Эмпирически в народной медицине и во врачебной практике при лечении алкоголизма использовалось сочетание спиртных напитков с различными веществами, вызывающими тошноту и рвоту, с целью добиться отвращения к спиртным напиткам. Научное обоснование этот метод получил после работ И. П. Павлова и его сотрудников, создавших учение об условных рефлексах.
Идею об использовании условно-оборонительных рефлексов в ответ на болевые раздражения выдвинул впервые В. М. Бехтерев, в дальнейшем соответствующий этим принципам метод лечения с использованием электрического тока как безусловного раздражителя разработал Н. В. Канторович в 1929 г.
Наибольшего распространения получила УРТ сочетанием алкоголя с рвотными средствами, ранее всего апоморфином. Эта методика, предложенная в 1933 г. И. Ф. Случевским, А. А. Фрикеном, выдержала испытание временем и остается одним из наиболее распространенных методов активной терапии алкоголизма.
В качестве безусловных раздражителей, вызывающих тошноту и рвоту, сочетаемые с приемом алкоголя, используются, кроме апоморфина. эметин, соли тяжелых металлов, термопсис, баранец, чабрец и др.
Апоморфин* — полусинтетический алкалоид, получаемый из морфина при воздействии на него' хлористоводородной кислотой. Апоморфин сохраняет некоторые свойства морфина — дает слабый аналгезирующий эффект (поэтому к нему возможно привыкание при использовании небольших доз), угнетает дыхательный центр. Рвотный эффект апоморфина обусловлен воздействием на «пусковую» зону продолговатого мозга. Непосредственно рвотный центр апоморфин не только не возбуждает, но и угнетает подобно морфину [Машков- ский М. Д.. 1984]. Апоморфин не дает эффекта, если нейролептическими препаратами подавлена возбудимость хеморе- цепторной пусковой зоны. Существенна способность апоморфина стимулировать дофаминергические структуры мозга, апоморфин является специфическим антагонистом дофаминовых рецепторов [Жарковский А. М., Алликмест Л. X., 1981]. Как показали работы Г. В. Морозова, И. П. Анохиной, Н. Н. Иванца (1980), Б. М. Когана, Н. В. Нечаева (1980), А. Л. Игонина, Л. М. Савченко, Т. П. Небараковой (1980), Г. В. Морозова, И. П. Анохиной (1980), И. П. Анохиной, Е. В. Рещиковой (1987), апоморфин, будучи антагонистом дофамина, накапливающегося в состоянии абстиненции, снижает концентрацию дофамина в тканях, купирует вегетативные и аффективные расстройства в абстиненции и уменьшает патологическое влечение к алкоголю. На этом основании перечисленные выше авторы разработали предложенный О. Martensen-Larsen (1976) метод патогенетической терапии алкогольной абстиненции субрвотными дозами апоморфина в капсулах. Апоморфин помещают в желатиновые капсулы (во избежание раздражения слизистой оболочки желудка) по 10, 20, 40 и 60 мг с добавлением аскорбиновой кислоты для облегчения абсорбции апоморфина. Препарат больные принимают через 2 ч 7—8 раз в сутки (с ночным перерывом). Длительность курса лечения 5—7 сут.
Для подбора оптимальной дозы после первой дозы 10 мг на каждый последующий прием доза увеличивается на 10 мг до ощущения больным тошноты. После этого дозу снижают на 10 мг и лечение продолжают той же «субрвотной» дозой.
Оптимальная терапевтическая доза составляет, по данным Г. В. Морозова, Н. Н. Иванца (1983), 20—160 мг. Препарат переносится хорошо. Однако Ю. В. Буров, В. Г. Тресков, Н. Н. Ведерникова (1985) указывают, что эффект принимаемого внутрь апоморфииа нестоек из-за того, что препарат быстро метаболизируется в организме.
Для вызывания рвоты применяют внутримышечно 0,5% или 1 % раствор апоморфииа, приготовляемого ex tempore перед сеансом.
Через 3—4 мин после введения апоморфииа возникает саливация, лицо краснеет (преимущественно у больных пожилого возраста) или, наоборот, бледнеет (у больных молодого и среднего возраста), отмечаются усиленное потоотделение, нарастающая тошнота. Пульс сначала учащается, потом замедляется, артериальное давление, особенно диастолическое, снижается. Бурная вегетососудистая реакция длится 3—5 мин и заканчивается рвотой, в ряде случаев повторной, мучительной. Рвота длится 2—8 мин, иногда повторяется и длится до 20—25 мин. После рвоты наступают облегчение, сонливость, слабость. Поскольку индивидуальная чувствительность к апоморфину значительно варьирует, дозы его подбирают индивидуально. Минимальные дозы, вызывающие рвоту, — 0,1 мл 1% раствора или 0,2 мл 0,5% раствора. У больных алкоголизмом, особенно во II стадии, с высокой толерантностью к алкоголю, утратой защитного рвотного рефлекса, имеется значительная устойчивость к апоморфииу, поэтому приходится применять большие дозы препарата или, что более целесообразно, сочетать его с рефлекторными рвотными средствами. Нейролептические препараты (особенно этаперазин, неулептил, аминазин, галоперидол и др.). угнетающие рвотный рефлекс и повышающие устойчивость к апоморфину, должны быть отменены не меиее чем за неделю до начала УРТ.
Эметин* — дигидрохлорид алкалоида эметина, содержащегося в корнях ипекакуаны. Эметин занимает особое место среди рвотных средств, так как оказывает рефлекторное рвотное действие в результате раздражения периферических окончаний блуждающего иерва в слизистой оболочке желудка при приеме внутрь, а кроме того, ему свойствен центральный эффект — непосредственное воздействие на рвотный центр при парентеральном введении. В зарубежной литературе [Franks С., 1963] эметину отдавалось предпочтение перед апоморфином при УРТ алкоголизма, так как апоморфин создает тормозное состояние коры, не благоприятствующее образованию новых условных связей, а эметин таким свойством не обладает. Кроме того, тошнота и рвота после введения апоморфииа более интенсивные, чем после эметина, но менее
продолжительные. Тем не менее Н. Solms (1960) считает, что условные реакции на алкоголь, выработанные с помощью эметина, менее прочные, чем выработанные с помощью апо- морфина. Эметин, как и другие рефлекторные рвотные средства, при УРТ следует применять либо в комбинации с апо- морфином, либо у больных, которым лечение апоморфином противопоказано (склонность к обморокам, вегетативным кризам и др.).
Внутрь эметин назначают по 0,03—0,05 г в порошке, а лучше по 0,3—0,5 мл 10% раствора. Раствор эметина можно добавлять к спиртному напитку. Чтобы больной не знал о том, что принимает эметин, 0,3—0,5 мл 10% раствора препа* рата заранее наливают в стакан (мензурку), в который сам больной наливает спиртной напиток и выпивает, считая, что рвоту вызывает спиртной напиток. Подкожно вводят 3—5 мл 1 % раствора эметина, но рвотная реакция при этом слабая, так как отсутствует рефлекторное действие эметниа через нервные окончания слизистой оболочки желудка. Парентеральное введение эметина необходимо сочетать с приемом внутрь сульфата меди или цинка, рвотных смесей. Для усиления рвотного эффекта эметина целесообразно одновременно с 3—5 мл 1% раствора эметина ввести 1—2 мл 5% раствора эфедрина. При передозировке эметина во время курсового лечения возможны слабость, боль в сердце, мышцах и более серьезное осложнение — полиневрит. Лечение эметином при побочном действии препарата отменяется.
Сульфат меди (медный купорос) и сульфат цинка являются чисто рефлекторными рвотными средствами, при приеме внутрь они раздражают нервные окончания блуждающего нерва в слизистой оболочке желудка и вызывают рефлекторную рвоту в результате возбуждения рвотного центра, а не «пусковой» зоны. Сульфат меди назначают по 30—50 мл 1 % раствора (0,3—0,5 г сухого вещества), сульфат цинка — по 0,5—1 г на прием в порошке или 50—100 мл 1 % раствора. После приема указанных доз сульфата меди или цинка наступает сильная тошнота, затем после короткого периода прекращения тошноты — вновь сильная тошнота и обильная рвота. Вегетативные реакции при использовании сульфата меди и цинка, а также рвотных смесей выражены незначительно, поэтому их можно применять в амбулаторной практике, для протрезвления опьяневших. После приема сульфатов меди и цинка, а также содержащих их рвотных смесей необходимо добиться рвоты, так как переход из желудка в кишечник и всасывание этих веществ недопустимы (боль в животе, понос, общая интоксикация). Если в течение 10—15 мин после приема препарата не возникла рвота, больному дают выпить 1 —1,5 л теплой воды и вызывают рвоту механическим раздражением корня языка и глотки.
Рвотные смеси, применяемые для условнорефлекторного лечения алкоголизма, содержат, кроме сульфатов меди и цинка, сульфат натрия, препятствующий быстрому всасыванию смеси и также оказывающий рефлекторное рвотное действие, хлорид натрия, задерживающий смесь в желудке. Для усиления рвоты к смесям добавляют порошок или экстракт ипекакуаны, содержащий эметин, или настой или экстракт травы термопсиса, оказывающий рефлекторное рвотное действие. Для смягчения раздражающего действия солей тяжелых металлов на желудок и усиления рвоты в состав смеси включают рыбий жир и касторовое масло.
Мы рекомендуем следующую пропись рвотных смесей [Эитии Г. М., 1972, 1979], которые готовятся непосредственно перед применением: сульфата меди 3 г, сульфата цинка 10 г, сульфата натрия 150 г, дистиллированной воды 500 мл, по 50 мл в состав рвотной смеси на одного больного (раствор хранится 2—3 нед при комнатной температуре); настой травы термопсиса 2,5 г на 500 мл воды, по 50 мл в состав рвотной смеси на одного больного (готовится ex tempore и хранится в холодильнике не более 3 дней); рыбьего жира и касторового масла по 300 г, по 30—60 мл в состав рвотной смеси на одного больного (хранится в холодильнике длительное время).
При отсутствии рыбьего жира и касторового масла, а также при плохой переносимости больным рыбьего жира можно использовать такое же количество подсолнечного масла.
Рвотную смесь для каждого больного готовят непосредственно перед сеансом. В стакан наливают 50 мл раствора сульфатов меди, цинка и натрия, 50 мл настоя травы термопсиса и 30—60 мл смеси рыбьего жира с касторовым маслом или подсолнечного масла. В зависимости от индивидуальных особенностей больных состав смеси можно несколько менять; больным, страдающим гастритом, следует уменьшить дозу солей тяжелых металлов и увеличить дозу жиров. Перед употреблением смесь тщательно размешивают, для облегчения поиема в нее можно добавить 5 мл мятной настойки или j мл вина (портвейн, кагор). Общий объем смеси 150— 200 мл.
Можно использовать различные варианты и модификации УРТ.
Условнорефлекторная терапия с использованием малых и средних доз апоморфина и рефлекторных рвотных средств.
Эти методики с успехом можно применять в амбулаторных условиях и в стационаре. Для УРТ необходимо иметь специально оборудованные комнаты с водопроводными раковина- мй или ваннами для смыва рвотных масс, ведрами. В комнате (вале) УРТ должно быть несколько кушеток или топчанов на случай осложнений (коллаптоидное состояние и др.). столик или шкафчик со средствами скорой помощи. Помещение должно хорошо проветриваться. Целесообразно иметь в помещении «бар» с бутылками из-под спиртных напитков. создающих обстановку выпивки. При отсутствии в стационаре специального помещения УРТ можно проводить в палате (больные сидят на кроватях, около каждого больного стоит ведро).
Предварительно больные проходят обследование, консультации специалистов для определения противопоказаний.
Лечение проводят в группе из 10—30 больных. Перед сеансом целесообразна водная нагрузка — больные выпивают 0,8—1,2 л теплой кипяченой воды или теплого чая, благодаря чему усиливается рвота. Дозы апоморфина подбирают индивидуально — от 0,2—0.4 мл 1% или 0,4—0,8 мл 0,5% раствора на первый сеанс. После инъекции апоморфина больной садится на стул около раковины или ставит перед собой ведро для рвотных масс (в ведре должно быть немного воды, чтобы рвотные массы не прилипали к стенкам и дну), в руках больной держит кружку или стакан со спиртным напитком (40% спирт, водка, вино).
С появлением тошноты больному предлагают нюхать спиртной напиток и прополаскивать им рот и глотку, а с появлением рвотных движений делать небольшие глотки. Прн этом вырабатывается рвотная реакция на зрительно-обонятельные и вкусовые раздражения.
Если от минимальной дозы апоморфина рвоты не наступает, то вводят дополнительную дозу, как правило, превосходящую первую. Для предупреждения коллапса предварительно внутримышечно вводят по 2 мл кордиамина или коразола и 10% раствора кофеина, а также 1—3 мл 0,1% раствора стрихнина, которые не только предупреждают коллапс, но и усиливают рвотное действие апоморфина.
Необходимо подчеркнуть, что при УРТ спиртные напитки внутрь можно давать лишь при выраженной рвоте, чтобы они сейчас же были выброшены с рвотными массами. Если больной выпьет спиртной напиток лишь при тошноте, то алкоголь может всосаться, облегчить состояние, вызвать опьянение. следствием чего станет обратный эффекх усиление влечения к алкоголю. Во избежание этого вместо приема внутрь спиртных напитков можно орошать слизистую оболочку из пульверизатора или ингалятора и вызывать рвоту шпателем, обернутым марлей, смоченной в водке. Еще лучше добавить к водке 0,3—0.5 мл 10% раствора эметина. Эметин не имеет запаха, а его горьковатый вкус маскируется вкусом водки. При возникновении рвоты ее подкрепЛякэт повторным приемом алкоголя без эметина.
Сеансы УРТ проводятся ежедневно, при слабой рвотной реакции доза апоморфина на последующих сеансах увеличивается на 0.1—0.3 мл 1% раствора или 0.2—0.6 мл 0,5% раствора. Дозы апоморфина можно повышать до 1 мл 1% раствора или 2 мл 0,5% раствора. Курс лечения малыми и средними дозами апоморфина состоит из 15—25 ежедневных сеансов (во второй половине курса — через день), которые проводятся перед обедом или через 3—4 ч после приема пищи. Лечение продолжают до выработки стойкого отвращения к запаху и вкусу спиртных напитков, возникающего при алкогольной пробе без введения рвотных средств.
Для усиления рвотного действия апоморфина можно использовать различные средства и методы. Значительно усиливается тошнотно-рвотная реакция, если УРТ проводить на фоне приема метронидазола но 0,75 г (3 таблетки по 0,25 г) 3 раза в день или по 1 г 2 раза в день. Такая комбинация целесообразна в стационаре и особенно в амбулаторных условиях, поскольку метронидазол подавляет влечение к алкоголю.
Как уже говорилось, нейролептические препараты снижают возбудимость рвотного центра и пусковой хеморецептив- ной рвотной зоны. Рвотное действие апоморфина усиливает введение тиоловых препаратов — 15—20 мл 30% раствора тиосульфата натрия внутривенно или 5—10 мл 5% раствора унитиола внутримышечно за 20—30 мин до инъекции апоморфина. Еще более аффективна УРТ на высоте гипертермической реакции, вызванной сульфозином. Сульфозии в дозе 2— 3 мл 1% раствора вводится накануне апоморфнново-рвотного сеанса больным, у которых на первых сеансах не удавалось получить достаточно сильной рвоты. На высоте гипертермии (38—39°С) даже небольшие дозы апоморфина (0,2—0,4 мл 1 "I, раствора) вызывают сильную вегетативную реакцию, тошноту и рвоту, на фоне которой закрепляется отвращение к спиртным напиткам. Этот метод целесообразно применять больным с выраженной алкогольной деградацией, нарушающим режим трезвости, уклоняющимся от лечения.
Значительно повышается эффективность апоморфинотера- пии при ее сочетании с гипносуггестивной терапией. Сеансы внушения в гипнозе и УРТ можно чередовать (через день) или даже проводить оба сеанса в один день. При этом возникает более сильная тошнотно-рвотная реакция не только на запах и вкус спиртных напитков, но и на представление о них.
Значительно повышается эффективность УРТ при ее сочетании с иглорефлексотерапней.
Е. И. Поляков и соавт. (1981) использовали субрвотные Дозы апоморфина—0.05—0.2 мл 1% раствора в сочетании с внутривенным введением 20—30 мл 30% раствора тиосульфата натрия и добавелнием 0,1 г эметина к 10 мл водки, выпиваемой больным, После этого проводилось внушение наяву тошноты и рвоты на вкус алкоголя, который закапывали в рот по каплям. По данным авторов, данный метод УРТ достаточно эффективен и не имеет противопоказаний.
И. К- Сосин и соавт. (1983) разработали методику апо- морфинотерапии с помощью безыгольного гидравлического инъектора (ИГБ-30 или БИ-3): апоморфин вводят в течение 1 мин 15—-20 больным. Тошнота и рвота у всех больных возникают одновременно, они индуцируют друг друга, поэтому возможно использование минимальных доз апоморфина (0,1—0,3 мл 1% раствора). По данным Р. А. Дуриняна и соавт. (1980), Н. Г. Найденовой (1985), при одновременном проведении иглорефлексотерапии возможно значительное уменьшение доз апоморфина и сокращение числа сеансов УРТ для достижения достаточного эффекта.
В последнее время для выработки более выраженного и стойкого отрицательного условного рефлекса на алкоголь .в процессе апоморфинотерапии с успехом используется нейро- пептнд лизин-вазопрессин. А. М. Иваницкий и соавт. (1984), Е. К- Пирогова (1984), Ф. И. Случевский. С. М. Тихомиров. В. Д. Бакаев (1986) за 15 мин до сеанса УРТ вводили интра- назально 20—30 мкг (до 16 ME) лизин-вазопрессина на изотоническом растворе хлорида натрия но 2—3 капли в каждую ноздрю, после чего вводили 0,1 — 1 мл 1% раствора апоморфина. В течение 4—5 сеансов у больных вырабатывалось сильное отвращение к алкоголю: по данным И. Ф. Случевско- го и соавт. (1986). у 81% больных, а в контрольной группе (изотонический'раствор хлорида натрия без лизин-вазопрессина) — лишь у 16%. По данным Е. К. Пироговой (1984), через 14 и 21 день отрицательный условный рефлекс на алкоголь оставался достаточно прочным.
Сочетание инъекций апоморфина с внутривенным введением алкоголя позволяет выработать отрицательный условный рефлекс на состояние опьянения, а не только на запах и вкус спиртных напитков. Благодаря этому эффективно подавляется болезненное влечение к алкоголю.
По этой методике после подкожного введения 0,4—0,5 мл 1% раствора апоморфина с 1 мл 10% раствора кофеина, как только у больного возникает тошнота, ему внутривенно вводят 4—5 мл 33% раствора этилового спирта на 15 мл изотонического раствора хлорида натрия или 15—20 мл 10% раствора этилового спирта на изотоническом растворе хлорида
натрия. Опьянение, наступающее «на игле», совпадает с топь нотой и рвотой. Рвота воспринимается больным тяжелее, вырабатывается универсальное отвращение к любому виду спиртных напитков.
Достаточно прочная отрицательная реакция на алкоголь вырабатывается по данной методике после 10—15 сеансов При выраженной рвоте последние 5—10 внутривенных введений алкоголя сочетают с приемом спиртных напитков внутрь. По тр\ гой методике, предложенной Д. Г. Кителем (1968). после 10 ежедневных апоморфиново-рвотных сеансов проводят 10 сочетаний (через день) с внутривенным введением алкоголя, а потом несколько завершающих сеансов с приемом спиртных напитков внутрь. После 3—4 внутривенных введений спирта могут возникать флебиты кубитальных вен. В этих случаях процедуры приходится прекратить до ликвидации воспаления. Методика комбинирования приема алкоголя внутрь и внутривенного введения спирта во время алкоголь- но-апоморфиновых сеансов наиболее целесообразна и эффективна, так как при этом вырабатывается отрицательный рефлекс и на запах и вкус спиртных напитков, и на состояние опьянения. Меньшее число внутривенных вливаний спирта уменьшает вероятность флебита кубитальных вен.
Вещества рефлекторного рвотного действия — эметин, соли тяжелых металлов, рвотные смеси можно применять как самостоятельно, так и в сочетании с аноморфином.
Курс лечения эметином состоит из 15—20 сеансов, которые проводят ежедневно или через день до выработки прочной отрицательной реакции на алкоголь. Методика не отличается от применения апоморфина: после приема эметина внутрь, подкожного введения или комбинации подкожного введения эметина с приемом внутрь сульфата меди или цинка или рвотной смеси по приведенным выше прописям больному предлагают нюхать спиртной напиток, прополаскивать рот и глотку, а при возникновении рвоты — делать небольшие глотки спиртного напитка. На повторных сеансах больным можно давать водку, к которой добавлен эметин, а при возникновении рвоты — спиртной напиток без эметина. Целесообразно чередовать сеансы с использованием апоморфнна и эметина. Эметин нужно добавлять к водке незаметно для больных, чтобы у них создалось впечатление, что рвоту вызывает запах и вкус алкоголя без введения апоморфина.
Сульфаты меди и цинка, рвотные смеси по приведенным выше прописям также можно использовать для курсового условнорефлекторного лечения при отсутствии эметина и у больных с противопоказаниями для апоморфинотераиии. Методика аналогична применению эметина внутрь. При псполь- зовании этих средств во время рвоты больной обязательно должен выпить несколько стаканов теплой воды, чтобы рвотные движения не были слишком мучительны и соли тяжелых металлов полностью удалялись из желудка, не перешли в кишечник и не вызвали боль в животе и понос. Рвотные смеси из-за содержания в них ипекакуаны или термопсиса оказывают более выраженное рвотное действие и вызывают заметные вегетативные реакции (саливация, потливость, сердцебиение и др.). а рыбий жир, касторовое или подсолнечное масло обусловливают меньшее раздражение слизистой оболочки желудка.
Рефлекторные рвотные средства целесообразно использовать для усиления рвотного действия апоморфина. С этой целью за 15 мин до инъекции апоморфина больному дают 0,2— 0,3 г сульфата меди или 0,5—1 г сульфата цинка в порошке или соответственно 20—30 мл 1 % раствора сульфата меди или 50—100 мл 1% раствора сульфата цинка, которые следует запивать 1 л теплой воды или чая. Лучше использовать рвотные смеси в рекомендуемых выше дозах, но давать смесь не до инъекции апоморфина. а после нее. При этом дозы апоморфина не превышают 0,3—0,4 мл 1 % раствора, тошнотнорвотная реакция выражена сильнее.
О комбинировании эметина с апоморфином говорилось выше. Целесообразно 0,3—0,5 мл 10% раствора эметина добавлять к водке, которую больной выпивает до инъекции апоморфина, а при наступлении рвоты подкрепление осуществляется спиртным напитком уже без эметина.
Осложнения при УРТ малыми и средними дозами апоморфина чаще всего выражаются в бурной вегетативной реакции, которая может закончиться обмороком и коллапсом. При этом больной внезапно бледнеет, покрывается обильным холодным потом, дыхание становится частым, поверхностным, пульс учащается до 100—120 в минуту, резко снижается артериальное давление. Тоны сердца приглушены, сознание затемнено или утрачено (при обмороке). Больного следеут уложить, согреть, поднести к носу ватку с нашатырным спиртом, дать кислород. Немедленно подкожно вводят 1—2 мл 10% раствора кофеина, в более тяжелых случаях— внутривенно 1—3 мл кордиамина или коразола на 20 мл 40% раствора глюкозы. Подкожно вводят 1—2 мл 5 % раствора эфедрина, в более тяжелых случаях, при резком снижении артериального давления — подкожно 1 мл 1% раствора меза- тона или 0,5—1 мл 0,1% раствора адреналина (эти препараты целесообразно вводить с 1—2 мл 0,1% раствора стрихнина). Дыхательные аналептики — 2 мл 1,5% раствора этимизола, 1—2 мл цититона или 1—2 мл 1% раствора мезатона вводят внутримышечно.
При затянувшемся коллапсе назначают подкожно 1— 2 мл 0,1% раствора атропина или 0,2% раствора платифиллнна, являющихся антагонистами апоморфина. В крайне тяжелых случаях, когда к сосудистой недостаточности присоединяется сердечная слабость, показаны сердечные гликозиды: 0,5 мл 0,05% раствора или 1 мл 0,025% раствора строфантина на 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно медленно или 0,5— 1 мл 0,06% раствора коргликона на 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно медленно (в течение 5—6 мин).
Указанные энергичные меры купируют даже самые тяжелые коллаптоидные состояния за 15—30 мин. Все эти средства должны быть наготове в помещении, где проводится УРТ.
Значительно реже наблюдаются такие осложнения, как кровотечение из желудка и кардиального отдела пищевода (примесь крови в рвотных массах), судорожные припадки, приступы мерцательной аритмии, боль в сердце, головная боль, аллергические реакции (кожный зуд, сыпи, стоматит). В этих случаях апоморфинотерапию приходится прекратить и перейти к другим методам активной терапии. При более легких побочных явлениях (астенические состояния, диспепсические явления) назначают симптоматические средства, а курс лечения сокращают до 10—12 сеансов.
Осложнения при применении рефлекторных рвотных средств встречаются значительно реже— обмороков и коллапса практически не бывает, зато чаще встречаются примесь крови в рвотных массах, аллергические реакции, диспепсические расстройства, в связи с чем приходится сократить число сеансов или перейти к другим методам терапии.
Курс УРТ можно считать законченным после того, как у больного выработалось стойкое условнорефлекторное отвращение к спиртным напиткам, выявляемое при алкогольной пробе без применения каких-либо безусловных раздражителей.
Алкогольная проба, определяющая степень выработанного условнорефлекторного отвращения к спиртным напиткам, заключается в том, что через 1—2 дня после последнего сеанса УРТ больному предлагают без предварительного введения каких-либо лекарственных средств в течение 30 с вдыхать пары алкоголя (40% спирт, водка, вино), потом 30 с прополаскивать им рот и 30 с — глотку, сплевывая жидкость (не глотать!).
Выраженность возникшего отвращения к спиртным напиткам определяется по следующим степеням.
0 — отсутствие изменений пульса, вегетативных реакций, субъективно неприятного чувства — больной свободно держит
во рту спиртной напиток, (нм отвращении прополаскивает им глотку, может свободно проглотит i. его.

1. степень — незначительное учащение пульса, небольшая гиперемия лица, слабая тошнота; возможность удержать во рту спиртной напиток и проглотить его, хотя субъективно это неприятно.
2. степень — учащение пульса, гиперемия или бледность лица, легкая потливость, гримаса отвращения, тошнота, рвотные движения при полоскании спиртным напитком глотки и попытке проглотить его.
3. степень — резкое учащение пульса, значительная гиперемия или бледность лица, обильный пот, гнперсаливация, сильная тошнота, резкая гримаса отвращения при запахе спиртного напитка, невозможность удержать во рту спиртной напиток из-за начинающейся рвоты.
4. степень — резкое учащение пульса, гиперемия или бледность лица, холодный липкий пот, не только гримаса отвращения, но и пантомимическая защитная реакция, сильнейшая тошнота и рвота от одного лишь запаха алкоголя.

Условнорефлекториое лечение можно закончить при стойком (повторяющемся при 2—3 пробах) выраженном отвращении (III и IV степени). При отвращении II степени лечение необходимо продолжать—повышать дозы апоморфина, сочетать его с рефлекторными рвотными средствами, гипно- суггестивной терапией, метронидазолом, гипертермией. Заканчивать условнорефлекторное лечение при отвращении II степени нецелесообразно. Если более выраженного отвращения после 15—20 сеансов достичь не удается, то больного следует перевести на более активные методы лечения (применение больших доз апоморфина и рефлекторных рвотных средств, сенсибилизирующее лечение с алкогольными пробами). Это необходимо сделать в отношении больных, у которых после 10—15 сеансов УРТ отвращение к алкоголю не превышает 0—1 степени.
Противопоказания к применению малых и средних доз апоморфина; сердечная недостаточность, выраженные формы стенокардии, атеросклероза, гипертонической болезни, склонность к гипотоническим реакциям, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальная астма, активные формы туберкулеза легких, состояния после тяжелых черепно-мозговых травм, склонность к обморокам, пожилой возраст (старше 60 лет), индивидуальная непереносимость апоморфина.
Противопоказания к лечению рефлекторными рвотными средствами; острый гастрит, хронический гастрит в стадии обострения, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, тяжелые формы атероскле-
!«?
роза, коронарной недостаточности, (иперюннческом болезни.
Условнорефлекторная терапия с использованием больших доз апоморфина и массивных доз рвотных средств централь- ного и рефлекторного действия. УРТ с применением малых и средних доз апоморфина и рефлекторных рвотных средств достаточно широко используется в амбулаторных и стационарных наркологических учреждениях, но имеет ряд весьма существенных недостатков: отвращение к алкоголю выраженных степеней удается выработать по данной методике нечасто — по нашим данным [Энтин Г. М., 1972], 40% больных имеют отвращение к алкоголю слабой степени (1 и II). Если выраженное отвращение к алкоголю не возникало к 10-му сеансу, то оно не вырабатывалось и при последующих сеансах; большое число сеансов (20—25) обременительно для больных при амбулаторном лечении, многие из них прекращают лечение, не закончив его. В стационаре при промпред- приятии большое число сеансов трудно совместить с работой на производстве; при лечении данным методом на первых сеансах не подавляется болезненное влечение к алкоголю и не вырабатывается отвращение к спиртным напиткам, поэтому в амбулаторных условиях нередко происходят срывы в самом начале лечения; не исключен морфиноподобный эффект апоморфина, обладающего, как говорилось выше, аналгезирую- щим действием, что также неблагоприятно при лечении больных алкоголизмом.
В настоящее время все большее распространение получают модификации УРТ, при которых сильная вегетативная и тошнотно-рвотная реакция вырабатывается за 3—5 сеансов. При этом необходимо учитывать, что, по мнению ряда авторов [Стрельчук И. В., 1973, и др.], при сильном возбуждении рвотного и вегетативного центров, находящихся в подкорковых образованиях, в коре головного мозга индукционно возникает торможение, а на тормозном фоне плохо закрепляются условные рефлексы, вследствие чего не устанавливается условнорефлекторная связь между приемом алкоголя и апо- морфиновой рвотой. Эти авторы считают предпочтительным применение малых доз апоморфина и рефлекторных рвотных средств. Однако это противоречит высказываниям И. П. Павлова о том, что если агент, из которого мы желаем сделать условный раздражитель (в данном случае спиртной напиток), предшествует безусловному раздражителю (рвота и вегетативная реакция, вызываемые большими дозами апоморфина и рефлекторных рвотных средств), то он не попадет на поле отрицательной индукции и не препятствует образованию отрицательного условного рефлекса. Следовательно, прием спиртного иапитка должен предшествовать сильной и продолжительной рвотной реакции.
Данная методика применяется в двух вариантах: большие алкогольно-рвотные сеансы с многократным введением возрастающих доз апоморфина на протяжении одного сеанса; применение массивных доз апоморфина и рефлекторных рвотных средств.
Большие алкогольно-рвотные сеансы (Б А PC). Эта методика основывается на работах ирландского нарколога J. Dent (1949), который в стационаре вводил больным алкоголизмом 0,5—0,6 мл 1 % раствора апоморфина через каждые 2—3 ч днем и ночью в течение 6—8 дней до полного истощения больного. Рвотную реакцию с алкоголем не сочетали. Эффект лечения объяснялся воздействием апоморфина на диэнцефальные центры (а по последним данным, и на дофаминовую систему), а также «встряской», «переориентацией» больных вследствие тяжелого соматического и психического состояния.
Швейцарский нарколог Н. Feldmann (1955) и французский нарколог J. Lereboullet (1964) модифицировали эту методику— в течение 3—5 дней больным вводили по 0,5—1 мл 1% раствора апоморфина 5—6 раз в день (ночью делали перерыв), во время рвоты больным давали спиртные напитки до полного отвращения к алкоголю. После апоморфинотерапии больных переводили на лечение дисульфирамом (антабус) с алкогольными пробами.
Этой методикой пользовались немногие отечественные наркологи, так как лечение этим методом крайне тяжело переносится больными и создает большую нагрузку на персонал. Данный метод можно использовать у больных, резистентных к другим методам активной противоалкогольной терапии, а также в случаях принудительного лечения больных алкоголизмом.
Мы используем БАРС в упрощенной модификации: 3— 4 введения апоморфина в возрастающих дозах на протяжении одного сеанса.
Лечение проводится в стационаре ввиду большой продолжительности сеанса и возможных осложнений, требующих постельного режима после сеанса, возможно в дневном стационаре, имеющем койки. В группе, как правило, должно быть не более 10—12 больных. Лечение лучше проводить в палате, где больные лежат иа кроватях, а в комнате УРТ каждый больной должен располагаться на кушетке. Предварительно всем больным вводят по 2 мл кордиамина и 10% раствора кофеина, больные выпивают 0,8—1 л теплой воды, затем вводят первую дозу апоморфина (на первом сеансе 0,2—0,4 мл 1% раствора). При достаточной рвотной реакции больным дают спиртной напиток, а при отсутствии рвоты или слабой реакции вводят повторную дозу апоморфина, как пра
вило, в 2 раза превышающую первоначальную. При возникновении рвотной реакции дают спиртной напиток.
После угасания рвоты, кратковременного отдыха (10— 15 мин), измерения артериального давления больному дают 0,8—1 л теплой воды и вслед за этим вводят вторую дозу апоморфина, на 0,2—0,4 мл 1% раствора больше предыдущей. Рвота сочетается с небольшими глотками спиртного напитка. После угасания рвоты, отдыха, приема 0,8—1 л воды вводят третью дозу 1 % раствора апоморфина, превышающую вторую (до 1 —1,2 мл). При необходимости повторно вводят кордиамин, коразол, кофеин, эфедрин, цититон, меза- тон и другие аналептические препараты. Как правило, после третьей инъекции апоморфина больные уже не в состоянии сидеть, они лежат на кроватях (кушетках), когда им подносят спиртной напиток, возникает оборонительная реакция. Продолжительность сеанса 2—2,5 ч. В редких случаях приходится сделать четвертую инъекцию ввиду недостаточной рвотной реакции при первых трех инъекциях. После сеанса полагается отдых, больные засыпают.
Болезненное влечение к алкоголю ликвидируется после первого сеанса, у части больных уже после первого сеанса возникает столь сильное отвращение к алкоголю, что последующие сеансы не требуются. У большинства отвращение III—IV степени формируется после 3 сеансов, у небольшой части — после 4—5, больше 5 сеансов БАРС проводить не рекомендуется ввиду слишком большой нагрузки. Сеансы проводятся 2 раза в неделю.
Применение больших доз апоморфина и рефлекторных рвотных средств. Принципиальное отличие данной методики от применения малых и средних доз апоморфина и рефлекторных рвотных средств заключается именно в бурной и длительной тошнотно-рвотной и вегетативной реакции на протяжении одного сеанса, достигаемой сочетанием больших доз апоморфина, воздействующего на пусковые зоны продолговатого мозга, и больших доз рефлекторных рвотных средств. Эта методика предложена Т. Ф. Буренковым (1960), в дальнейшем модифицирована В. В. Рябоконем (1966) и нами [Энтин Г. М„ 1967, 1969, 1972, 1975, 1979, 1983]. В модифицированном виде эта методика используется в амбулаторных и стационарных наркологических учреждениях.
При данной методике, как и при БАРС, у всех больных возникают очень сильные вегетативные реакции со снижением артериального давления, общей слабостью. В стационаре лечение лучше проводить в палате. Больные сидят на кроватях, около которых стоят ведра для рвотных масс, при ухудшении состояния больные ложатся в постель. В амбулаторных условиях для всех больных должны быть кушсткн.
топчаны. Помещение должно хорошо проветриваться-, в нем наготове средства скорой помощи, стерильные шприцы, кислород. Для лечения в амбулаторных условиях больные обязательно приходят с сопровождающими, так как после сеанса их нельзя отпускать домой одних.
Лечение проводят группе из 5—20 человек 2 врача, 3— 4 медицинские сестры. Если позволяет помещение, то число больных может быть больше.
За полчаса до сеанса больным дают завтрак без твердой пищи (исключены сухая колбаса, корки хлеба и др.), около 1 л сладкого чая. Перед сеансом необходимо провести психотерапевтическую беседу или