Перечисленные ниже адъювантные лекарственные средства могут либо расширять диапазон действия анальгетиков, либо иметь самостоятельное анальгетическое действие.
Трициклические антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин) часто используются для лечения нейропатической боли. Они имеют относительные противопоказания у пациентов с ИБС и риском желудочковых аритмий. Амитриптилин оказывает анальгетическое действие, но плохо переносится из-за выраженного холинолитического эффекта (сухость во рту, задержка мочи, запоры, галлюцинации). Часто отмечается седативный эффект и ортостатическая гипотензия, которые могут ограничивать его одновременное использование с наркотическими анальгетиками. Для исключения нарушений ритма необходим контроль ЭКГ, особенно у пациентов, получающих противоопухолевые препараты антра- циклинового ряда. Назначение всей дозы амитриптилина на ночь нормализует сон и уменьшает побочные эффекты днем, но пациента нужно предостеречь относительно возможности ортостатической гипотензии в ночное время. Анальгетический эффект амитриптилина проявляется в низких дозах (25—150 мг/сут). Рекомендуется начинать с 10—20 мг для пациентов с массой тела более 50 кг, и 0,3 мг/кг у пациентов с массой тела менее 40 кг. Доза медленно увеличивается до достижения желаемого эффекта (максимально 150 мг у взрослых и 3 мг/кг у детей).
Антигистаминные препараты (димедрол) помимо основного оказывают аналгезирующее, противорвотное и умеренно успокаивающее действие. Обычная доза 10—20 мг перорально или в/м каждые 4—6 ч (0,5—1 мг/кг для детей).
Бензодиазепины (сибазон, диазепам, реланиум) эффективны для лечения внезапной тревоги и мышечных судорог, сопутствующих острой боли. Они показаны некоторым онкологическим больным, имеющим противопоказания к приему антидепрессантов, а также для лечения терминальной одышки. За исключением боли, связанной с мышечными судорогами, эти средства не являются эффективными анальгетиками, а их успокаивающее действие и способность угнетения дыхания усиливаются при совместном применении с опиоидами. Поэтому у тревожных пациентов с болью подбор дозы опиоида должен предшествовать лечению бен- зодиазепинами.
Кофеин в разовой дозе около 65 мг достаточно успешно усиливает анальгетический эффект НПВС. Оптимальная суточная доза кофеина не установлена, но 65—200 мг/день обычно хорошо переносится большинством пациентов. Разовые дозы 1,0—1,5 мг/кг могут использоваться у детей с хронической онкологической болью.
Кортикостероиды оказывают специфическое и неспецифическое действие при лечении хронической онкологической боли. Они могут непосредственно лизировать некоторые опухоли (например, лимфому) и купировать боль, уменьшая отек в области сдавления опухолью мягких тканей, нервов или спинного мозга. Кортикостероида: всегда назначаются в качестве экстренной терапии при компрессии опухолью спинного мозга (дексаметазон 16— 96 мг/сут или его эквивалент). Лечение кортикостероидами (дек- саметазон 16 мг/сут или его эквивалент) может быть эффективно при боли, вызванной поражением плечевого или пояснично-крестцового сплетений у онкологических больных при отсутствии эффекта от больших доз опиоидов. У онкологических больных в терминальной стадии болезни кортикостероиды могут повышать настроение и аппетит, уменьшая при этом связанную с опухолью боль; побочные эффекты не должны беспокоить врача в этой ситуации. Длительное использование стероидов вызывает увеличение массы тела, синдром Кушинга, проксимальную миопатию и психозы (редко), повышает риск кровотечения из ЖКТ, особенно при комбинации с НПВС. Синдром отмены кортикостероидов может усиливать боль.
Антиконвульсанты (карбамазепин, баклофен) могут снимать приступы острой тикоподобной боли при таких периферических неврологических синдромах, как тройничная, постгерпетическая, языкоглоточная невралгии и т.п., возникающих на фоне поражения нерва опухолью или специального противоопухолевого лечения. Подобно трициклическим антидепрессантам, при диабетической невропатии и постгерпетической невралгии эффективен габапентин в дозе 2,4—3,6 г/сут.
Агонисты а2-рецепторов (клонидин, клофелин) используются при лечении опиоидрезистентной нейропатической боли по 0,075—0,01 мг внутрь 2—3 раза в сутки. Больной должен быть предупрежден о необходимости приема достаточного количества жидкости (1,5—2 л в сутки) на фоне приема препарата во избежание артериальной гипотензии. Опасно бесконтрольное назначение клофелина ослабленным истощенным больным с гиповоле- мией. Не следует назначать клофелин пациентам с брадикардией ввиду ваготропных свойств этого препарата.
Бисфосфонаты (бондронат и др.) показаны для уменьшения риска патологических переломов при костных метастазах рака молочной и предстательной железы, легких и миеломной болезни.