Согласно «анальгетической лестнице» ВОЗ, при слабой боли назначаются неопиоидные анальгетики. При усилении боли до уровня умеренной дополнительно назначают опиоиды слабой потенции. Для лечения сильной боли применяются сильнодействующие опиоиды. На всех ступенях обезболивания анальгетики могут сочетаться с адъювантными средствами: противосудорожными, кортикостероидами, трициклическими антидепрессантами, транквилизаторами и др.
Для получения положительного результата с первых дней фармакотерапии необходимо строго соблюдать следующие принципы: дозу анальгетика подбирать индивидуально в зависимости от интенсивности и характера болевого синдрома, добиваясь устранения или значительного облегчения боли; назначать анальгетики строго «по часам», вводя очередную дозу препарата до прекращения действия предыдущей; анальгетики применять «по восходящей», то есть от максимальной дозы слабо действующего препараата к минимальной дозе сильнодействующего; приоритет отдавать неинвазивным формам лекарственных средств. Одним из важнейших условий успешного лечения является индивидуальный подбор способа введения, дозы и схемы приема анальгетика.
Традиционно широко распространен внутримышечный способ введения анальгетиков, в первую очередь опиоидных. По сравнению с ягодичным введением, инъекция в дельтовидную мышцу обеспечивает более быстрое поглощение препарата, особенно морфиноподобных опиоидов. Внутримышечное введение имеет ряд недостатков: болезненность, инфильтрация мышцы и короткое по сравнению с пероральным приемом действие. Вследствие этого, не следует длительно использовать данный метод, особенно у детей, которые иногда предпочитают терпеть боль, чем укол. Кроме того, повторные внутримышечные инъекции иногда вызывают асептические абсцессы и фиброз мышц и мягких тканей. При длительном лечении хронической боли у онкологических больных предпочтителен пероральный прием анальгетиков из-за его удобства, гибкости и неинвазивности.
Наболее качественно выполнять вышеперечисленные принципы лечения боли позволяют современные пролонгированные методы терапии хронической боли. В последние годы широкое применение в мировой практике нашли трансдермальные терапевтические системы (ТТС) в виде пластырей, обеспечивающие непрерывное введение опиоидов через кожу в течение 72 ч. Сохраняет актуальность метод внутривенной контролируемой пациентом аналгезии (КПА), который, несмотря на инвазивность, обладает целым рядом достоинств: эффективное обезболивание соответственно индивидуальным потребностям пациента, быстрое достижение желаемого эффекта малыми дозами, экономия времени медицинского персонала, снижение частоты развития побочных эффектов. Большое значение имеет психологический фактор, поскольку пациент уверен, что в любой момент самостоятельно может справиться с болью.
Подбор дозы основного анальгетика. Следует помнить, что оптимальная доза анальгетика широко варьирует у разных пациентов. Исследования показали, что во всех возрастных группах имеется большая разница в дозах препаратов, необходимых для облегчения боли. В частности, внутримышечное введение морфина у лиц старше 70 лет вызывает более длительную аналгезию в связи с замедленной элиминации из плазмы. Пожилые, ослабленные и пациенты с болезнями ЦНС должны с особым вниманием наблюдаться в процессе титрования дозы опиоида для предотвращения побочных реакций. Этим категориям больных следует снижать начальные дозы на 25—50%.
Прежде чем перейти к более мощному анальгетику необходимо полностью исчерпать возможности предыдущего, увеличивая дозу до появления побочных явлений, ограничивающих его применение. Некоторые пациенты по различным причинам лучше реагируют на один анальгетик, чем на другой того же класса. Следовательно, необходим индивидуальный подход при выборе обезболивающего препарата для достижения максимальной эффективности при минимуме побочных явлений. После установления на основании ощущений пациента оптимальной дозы титрованием (назначение обычной стартовой дозы с увеличением или уменьшением ее согласно степени аналгезии и наличию побочных явлений) следует переходить к постоянной схеме. Как только определяется оптимальная суточная доза, анальгетик назначается в непрерывном режиме. Иногда между регулярными введениями может потребоваться назначение дополнительной дозы. Если лечение проводится в режиме только экстренного обезболивания, может потребоваться большее время и более высокие дозировки — образуется «порочный круг»: недостаточное обезболивание, усиление боли, передозировка и токсическое действие препарата. Особенно важно, чтобы прерывистое лечение не получали дети и пациенты с ограниченной возможностью коммуникации. Если боль возникает как редкие эпизоды в течение дня, пациенту можно регулярно предлагать стандартную дозу анальгетика, при необ- ходимиости уменьшая или увеличивая ее.
Анальгетики эффективны только в том случае, если врач постоянно контролирует их терапевтическое и побочное действие и при необходимости проводит соответствующую коррекцию. Амбулаторные онкологические больные, например, при изменении режима аналгезии должны ежедневно беседовать с подготовленным врачом или медсестрой. Это особенно важно при смене анальгетика или способа его введения, потому что оценка эффективности дозы зависит от индивидуальных особенностей пациента.