовленная для сбыта, употребления либо изготовления наркотических веществ. Концентрат и настойка маковой соломки (кокнар, ханка), материал, получаемый, когда маковая соломка начала подвергаться извлечению содержащихся в ней алкалоидов. Опий (опий сырец, экстракционный опий, а также опий, получаемый любым другим способом). Опий-сырец («терьяк»)—это высохший на воздухе млечный сок, выделяющийся из надрезов на незрелых коробочках мака. Опий из снотворного мака содержит до 23% морфина, из масличного (пищевого) и декоративного мака — значительно меньше (3—5%). К наркотическим веществам относится и морфин технический, до изготовления из него лекарственных лрепаратов.
Приказом Министерства здравоохранения СССР от 08.12.1987 г. № 1249 в перечень наркотических лекарственных средств внесены снотворные препараты из группы барбитуратов—амитал натрия (барбамил, амобарбитал) и этаминал натрия (нембутал, нентобарбитал), а также комбинированные лекарственные препараты, содержащие различные дозировки фенамина.
Лечение больных морфиино-опийиой наркоманией, сочетающейся с алкоголизмом. Употребление морфина н веществ морфиноподобного действия, как правило, вызывает непереносимость алкоголя, поэтому одновременное употребление алкоголя и веществ опийно-морфинной группы ранее встречалось редко. Лишь тогда, когда больной наркоманией, употреблявший морфинно-опийные препараты, не мог достать наркотик, он с целью облегчения абстинентных явлений употреблял спиртные напитки, поэтому прием морфинно-опийных наркотиков и алкоголя чередовался [Бориневич В. В., 1963; Kaufman Е., 1982].
А. А. Полубояринов, М. Д. Пятов (1983) обследовали 98 больных алкоголизмом, ранее страдавших опийной наркоманией от 1 года до 23 лет. Основным мотивом перехода на употребление алкоголя были трудности в приобретении наркотических веществ. Часть больных начали употреблять алкоголь с целью облегчения морфинной абстиненции, другие— после длительного воздержания от наркотиков. В состоянии морфинной абстиненции боли в мышцах снимались после приема 0,5—0,7 л водки, первое время после прекращения абстинентных явлений больной плохо переносил алкоголь, эйфории в опьянении не было. В дальнейшем формировался алкоголизм.
А. И. Химчан и соавт. (1987) наблюдали 23 больных, употреблявших кустарно приготовленный опий («мак») на фоне алкогольного опьянения. Больные были малоподвижны, сонливы, эйфория отсутствовала, но исчезало компульсивное влечение к наркотику. Вне опьянения прием опиатов не подавлял влечения к алкоголю и наоборот, т. е. имелась опийная наркомания, осложненная алкоголизмом.
Опийно-морфинные наркомании наиболее опасны, так как к морфину и веществам, содержащим его, а также синтетическим морфнноподобным анальгетикам очень быстро наступает привыкание с компульсивным влечением, столь же быстро нарастает толерантность, вследствие чего потребляются огромные дозы наркотиков, в десятки раз превосходящие первоначальную дозу. Наконец, быстро и неизбежно развивается абстинентный синдром с тяжелейшими проявлениями.
Известное с древности курение опия в настоящее время встречается крайне редко, так как при этом значительная часть морфина не попадает в организм, а улетучивается с дымом. Внутрь больные наркоманией употребляют растертые головки мака и измельченную маковую соломку (кокнар), отвары маковой соломки — ханку, кодеин, промедол в таблетках, едят семена мака (в них также содержится небольшое количество морфина).
В связи с дефицитом и высокой стоимостью незаконно приобретаемых наркотических веществ больные стремятся вводить нх парентерально — подкожно, а чаще внутривенно, что дает наибольший эйфоризирующий эффект. Таким образом вводятся не только медицинские морфиносодержащие или морфиноподобные анальгетики, но и изготовляемые больными наркоманией опийсодержащие растворы, отвары и концентраты.
Наиболее опасен героин, изготовляемый из морфина — его наркотическая активность в 10 раз превосходит морфин.
Наркотическое опьянение [Гофман А. Г. и др., 1979], возникающее после введения или приема опийно-морфинных наркотиков, проявляется сначала ощущением тепла в теле (теплая волна поднимается от поясницы и живота вверх), чувством поглаживания и зуда кожи, особенно кончика носа. В голове ощущается приятный, безболезненный толчок («удар»), мысли, особенно неприятные, исчезают, возникает ощущение «блаженства», которое некоторые больные сравнивают с оргазмом. Это состояние, длящееся всего 20—40 с, больные называют «приходом». Зрачки сужены, пульс замедляется, лицо гиперемировано. В дальнейшем кожа бледнеет, пульс учащается, возникает сухость во рту. Ускоряется течение мыслей, быстро сменяются приятные представления. Внешне в этом состоянии больные наркоманией вялы, заторможенны. не ощущают внешних неудобств (лежат на полу в холодном, грязном помещении). Такое состояние блаженной полудремоты длится 1,5—2 ч, больные называют его «кайфом», «волокушей», «таской» и т. п.
«Приход» и «кайф» наступают не после первого приема наркотиков, но очень быстро — через 4—6 приемов, когда дозы наркотического вещества несколько повысились. Одновременно развивается патологическое влечение к наркотику, непреодолимое желание привести себя в состояние наркотического опьянения («поймать кайф»). Быстрое нарастание толерантности заставляет наркомана повышать дозы наркотика, переходить к его внутривенному введению.
В процессе употребления опийно-морфинных наркотических веществ «приход» наступает лишь после приема больших доз наркотика, меняется картина «кайфа» — вместо вялости, сонливости он сопровождается приливом сил, бодрости, в поведении возникают черты расторможенности. Прием наркотика повышает активность, работоспособность.
При регулярном приеме наркотических веществ быстро, в течение 1—3 мес, одновременно с нарастанием толерантности формируется абстинентный синдром. Абстинентные явления возникают через 6—18 ч после последнего приема наркотика, выражаются в неудовлетворенности, беспокойстве, тревоге, злобности, подавленном настроении, общем недомогании, отсутствии аппетита н все более возрастающим стремлении ввести себе наркотик. Объективными симптомами морфннной абстиненции являются зевота, слюно- и слезотечение, насморк, чиханье, «закладывание носа». Зрачки несколько расширены, их реакция на свет ослаблена, отмечаются тахикардия, одышка. Сон становится неглубоким, с частыми пробуждениями, затем возникает абсолютная бессонница. Аппетит отсутствует, курение табака неприятно. Больные жалуются на озноб, у них наблюдается гусиная кожа и в то же время повышенная потливость. Отмечаются легкий тремор рук, повышенный тонус мышц, жидкий стул, иногда фибриллярные подергивания и судороги мышц рук и ног.
Наиболее тягостным симптомом морфннной абстиненции является мучительная выламывающая боль в мышцах рук, ног, спине, пояснице — наркоманы называют это «ломкой». Боль столь мучительная, что заставляет больных постоянно двигаться, менять положение тела. В наиболее тяжелых случаях возникают тошнота, рвота, понос с кровью, развиваются коллаптоидные явления (падение артериального давления, аритмия и др.).
Абстинентные явления без лечения достигают максимума на 3—5-й день лишения наркотика и постепенно стихают к 10—12-му дню. Однако и после этого на несколько недель остаются подавленное настроение, влечение к наркотикам, слабость, недомогание.
Как правило, больные с большой давностью регулярного приема наркотиков, при высокой толерантности вводят себе наркотики в относительно небольших дозах, лишь для предупреждения абстинентных явлений и поддержания бодрого состояния, так как для получения «кайфа» им требуются большие, труднодоступные дозы.
При длительной, хронической опнйно-морфинной интоксикации с использованием больших доз наркотика возникают специфические соматоневрологические и психические нарушения: резкое похудание, сухость и желтушная окраска кожи, желтушность склер, сужение зрачков (в отличие от расширения в состоянии абстиненции), отечность лица, выпадение зубов, снижение всех рефлексов, импотенция у мужчин и аменорея у женщин.
В психическом статусе отмечаются сужение круга интересов, которые сосредоточиваются на добывании наркотиков, резкое падение физической и умственной работоспособности, эмоциональное огрубение, лживость, склонность к криминальным поступкам с целью приобретения наркотиков.
Больные опийно-морфинной наркоманией представляют наибольшую социальную опасность. Для приобретения наркотиков или средств на их покупку они могут идти на тяжкие преступления (грабеж, разбой и др.), им приходится вступать в преступные связи, они охотно вовлекают в употребление наркотиков других людей, так как в одиночку добывать наркотики трудно.
Течение опийно-морфинных наркоманий условно можно разделить на 3 стадии, соответствующие стадиям алкоголизма: I стадия — от возникновения патологического влечения к наркотику до формирования абстинентного синдрома, II стадия— сформировавшийся абстинентный синдром, III стадия— значительное падение толерантности, общесоматическое истощение и выраженная психическая деградация.
Диагноз опийно-морфинной наркомании II и III стадий устанавливается на основании объективного анамнеза и осмотра больного. Существенным объективным признаком служат следы от подкожных (в области плеч, бедер) или внутривенных (в области кубитальных вен) инъекций. Лучше осмотреть кожу с помощью лупы.
Для уточнения диагноза обследуемого необходимо госпитализировать и исключить доступ наркотиков. Абстинентные явления подтвердят наркоманию. Абстинентные явления у больного можно искусственно вызвать подкожным введением 3 мл 0,5% раствора налорфина (анторфина или налоксона), препаратов, применяемых для лечения острых отравлений морфином и морфиноподобными синтетическими анальгетиками. Если больной не прекращал вводить себе морфин или другие наркотики этой группы, то через 20 мин после инъекции налорфина у него возникают абстинентные явления (беспокойство, озноб, рвота, расширение зрачков, потливость, отвращение к табаку и др.)\
Присутствие морфина и других алкалоидов опия, синтетических морфиноподобных анальгетиков в крови и моче устанавливается соответствующими исследованиями, что подтверждает диагноз наркомании [Бориневич В. В..              1963].
Т. В. Чернобровкина, И. Н. Пятницкая и соавт (1985) разработали дифференциальную диагностику алкоголизма и наркоманий по активности ферментов сыворотки крови.
Лечение больных опийно-морфинной наркоманией осуществляется исключительно в стационаре, при строгой изоляции, исключающей получение наркотических веществ. Лече
ние больных наркоманией, как и алкоголизмом, состоит из 3 последовательных этапов: первый — лишение наркотика, купирование абстинентных явлений и дезинтоксикация, второй — восстановительный, общеукрепляющий, направленный на восстановление физического и психического здоровья, ликвидацию патологического влечения к наркотику, третий — реабилитационный, направленный на выработку правильных социальных и трудовых установок.
Первый и второй этапы осуществляются в стационаре и продолжаются не менее 2 мес, а в ряде случаев дольше. Третий этап включает в себя поддерживающее лечение и наблюдение в течение 5 лет.
Рекомендовавшееся ранее постепенное снижение доз наркотика [Бориневич В. В., 1963] в настоящее время используется лишь в крайне редких случаях —у ослабленных больных, страдающих тяжелыми соматическими заболеваниями, которым абсолютно противопоказано активное лечение. Как правило, применяется одномоментное и полное лишение наркотиков.
В случаях нерезко выраженных абстинентных явлений, при употреблении относительно небольших доз наркотика как внутрь, так и парентерально можно ограничиться дезинтокси- кационной терапией с обязательным использованием пиррок- сана или бутироксана [Морозов Г. В., Боголепов Н. Н., 1984]. При этом рекомендуется ежедневное введение 5—10 мл 10% раствора хлорида кальция на 10 мл 40% раствора глюкозы внутривенно или 10 мл 30% раствора тиосульфата натрия на 10 мл 40% раствора глюкозы внутривенно, одновременно внутримышечно вводят по 5—10 мл 25% раствора сульфата магния или 5—10 мл 5% раствора унитиола на протяжении 10—15 дней. Показаны большие дозы витаминов Bt, В6, РР, С.
Для устранения беспокойства, напряжения, бессонницы раньше применяли нейролептики (аминазин, левомепромазин, галоперидол). Однако в последнее время их не рекомендуют, так как они не облегчают абстинентных явлений, а лишь купируют возбуждение. Целесообразно использовать седуксен (реланиум) внутримышечно, феназепам, нозепам, мепротан, ннтрозепам, а также другие транквилизаторы со снотворным эффектом. Одновременно вводят димедрол, супрастин или пипольфен в сочетании с кордиамином на протяжении 5— 7 дней, инсулин от 5 до 30 ЕД. назначают физиотерапию, электро- и гидропроцедуры (теплые ванны на ночь).
Наряду с приведенными выше средствами обязательно применяется пирроксан [Боровкова Н. К., Найденова Н. Г., 1974]: по 2 мл 1% раствора первые 3 сут через каждые 4 ч, по мере стихания абстинентных явлений частота введения уменьшается до 3 и до 2 раз в сутки. В дальнейшем инъекции заменяются приемом пирроксана внутрь по 0,06 г 3 раза в день в течение 2 нед и более. Для предупреждения кол- лаптоидных состояний при длительном лечении пирроксаном назначают кордиамин, эфедрин подкожно или внутрь. Вместо пирроксана по аналогичной схеме можно применять бутирок- сан, высшая разовая доза 0,04 г.
Иглорефлексотерапия с успехом применяется в последние годы для купирования легкой морфинной абстиненции — в первые дни 2 раза в день, в последующем 1 раз в день и через день, всего 10—14 сеансов. Акупунктура сочетается с медикаментозным лечением, способствует ослаблению мышечной гипертензии, уменьшению мышечно-суставной боли, нормализации сна, купированию вегетативных и сома- тоневрологических нарушений (слезо- и слюнотечение, насморк, диарея), ослаблению влечения к наркотикам [Морозов Г. В., Боголепов Н. Н., 1984; Закревский А. П. и др., 19851.
Весьма эффективен для купирования морфинной абстиненции препарат из группы реактиваторов холинэстеразы, применяемых при отравлениях фосфорорганическими соединениями — дипироксим [Рамхен И. Ф., Гофман А. Г. и др., 1979; Шугалей Ю. С. и др., 1987]. Дипироксим также применяется при небольшой давности злоупотребления и относительно небольших дозах наркотика.
Дипироксим вводят внутримышечно 1—2 раза в сутки по 0,5—1 мл 15% раствора, не более 2 мл/сут. Первые 5—6 дней дипироксим вводят 2 раза в сутки, в дальнейшем еще 6 дней— 1 раз, затем через день, через 2 дня. Общая доза 10—15 мл 15% раствора на курс. Назначают внутривенные введения 10—20 мл 25% раствора сульфата магния через 5 мин после введения дипироксима. При низком артериальном давлении подкожно вводят 2 мл кордиамина.
Ю. С. Шугалей, В. В.. Дегтяр, В. П. Ратушняк (1987) больным в удовлетворительном общесоматическом состоянии до начала лечения дипироксимом рекомендуют произвести кровопускание в количестве 200—400 мл, после чего ввести внутривенно капельно изотонический раствор хлорида натрия, раствор глюкозы с витаминами, инсулин.
Для купирования опийно-морфинной абстиненции целесообразно применение гемосорбции в течение первых 2— 3 дней. Гемосорбция может проводиться как по основной методике, так и «малой гемосорбции», особенно в сочетании с гипербарической оксигенацией. Гемосорбция и гипербарическая оксигенация не исключают лекарственной терапии.
При более высоких дозах наркотиков и большой длительности их употребления, когда лишение наркотика сопровождается тяжелыми абстинентными явлениями, необходимо применение холинолитических и курареподобных препаратов или больших доз атропина.
Купирование морфинной абстиненции холинолитическими и курареподобными препаратами по И. Ф. Рамхену проводится по следующим схемам.
Схема 1

1. Циклодол (ромпаркии, паркопан, артан) внутрь по 0,005 г 3 раза в день.
2. Мелликтии внутрь по 0,04—0,08 г (2—4 таблетки по 0,02 г) 4 раза в день.
3. 4—6 мл 5% раствора пентамина внутримышечно 4 раза в сутки или 4—6 мл 1,5% раствора гаиглерона внутримышечно 4 раза в сутки.
4. Динезин внутрь по 0,3—0,4 г (3—4 таблетки по 0,1 г) на ночь.

Схема 2

1. Циклодол внутрь по 0,001—0,002 г 4 раза в сутки.
2. Мелликтин внутрь по 0,04—0,08 г 4 раза в сутки.
3. Димеколин внутрь по 0,05—0,1 г (2—4 таблетки по 0,025 г) 4 раза в сутки.
4. Динезин внутрь по 0,3—0,4 г на ночь.

Входящий в обе схемы курареподобный препарат мелликтин, применяемый в больших дозах, блокирует периферические нервно-мышечные синапсы и облегчает боль в мышцах и суставах.
Ганглиоблокирующие (Н-холинолитические) препараты— пентамин или ганглерон в схеме 1 и димеколин в схеме 2, вытесняя ацетилхолин из вегетативных ганглиев, купируют такие тягостные явления абстиненции, как сердцебиение, одышка, кашель, тошнота, рвота, понос, боль во внутренних органах.
М-холинолитические препараты циклодол и динезин устраняют вазомоторные и секреторные расстройства (чиханье, слюно- и слезотечение н др.), а динезин обладает также снотворным свойством.
Все препараты, входящие в схемы, принимают одновременно 4 раза в сутки (в 8, 13, 17 и 22 ч) за 40—60 мин до еды. После приема препаратов больные должны лежать в постели, вставать осторожно, так как возможен ортостатический коллапс. Во избежание коллапса одновременно с введением ган- глиоблокирующих препаратов (пентамин, ганглерон, димеколин) целесообразно вводить 1—2 мл кордиамина.
Кроме указанных в схемах препаратов, целесообразно на ночь вводить внутримышечно 10 мл 25% раствора сульфата магния, назначать мепротан, феназепам, нозепам и другие транквилизаторы со снотворным эффектом, теплые ванны.
Максимальные дозы препаратов применяют в первые дни абстиненции. В некоторых случаях приходится увеличить частоту их приема до 5—6 раз в сутки (длительность действия препаратов 3—4 ч), с 4—5-го дня дозы препаратов уменьшают, число приемов доводят до 3 и далее до 2 в сутки, отменяют препараты на 10—12-й день лечения. Большие дозы цнк- лодола (схема 2) могут вызвать галлюцинаторные расстройства, поэтому дозы циклодола допустимо снижать на 2—3-й день лечения.
В некоторых случаях при соматическом истощении, сопутствующих заболеваниях дозы препаратов приходится снизить в 2 раза и более. При этом в первые дни лечения необходимо вводить больному обычно употребляемый им наркотик (морфин, пантопон, промедол), но не более 1—2 мл и не чаще 2 раз в сутки [Гофман А. Г. и др., 1979]. Больной не должен знать, что ему вводят наркотик. Психотические эпизоды также купируются введением морфина.
Возможно сочетание холинолитических и курареподобных препаратов с введением 0,5—1 мл 15 % раствора дипирокси- ма 1—2 раза в день.
Лечение холинолитическими и курареподобными препаратами противопоказано при глаукоме и миастении.
А. И. Химчан и соавт. (1987) считают наиболее целесообразным использование холинолитических и ганглиоблоки- рующих препаратов при лечении абстиненции опийно-морфин- ной наркомании, сочетающейся с алкоголизмом.
Наиболее эффективным и быстрым способом купирования морфинной абстиненции остаются большие дозы атропина [Кочмала М. Т., Пинаев А. С., 1973; Гофман А. Г. и др., 1979; Гофман А. Г., Лошаков Е. С., Нижниченко Т. И., 1987]. При начальных явлениях морфинной абстиненции больному подкожно или внутримышечно вводят атропин в дозе, в 8— 10 раз превосходящей высшую суточную — 0,02—0,03 г (высшие разовая 0,001 г, суточная 0,003 г), т. е. 2—3 мл 1% раствора сульфата атропина[11] [Гофман А. Г. и др., 1979, 1987], илн 20—30 мл 0,1% раствора. Одновременно в конъюнктивальный мешок закладывают 0,25% эзериновую мазь, слизистые оболочки полости рта смазывают вазелиновым маслом.
Через 15—20 мин после введения атропина появляются сухость во рту, тахикардия, повышается артериальное давление, расширяются зрачки, возникают возбуждение, эйфория, в дальнейшем — головокружение, слабость, вялость. Затрудняется речевой контакт с больным. Через 50—60 мни возникают делириозные явления — при нарушенной ориентировке больные видят сетки, нити, проволку, мелких животных, змей, ищут в кровати наркотики, шприц, сигареты. Бывают более сложные сценоподобные галлюцинации — больные видят своих родственников, знакомых. Сцены с фантастической фабулой, как правило, не возникают. Больные становятся суетливыми, порываются встать с постели, бежать, совершать бессмысленные поступки, резко учащаются позывы на мочеиспускание, иногда возникают судорожные подергивания отдельных мышечных групп.
Через 1,5—2,5 ч после введения атропина для купирования делириозной симптоматики вводят 2 мл 0,1% раствора физостнгмина (эзерин). Введение физостигмина повторяют через каждые 30 мин до полного исчезновения делириозной симптоматики (всего 6—8 мл). При резком снижении артериального давления после инъекции физостигмина необходимо внутривенно ввести 2 мл 20% раствора кофеина на 20 мл 40% раствора глюкозы.
После выхода из делириозного состояния у больных остаются слабость, вялость, галлюцинаторные переживания частично амнезируются. Морфинные абстинентные явления ликвидируются или значительно ослабляются, исчезает мышечная боль, появляется аппетит. На ночь больным можно назначить левомепромазин или аминазин по 2 мл 2,5% раствора внутримышечно (одновременно 2 мл кордиамина подкожно) или феназепам.
В тех редких случаях, когда после однократного введения атропина и перенесенного атропинового делирия абстинентные явления не ликвидируются, через 2—3 дня повторно вводят атропин в той же дозе или проводят курс лечения дипирокси- мом по 0,5 — 1 мл 15% раствора в течение 10—14 дней в сочетании с 4—6 мл 2% раствора папаверина в первые 5—7 дней. Можно назначать пирроксан внутрь по 0,015—0,03 г 3—4 раза в день.
А. Г. Гофман (1987) рекомендует молодым и физически крепким больным вводить дозы атропина, вызывающие глубокое оглушение, минуя делирий, — 0,035—0,04 г, т. е. 3,5— 4 мл 1% раствора. При этом делириозная симптоматика не возникает либо бывает кратковременной, быстро сменяется оглушением. Состояние купируют физостигмином (эзерин) через 45 мин — 1 ч после введения атропина. При данной методике следует пользоваться не 0,1%, а 0,2% раствором физостигмина (эзерин).
Противопоказания для купирования морфинной абстиненции атропином: глаукома, миастения, а также тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, органов пищеварения и другие заболевания в стадии обострения.
У больных, много лет употреблявших большие дозы опиатов, при наиболее тяжелых абстинентных явлениях однократное атропиновое оглушение или делирий могут оказаться недостаточными для устранения подавленного настроения. Этим больным А. Г. Гофман и соавт. (1987) рекомендуют через 2 сут после лечения атропином внутривенно капельно ввести в течение дня 50—75 мг мелипрамина или амитриптилина. Эти антидепрессанты дают холинолитический (атропиноподобный) эффект, способствующий ликвидации остаточных соматовегетативных нарушений. Первое введение антидепрессантов может обусловить делириозную симптоматику, которая легко купируется введением 0,1% раствора физостигми- на. Антидепрессанты назначают в течение 5—7 дней, до полной ликвидации абстинентной симптоматики.
Данную методику можно использовать и без атропина, т. е. с первого дня абстиненции вводить внутривенно капельно мелипрамин или амитриптилин с купированием делириозных явлений физостигмином, если они возникнут [Гофман А. Г. и др., 1987/|.
После устранения абстинентных явлений начинается второй этап лечения. В этот период целесообразно провести курс лечения инсулином — от средних гипогликемических доз до иисулино-коматозной терапии, включающей 20—30 ком на высоких дозах инсулина. Инсулинотерапия способствует ликвидации влечения к наркотикам, значительно смягчает психопатизацию, свойственную больным наркоманией.
Наряду с инсулинотерапией необходимо проводить энергичное дезинтоксикационное и симптоматическое лечение — назначают вливания глюкозы, витамины Вь В6, В)2, Bi5, РР, С, стрихнин, мышьяк, пантокрин, глутаминовую кислоту, гормональные препараты и другие средства по индивидуальным показаниям. Целесообразно назначать физиотерапию. При депрессивных состояниях рекомендуют антидепрессанты (амитриптилин, азафен, пиразидол), при упорной бессоннице— курс электросна, на ночь феназепам, левомепромазин, димедрол, пипольфеи.
Необходимо иметь в виду возможность повторной абстиненции через 1 —1,5 мес после лишения наркотиков (у женщин это часто совпадает с предменструальным состоянием). При этом назначают холинолитические и курареподобные препараты (циклодол, мелликтин, димеколии, дииезин), но в небольших дозах — в 2—3 раза меньших, чем по схеме И. Ф. Рамхена, а также пирроксан, антидепрессанты, транквилизаторы на 5—7 дней. Эти же препараты целесообразно дать больному на руки после выписки из стационара на случай псевдоабстинентиого состояния.
Все виды лечения сопровождаются интенсивной психотерапией, направленной на перестройку отношения больного к наркотикам. Последние 4—6 нед пребывания в стационаре больные со всеми формами наркоманий и токсикоманий не должны получать никаких лекарственных препаратов, адаптироваться к жизни без лекарств.
Противоалкогольное лечение больных о п и й н о-м о р ф и и н о й наркоманией и алкоголизмом следует начинать через 30—40 дней пребывания в стационаре. УРТ с помощью малых и средних доз апомор- фина этим больным противопоказана из-за возможности морфиноподобного действия апоморфина и рецидива влечения к наркотикам, а также высокой перекрестной толерантности к апоморфииу. Допустимо проведение БАРС как сочетанием больших дозы апоморфина и рефлекторных рвотных средств, так и повторным введением в течение одного сеанса больших доз апоморфина.
Возможно также использование рефлекторных рвотных средств (рвотные смеси, эметин), показана эмоциональнострессовая гипнотерапия. Из сенсибилизирующих к алкоголю средств предпочтительнее метронидазол, тинидазол, нитрофу- раиы, допустим тетурам в небольших дозах. Алкогольные пробы целесообразно сочетать с гипнотерапией, ограничиваться орошением алкоголем рта и глотки с вызыванием тошноты и рвоты.
Больные наркоманией после окончания стационарного лечения находятся под наблюдением врача наркологического кабинета (диспансера) в течение 5 лет. Первые 6—8 мес может сохраняться или возобновляться влечение к наркотикам, поэтому больные должны посещать нарколога и получать поддерживающее лечение не реже I раза в месяц. Поддерживающее лечение заключается в психотерапии, назначении пирроксана, антидепрессантов, ноотропов, ганглиоблокирую- щих и холинолитических препаратов в небольших дозах.
Нередко больные наркоманией переходят на употребление спиртных напитков, у них быстро формируется алкоголизм. В связи с этим в поддерживающее лечение в ряде случаев приходится включать сенсибилизирующие к алкоголю препараты (тетурам, метронидазол, нитрофураны).
При стационарном лечении больных алкоголизмом, страдавших ранее опийно-морфиниой наркоманией, используется активная дезинтоксикация, эффективна иглорефлексотерапия. Чувствительность к апоморфину у этих больных долго остается пониженной, поэтому при УРТ необходимо применять большие дозы апоморфина — 1—1,5 мл 1% раствора [Пятов М. Д., Полубояринов А. А., 1981].
Лечение больных алкоголизмом, сочетающимся со злоупотреблением снотворными препаратами. Из снотворных препаратов в список наркотических внесены барбамил, эта- минал-натрий, ноксирон, метаквалон. Наркомании вследствие злоупотребления метаквалоном в нашей литературе не описаны ввиду недоступности препарата (он используется в основном в хирургических стационарах для предоперационной подготовки).
Ноксирон раньше применяли с целью наркотизации, была описана кодеин-ноксироновая наркомания [Пятницкая И. Н., Еникеева Д. Д., 1980; Рохлина М. Л., Ураков И. Г., 1985]. После включения кодеина и ноксирона в список наркотических лекарственных средств ноксирон практически вышел из употребления (он не включен даже в 9-е издание «Лекарственных средств» — М., 1984) и наркомании, вызванные этим препаратом, ие встречаются.
Больные алкоголизмом нередко сочетают прием алкоголя и различных снотворных препаратов, чаще барбитуратов, а также нитразепама (эуноктин), бромизовала (бромурал) для усиления опьяняющего эффекта алкоголя или облегчения последствий алкогольных эксцессов (бессонница, напряжение) [Портнов А. А., Пятницкая И.Н., 1973; Пятницкая И. Н., 1975; Иванец Н. Н., Абрамова Г. И., 1976].
Прием больших доз барбитуратов или их добавление к алкоголю дает парадоксальный эффект — вместо сна наступают возбуждение с оглушенностью, эйфория. При сочетании с барбитуратами для выраженного опьянения требуется значительно меньшее количество спиртных напитков или с меньшим процентом в них алкоголя.
Если больной эпизодически сочетает алкоголь и медикаменты и это существенно не влияет на клиническое течение алкоголизма, то следует ставить основной диагноз «хронический алкоголизм» и лечить больного так же, как и других больных алкоголизмом, лишь несколько расширив курс дезинтоксикации (сульфат магния, унитиол, витамины, инсули- нотерапия и др.). Затем проводят активное противоалкогольное и поддерживающее лечение по общим правилам.
При систематическом сочетании алкоголя со снотворными препаратами развиваются привыкание и болезненное пристрастие к ним — алкогольно-барбитуровая комбинированная наркомания [Пятницкая И. Н., 1975; Иванец Н. Н., Абрамова Г. И., 1976; Гофман А. Г. и др., 1979]. Чаще употребляют производные барбитуровой кислоты—барбамил (амитал- натрий), эгаминал-натрий (нембутал).
Диагноз комбинированной или осложненной наркомании или токсикомании устанавливается на основании присоединения к алкоголизму новых признаков [Пятницкая И. Н., 1975; Иванец Н. Н., Абрамова Г. И., 1976]: через 2—4 мес систематического приема алкоголя и снотворных препаратов возрастает толерантность к снотворным препаратам, их дозы доходят до 2—2,5 г/сут (при разовой терапевтической дозе 0,1— 0,25 г), т. е. повышаются в 10—15 раз. При перерыве в приеме барбитуратов резко возрастает толерантность к алкоголю — в 1,5—2 раза. Меняется картина опьянения — оно сопровождается резким возбуждением, оглушением и полностью амнезируется. В абстиненции возникают дисфории, депрессии, причем абстинентные явления не купируются алкоголем, для их облегчения необходим прием барбитуратов в