Несмотря на терапию сильнодействующими анальгетиками, около 65% больных с прогрессирующим раком продолжают испытывать боль различной степени интенсивности. В 10—15% случаев пациенты с распространенными формами злокачественных новообразований нуждаются в проведении инструментальных методов обезболивания (эпидуральная анестезия, центральная электронейростимуляция, радиочастотная нейродеструкция, консервативная и хирургическая денервация).
Эпидуральная анестезия как метод высокоэффективного обезболивания применяется с конца XIX века. Открытие рецепторных зон спинного мозга, высокочувствительных к опиоидам, а также их эндогенным лигандам — эндорфинам, позволило теоретически обосновать и широко внедрить в практику спинномозговую и эпидуральную аналгезию опиоидными анальгетиками. Методика заключается в проведении в эпидуральное пространство специальных катетеров и введением туда анальгезирующих средств. На сегодняшний день препаратами выбора для проведения эпидуральной аналгезии являются местные анестетики и морфина гидрохлорид. В настоящее время в клинической практике местные анестетики оцениваются по следующим характеристикам: анальгетический потенциал, длительность латентного периода, продолжительность анальгетического эффекта, токсичность. Как правило, длительное применение практически всех местных анестетиков может сопровождаться развитием системной и локальной токсичности. Достаточно быстро развивается тахифилаксия, что требует увеличения дозы препарата или сочетания его с морфина гидрохлоридом. Взаимодействие с опиоидными рецепторами спинного мозга на уровне введения может обеспечивать аналгезию в дозах, которые при обычных способах введения морфина имели бы лишь малый и краткосрочный эффект. Морфин весьма полярен и, плохо диффундируя в капилляры, долго остается в спинномозговой жидкости. Отсюда тенденция к более длительной аналгезии и, по мере распространения морфина до уровня ствола мозга, возможность седации и угнетения дыхания. Поэтому введение морфина интрас- пинально должно выполняться квалифицированным специалистом, знающим относительные риски и выгоды метода. Эпидуральное применение морфина показано онкологическим больным с локализацией боли ниже Тр когда не удается добиться успеха фармакотерапией, проводимой согласно принципам, отмеченным выше. Некоторые специалисты считают, что эпидуральное введение морфина показано также пациентам, особо чувствительным к побочным эффектам пероральных опиоидов. Этот способ введения обеспечивает лучшее качество аналгезии и меньший седативный эффект. В случаях, когда эпидуральное обезболивание проводится в течение длительного периода, целесообразна постановка эпидурального катетера. Длительное эпидуральное применение морфина имеет высокий уровень безопасности в опытных руках. Наиболее частое из осложнений — инфицирование кожи и подкожных тканей в зоне выхода катетера при наружной системе. Полностью имплантированные системы для дробного или непрерывного введения минимизируют этот риск. Профилактика эпи- дуритов ведется с помощью бактериальных фильтров и подкожного туннелирования катетера. Такие осложнения, как эпидуральная гематома, абсцесс и менингит не регистрировались в центрах со специализированными лечебными бригадами. Явления в виде зуда, тошноты и задержки мочи — частые для послеоперационных пациентов — не типичны у онкологических больных. Толерантность при использовании интраспинальной техники в дебюте онкологической боли не развивается быстрее, чем при системном применении опиоидов. Если лечение по этой методике начато после того, как боль стала резистентной к высоким дозам системных опиоидов, спинальное введение опиоида оказывается менее эффективным. Многие специалисты рекомендуют в этих случаях эпидурально добавлять титруемые дозы местного анестетика.
Центральная электронейростимуляция заключается в торможении активности нейронов задних рогов спинного мозга, связанных с ноцицептивной афферентацией, электрическим током определенной силы и частоты, который подается в эпидуральное пространство специальными электродами. Рекомендуемые электрические параметры воздействия: бифазные прямоугольные импульсы длительностью 0,2—0,5 мс с частотой следования от 2 до 70 Гц. Сила тока и напряжение подбираются по субъективным ощущениям пациента. Из осложнений наиболее часто встречается дислокация электрода, что приводит к неадекватному обезболиванию. Профилактикой этого осложнения служит надежная фиксация электрода к коже или его подкожное туннелирование. При длительном применении иногда отмечают местное воспаление кожных покровов вокруг электрода и контактный дерматит под накожными индифферентными электродами. К побочным эффектам метода относят сегментарные мышечные сокращения и ощущение «вибрации», которые возникают при низкочастотной (от 2 до 20 Гц) стимуляции и иногда могут носить непереносимый характер. Недостатками центральной электронейростимуляции являются вариабельность анальгетического эффекта, зависящая от патогенеза боли и сроков стимуляции. В то же время, этот метод позволяет отказаться от применения лекарственных препаратов или значительно уменьшить их дозировку, тем самым снижая риск возникновения побочных эффектов и аллергических реакций.
Радиочастотная нейродеструкция — это метод, основанный на эффекте выделения тепловой энергии при прохождении через биологические ткани токов ультравысокой частоты. Электрод, подключенный к генератору тока, подводится к анатомической области, в которой планируется произвести деструкцию через изолированную канюлю. Интенсивность нагревания ткани зависит от ее импеданса. Размер коагуляционного поражения находится в прямой зависимости от степени нагрева ткани и контролируется датчиком, обеспечивающим точное измерение температуры. Достоинства радиочастотной нейродеструкции: контроль зоны поражения, возможность воздействия на очень ограниченные участки; быстрая реабилитация пациента после процедуры; длительный эффект (месяцы); отсутствие риска формирования невромы; малая частота развития осложнений и побочных эффектов; возможность повторного проведения. Метод имеет целый ряд противопоказаний и ограничений, таких как очевидные психические нарушения или наркотическая зависимость у пациента, деафферентационная боль, отсутствие реалистического взгляда на исход лечения (уменьшение боли, а не ее полное устранение), недостаточный эффект от предварительной диагностической блокады и т.д. Основным ограничением применения данного метода для лечения хронической боли у онкологических больных является его дороговизна.
Консервативная и хирургическая денервация. Консервативная денервация производится интраспинальным введением нейролити- ков, таких как спирт или фенол. При этом распространение нейролитического раствора, и, соответственно, размер повреждения трудно предвидеть, поэтому возможны нежелательные побочные эффекты, которые могут стать постоянными. Для хирургической денервации проводят малые операции: хордотомию, нейродеструкцию периферических нервов и др. Однако хордотомия — это сложная, далеко небезопасная операция, которая в ряде случаев приводит к повреждению двигательных нервов, а нейродеструкция периферических нервов может вызвать формирование невриномы и усилить деафферентационную боль. После такого рода хирургических вмешательств боль может рецидивировать, а повторная операция может быть затруднена или невозможна.
Очевидно, что современные инвазивные методы лечения хронической боли достаточно эффективны, но для их проведения необходимо наличие специалистов — анестезиологов или хирургов, владеющих этой техникой, специального инструментального оснащения, стерильных условий и специального ухода с целью профилактики инфекционных осложнений. Несмотря на сложности, связанные с применением инвазивных методов лечения хронической боли, многие авторы считают, что их необходимо включать в терапию, когда все остальные методы исчерпали свои возможности, преимущественно у пациентов с тяжелым болевым синдромом, предполагаемая продолжительность жизни которых не превышает трех месяцев.