Исторически, в процессе зарождения и становления человеческой цивилизации, при оказании помощи больным людям, было замечено, что любое заболевание сопровождается не только возникновением физических страданий. В процессе развития болезни у пациента возникают новые взаимоотношения со своим внутренним миром, с окружающим миром природы, социума в целом, а также родными и близкими, в частности. Далеко не всегда эти новые взаимоотношения имеют положительное значение. Сам пациент, будучи обозленным на постигшее его несчастье, на свой организм, на кажущееся благополучие окружающей действительности, нередко «срывается» на людей, чаще всего на тех, которые наверняка простят, т.е. на членов его семьи. Таким образом, еще до возникновения физических страданий, особенно при поражении человека онкологическим заболеванием, у него может развиваться дистрессорное состояние, затрагивающее психологические, социальные, культурные и духовные аспекты бытия, играющие немаловажную роль в прогрессировании и регрессе болевого синдрома.
Экспертами ВОЗ для характеристики хронической боли, сопровождающей тяжелого онкологического больного, определен термин «тотальная боль». Этиологическими факторами этого состояния могут быть физические, психологические, социальные и духовные проблемы, которые в разные периоды времени могут превалировать или «отступать в тень» перед другими, придавая соответствующую «окраску» тотальной боли.
Для адекватной оценки качественных и количественных характеристик боли целесообразно обязательное рассмотрение всего комплекса этиопатогенетических факторов. При неэффективности лекарственного лечения конкретного болевого синдрома следует определиться с психологическими, психосоциальными и духовными аспектами, возможно, играющими патогенетическую роль. Необходимы обязательные динамичные: диагностика, контроль и при необходимости адекватное купирование дисбаланса всех факторов, оказывающих на развитие болевого синдрома патогенетическое воздействие.
Кроме коррекции так называемых «физических» причин тотальной боли к медицинским методам лечения пациента из перечисленных выше ближе всего стоят методы психологической терапии, которые также применяют практически все медицинские работники в своей обыденной практике независимо от того, имеют они или не имеют специализацию по данному вопросу. Поскольку в нашей стране паллиативная медицина находится в стадии становления, оценка эффективности различных методов, применяемых для психологической коррекции у больных с распространенными формами злокачественных новообразований проводится единичными спе- циалистами-энтузиастами в этой области медицины и базируется в основном на опыте зарубежных коллег. В этой области еще много вопросов и нерешенных проблем. Например, какие методы психологической терапии будут наиболее благоприятно воздействовать на какую группу пациентов и с какими заболеваниями, и тому подобное. Выдвигается постулат, что такие методы, как релаксация и простое поведенческое обучение, более применимы к пациентам с распространенным онкологическим заболеванием, чем более сложные виды терапии, которые более эффективны в отношении пациентов, у которых «ожидаемый» период жизни больше.
Общепризнанно, что все методы психологической терапии, применяемые у пациентов с распространенными формами злокачественных новообразований, также как и методы определения эффективности и безопасности анальгетиков, должны быть неинвазивными, свободными от побочных эффектов. Необходимо вовлекать пациента или, по крайней мере, создавать у него впечатление активного вовлечения в собственное лечение.
Всем онкологическим больным, и особенно тем, кто страдает хронической болью, требуется эмоциональная и психологическая поддержка. При рассмотрении этого метода психологической терапии в расчет принимаются психологические и социальные проблемы. В процессе лечебных мероприятий пациентов окружают заботой, рекомендуют активно участвовать в принятии решений относительно лечебной тактики. Взаимоотношения такого рода необходимы для предупреждения субъективных ощущений страха, тревоги, мнимой заброшенности. Отмечено, что у большинства пациентов, по субъективным или объективным причинам полностью или частично лишенных общей психологической поддержки, значительно хуже поддавался медикаментозному контролю болевой синдром. И наоборот, при дополнении терапевтических противоболевых мероприятий методами психологической коррекции, пациенты быстрее и полноценнее справлялись с физической болью, осложнившей течение прогрессирующего онкологического процесса.
Релаксационный метод лечения. Медицинская наука продолжает разрабатывать новые методы лечения различных патологических состояний, в том числе и такого симптомокомплекса, как «тотальная боль». В зависимости от превалирующей в каждом конкретном случае патогенетической составляющей, разными авторами рекомендуется применение самых разнообразных методов расслабления различной сложности, как в сочетании так и в отдельности. Самым простым считается глубокое контролируемое дыхание. Прогрессивную мышечную релаксацию характеризует проходящее по всему телу постепенное и последовательное напряжение и расслабление всех 16 групп мышц. Последовательное расслабление групп мышц каждого участка тела с концентрацией внимания на ощущении теплоты и тяжести, но без предварительного напряжения, получило название аутогенной релаксации. Если пациент способен мысленно сконцентрировать внимание на топографии болевых ощущений с конкретным представлением их локализации, способен при этом сконцентрироваться на удобном положении, при котором болевые ощущения становятся менее интенсивными, то для этого пациента будет более приемлем метод мысленных образов. По мере углубленного освоения этого метода релаксации у пациента может развиться так называемый внутренний взгляд, состояние отрешенного наблюдения за своим внутренним состоянием, за экстраполяционными характеристиками болевого синдрома на работу внутренних органов с оценкой различных внутренних ощущений, которые при этом происходят. Возникает состояние, характеризуемое термином «медитация», то есть состояние, близкое к самогипнозу. Релаксационные методы лечения хронического болевого синдрома в начале проводятся под руководством квалифицированных специалистов, и только при достаточном освоении пациентом оптимального для его состояния метода релаксации лечение может продолжаться в амбулаторных и домашних условиях.
Гипноз. При проведении данного метода релаксации профессиональным специалистом, при условии хорошей восприимчивости пациента к гипнозу, при его большом желании «поддаться» гипнозу, сопровождаемом уважением и верой в способности врача, гипноз считается ценным методом в лечении онкологической боли. Иногда он оказывается эффективным даже при лечении пациентов с фантомными болями конечностей. Существует много различных видов гипноза, один из которых — это стимуляция галлюцинаторного ощущения анестезии, которая включает прямое блокирование боли в сознании путем внушения. Возможно применение метода ослабления ощущения боли путем: внушения увеличения сопротивляемости организма болевым импульсам того или иного уровня интенсивности; так называемых сенсорных замещений (когда определенные характеристики болевого синдрома замещаются путем гипнотического воздействия на другие сенсорные характеристики); смещением боли (перемещение болевых ощущений в другую, не болевшую ранее область тела), чтобы как бы «отдохнула» от боли данная область.
Терапия «биологической обратной связью» — это лечебный процесс, при котором пациент учится по характеру реакции своего организма на внешние или внутренние раздражители регулировать свои физиологические реакции. Данный вид терапии использует различные электронные аппараты, которые улавливают, усиливают разные биологические сигналы, преобразуя их в доступные для восприятия конкретным пациентом. Существуют несколько типов обратной биологической связи, в которых используются: мышечные активность и напряжение, кожная температура и ее градиенты, электрическая проводимость кожных покровов, энцефалография. Применяя эти методики, пациент обучается снижать мышечное напряжение или уменьшать другие ответные реакции, вызывающие или усиливающие боль.
Значение метода «биологической обратной связи» в лечении онкологической боли пока не определено. Пациенты могут иметь хороший эффект при постоянной курации врачом-специалистом и могут не достигать положительного результата при проведении методики в домашних условиях. Существует определенная очевидность, что при полноценном освоении данного метода релаксации достигаются положительные результаты.
Оперантные методики. Реабилитационная психотерапия, или сопряженное лечение — это помощь пациентам в изменении болевого поведения и связанных с этим действий. Этот метод играет незначительную роль в лечении боли у пациентов с распространенным онкологическим заболеванием. Данный вид лечения включает психологическую поддержку, физиотерапию, трудотерапию и планирование профессиональной и социальной деятельности после лечения. Глобальные задачи такой программы состоят в снижении употребления обезболивающих средств, увеличении физической активности, оптимизации болевого поведения и ответных реакций и поощрении различных видов деятельности, характерных для здоровых людей. Один аспект реабилитационной психотерапии, широко распространенный в лечении хронической боли онкологического генеза — это регулярное назначение анальгетиков вместо приема препарата «по мере необходимости».
Когнитивно-поведенческое лечение. Этот метод представляет собой комбинацию поведенческой терапии с познавательной психологией, когда основным фактором, определяющим поведение пациента, является мышление. Задача заключается в том, чтобы помочь пациентам определить и изменить мысли, убеждения и поведение, которые в настоящем состоянии могут усиливать боль, депрессию или тревогу и обучить их особыми навыками, позволяющими купировать приступы боли. Сюда же относится развитие навыков, необходимых для преодоления с помощью различных решений чрезмерного уровня специфических трудностей, а также навыков для купирования своих проблем с привлечением релаксирующей терапии, с активизацией воображения и отвлечением внимания. В случае успеха пациенты становятся способными преодолевать болевые приступы, тревогу, депрессию и социальный дискомфорт. Однако, очевидно, этот вид лечения мало пригоден для онкологических больных с ограниченным прогнозом жизни.
Психотерапия. Пациенты, страдающие интенсивным болевым синдромом и испытывающие различного рода эмоциональные переживания, беспокойство, тревогу, депрессию, могут быть стабилизированы обычной психотерапией также хорошо, как при применении антидепрессантов и анксиолитиков. Психотерапия может помочь пациентам адаптироваться к реальным проблемам, поставленным перед ними болезнью, и способствовать положительным результатам контроля болевого синдрома.