Важную роль в правильном выборе тактики лечения хронической боли онкологического генеза играет диагностика причин, патогенетического типа и интенсивности боли, а также контроль эффективности проводимых лечебных мероприятий на этапах ку- рации пациента. Диагностику следует проводить простыми неинвазивными методами, оценивая интенсивность боли, показатели качества жизни пациента и переносимость применяемых лекарственных средств. Из гуманных соображений сложные и инвазивные инструментальные и лабораторные методы исследования у этого тяжелого контингента больных применяются только по специальным показаниям. На основе собственного опыта и данных литературы оптимальным следует считать следующий комплекс диагностических критериев.
Анамнез хронической боли играет определяющую роль в установлении диагноза: давность, интенсивность, локализация, тип, факторы, усиливающие или уменьшающие боль, применявшиеся ранее средства лечения боли и их эффективность. Дополнительное значение имеет клинический осмотр пациента: характер и распространенность злокачественного процесса; физический, неврологический и психический статус пациента.
Оценка интенсивности боли проводится наиболее просто и удобно для исследователя и пациента применением шкалы вербальных (словесных) оценок: 0 — боли нет, 1 — слабая, 2 — умеренная, 3 — сильная, 4 — самая сильная боль. Нередко применяют визуально-аналоговую шкалу, на которой пациент отмечает степень своих болевых ощущений от 0 до 100%. Эти шкалы позволяют количественно оценить динамику болевого синдрома в процессе лечения.
Оценка качества жизни пациента может быть достаточно объективно проведена по шкале физической активности: 1 — нормальная физическая активность, 2 — незначительно снижена (больной способен самостоятельно посещать врача), 3 — умеренно снижена (постельный режим менее 50% дневного времени), 4 — значительно снижена (постельный режим более 50% дневного времени), 5 — минимальная (полный постельный режим).
Для более детальной оценки качества жизни пациента применяется целый комплекс критериев, рекомендуемый Международной ассоциацией по изучению боли, который включает учет социальной активности, профессиональной деятельности, духовности, сексуальных функций, удовлетворенности лечением.
Оценка переносимости терапии боли включает определение выраженности побочных эффектов средств и методов лечения. Чаще всего приходится оценивать побочные эффекты по их характеру, выраженности и частоте развития. Выраженность побочных эффектов оценивается по шкале: 0 — нет побочных эффектов, 1 — слабо, 2 — умеренно, 3 — сильно выражены. Частота тех или иных побочных эффектов определяется в процентах, что позволяет сравнить разные методы по их переносимости пациентами.
При оценке побочных эффектов медикаментов необходимо иметь в виду, что многие симптомы, сходные с побочным действием лекарств, имеют место у больных с распространенными формами злокачественных новообразований до начала лечения анальгетиками и связаны с болезнью (плохой аппетит, тошнота, рвота, запоры и др.), что должно быть отмечено. Производится учет симптомов до и в процессе лечения. Проявлением побочного действия лекарств следует считать появление или усиление того или иного симптома с началом терапии. Нередко отдельные симптомы на фоне противоболевой терапии не нарастают, а даже уменьшаются.
Оценка физического статуса пациента. Показатели общего физического состояния пациента могут быть использованы в разном объеме в зависимости от условий (стационар или дом): масса тела в динамике, клинические показатели кровообращения (АД, ЧСС, ЭКГ), общие анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови, рентгенологическое исследование и др.
Специальные научные исследования по оценке анальгетического и побочных эффектов анальгетиков и других средств лечения боли (сенсометрия, электроэнцефалография, спирография, определение плазменной концентрации стресс-факторов — кортизола, со- матотропного гормона, глюкозы и др.) проводятся редко и только при согласии пациента.
Тест на опиоидную зависимость при длительной (свыше месяца) терапии опиоидными анальгетиками представляет большой научный интерес, но у онкологических больных обычно не применяется по гуманным соображениям, поскольку может привести к развитию острого абстинентного синдрома и устранению аналгезии. Условия проведения теста в настоящем учебном пособии не рассматриваются, так как в обычной практике лечения хронической боли онкологического генеза его применять не следует.
На основании диагностических данных устанавливается локализация, причина, тип, интенсивность хронической боли, сопутствующие осложнения и психический статус пациента, что дает возможность определить план дальнейшего лечения.