Многие больные с прогрессирующим онкологическим заболеванием опасаются появления боли и особенно того, что она не будет поддаваться лечению. По статистике, боль, которую нельзя контролировать доступными методами лечения, встречается примерно у 5% пациентов с прогрессирующим раком. В то же время следует признать, что только около 50% госпитализированных онкологических больных получают адекватное облегчение болевого синдрома. Таким образом, если у 95% больных с прогрессирующим онкологическим процессом боль может быть облегчена, значит, 90% этих пациентов страдают от боли неоправданно.
Оптимальное лечение хронической боли онкологического генеза не обязательно должно включать самые современные и дорогостоящие препараты, прецизионную хирургию или применять высокотехнологичную аппаратуру. Оно должно опираться на общие принципы паллиативной помощи в сочетании с пристальным вниманием к деталям лечения. Важно, чтобы боль рассматривалась в контексте всех проблем пациента, и ее лечение было интегративной частью общего лечебного процесса, включающего ку- рацию других причин страдания (физических, психологических, социальных, культурных и духовных), которые могут провоцировать или усиливать боль.
Оптимизация лечения хронического болевого синдрома у пациентов с прогрессирующим онкологическим заболеванием не должна быть заботой и ответственностью одних только врачей и медицинских сестер. Это должно стать заботой мультидисциплинарной «команды». Такой подход состоит не только из диагностики болевого синдрома (тип, причина, интенсивность, локализация) и возможностей его коррекции (противоопухолевая терапия, анальгетики, адъювантные препараты, регионарные блокады, лечение физическими методами, психотерапия), но также из определения круга других проблем пациента (боли других локализаций, несвязанные с онкологическим процессом; физические, психологические, социальные, культурные, духовные проблемы). После этого разрабатывается план координированной коррекции боли с использованием интегративных возможностей всех членов «команды», включая взаимосвязь пациента, семьи, общую поддерживающую помощь. Систематически должна повторяться оценка всех составляющих согласованного противоболевого лечения.
Причины некупируемой боли у онкологических пациентов упоминались в предыдущих разделах. Среди них есть неоправданные, которые могут быть предупреждены или устранены. Причины некупируемой боли могут исходить от пациента: при неверных описаниях боли, при сохранении уверенности в ее неизбежности и неизлечимости. В результате неправильного приема медикаментов могут проявляться их побочные эффекты, у пациента возникает неверие в лекарства, появляется страх развития привыкания, зависимости, боязнь отсутствия в будущем резерва для обезболивания. Этому также может способствовать физическая невозможность принимать назначенные препараты. Причины неудачного противоболевого лечения могут исходить и от лечащего врача: при недоверии к пациенту; неточной оценке типа и причины боли; при скудном арсенале методов лечения; вследствие ошибок при использовании различных методов, в том числе при неполноценном применении анальгетиков. Это бывает при неправильном выборе анальгетика, неправильной дозировке (неадекватная доза, несоблюдение кратности приема), вследствие отсутствия медикаментозного обеспечения при «прорывах» боли, из-за ошибок при применении адъювантной терапии, при нежелании применения опиоидных анальгетиков из опасения развития привыкания и зависимости; вследствие нежелания применения опиоидных анальгетиков при терминальном уходе, при оценке и лечении других аспектов страдания, которые могут вызывать или усиливать боль: физических, психологических, социальных, культурных, духовных; при неудаче во время повторной оценки факторов болевого синдрома.
Наиболее частые причины некупируемой боли — неадекватное или неправильное применение анальгетиков и игнорирование других причин страдания, которые могут усиливать боль. Применение анальгетиков для облегчения хронической боли требует соответствующего препарата в адекватной дозе и в соответствии с графиком введения, определяемыми его фармакологическими свойствами, что позволяет облегчить боль и предупредить ее рецидив. Применяемые дозы анальгетиков отличаются от используемых для контроля острой или послеоперационной боли. Оптимальной считается такая доза анальгетика, которая облегчает боль, поэтому эскалация дозы проводится до тех пор, пока побочные эффекты препарата не переходят на неприемлемый уровень.
Другими частыми причинами некупируемой боли являются нерешенные проблемы, относящиеся к другим причинам страдания — физическим, психологическим, социальным, культурным и духовным — которые вызывают или усиливают боль. Эти вопросы могут быть решены, если к оценке состояния пациента будет применен мультидисциплинарный подход. В литературных источниках описыватся большое число клинических примеров применения значительных дозировок опиоидов, не вызывающих необходимый лечебный эффект до тех пор, пока не выяснялись и устранялись какие-либо другие проблемы, на первый взгляд не имеющие отношения к физическим страданиям — психологические, социальные или духовные. С момента начала профессиональной коррекции нефизических причин страдания пациентов отмечалось снижение уровня интенсивности болевых ощущений и потребности в применении больших дозировок сильнодействующих анальгетиков. О наличии нефизических причин хронической боли говорит отсутствие положительной динамики на фоне соответствующего лечения и непомерно высокой потребности в приеме сильнодействующих анальгетиков.
Оценка некупируемой боли требует перманентного соблюдения принципов, лежащих в основе ее лечения, и в большинстве случаев причина ее будет очевидна. По мере прогрессирования онкологического процесса можно предвидеть увеличение интенсивности болевого синдрома и возникновение болевых ощущений в других частях тела пациента. При этом врачу необходимо получить ответы на большое количество вопросов:
  • достоверно ли информирует пациент о своей боли?
  • принимает ли пациент назначенное лечение?
  • правильно ли определены тип и причина боли?
  • используются ли все доступные возможности лечения?
  • целесообразно ли применение дополнительных возможностей?
  • правилен ли выбор анальгетика?
  • оптимален ли путь введения анальгетика?
  • проинструктирован ли пациент относительно «прорывов» боли?
  • понимает ли пациент принципы лечения?
  • существуют ли какие-либо нефизические факторы, провоцирующие или усиливающие боль?
  • прогрессирует ли основное заболевание? и т.п.

К сожалению, следует признать, что даже при мультидисциплинарном подходе курация пациентов с некупируемой болью всегда проблематична, поскольку эти больные зачастую имеют неразрешимые психологические, социальные или духовные проблемы. Тем не менее, необходимо делать все, что только возможно, чтобы минимизировать страдания и пытаться разрешить лежащие в его основе причины.
Некупируемая боль в терминальной стадии онкологического заболевания может потребовать проведения у пациента седации. По этому вопросу проводится много дискуссий, основной смысл которых сводится к тому, что такое лечение направлено исключительно на облегчение страданий. Седация сделает более легкой смерть для пациентов с некупируемой болью, а также уменьшит страдание членов их семей. С этой целью могут быть использованы барбитураты или бензодиазепины.