Толерантность — это устойчивость, или привыкание. При этом состоянии для поддержания первоначального анальгетического эффекта требуется большая доза анальгетика, что свойственно пациентам всех возрастных групп, длительно получающих опиоидные анальгетики. Первым признаком развития толерантности является уменьшение продолжительности и качества аналгезии. Для снижения прогрессирования толерантности и обеспечения эффективного обезболивания у толерантного пациента можно комбинировать опиоидные анальгетики с неопиоидными или менять один опиоидный анальгетик на другой, используя половину эквианальгетической дозы в качестве стартовой, так как среди опиоидов возможна неполная перекрестная толерантность.
Физическая зависимость может проявляться у пациентов, длительно получающих опиоиды, при резкой отмене опиоида или назначении опиоидного антагониста. Синдром отмены, или абстиненция, выражается беспокойством и раздражительностью, чередующимися с приступообразными ощущениями жара, гиперсаливацией, слезотечением, ринореей, потоотделением, лихорадкой, тошнотой, рвотой, метеоризмом и бессонницей. Длительность и тяжесть абстинентного синдрома зависят от периода полураспада опиоида. Для опиоидов с коротким периодом полураспада характерно начало синдрома через 6—12 ч с максимумом через 24—72 ч. Синдрома отмены можно избежать постепенным снижением дозы опиоида: в течение первых двух дней давать половину предыдущей
суточной дозы в 4 приема с интервалами в 6 часов, уменьшая дозу на 25% каждые следующие 2 дня. Этого графика следует придерживаться до достижения общей суточной дозы, эквивалентной 30 мг перорального морфина для взрослых или 0,6 мг/кг в сутки для детей. После двух дней приема в минимальной дозе анальгетик может быть отменен. Абстиненции также можно избежать, применяя пролонгированные формы опиоидов в режиме снижения дозы. Беспокойство, тахикардия, потоотделение и другие длительно сохраняющиеся вегетативные симптомы можно уменьшить назначением клонидина.
Психологическая зависимость (пристрастие или наркомания) характеризуется развитием постоянной потребности в использовании опиоидов не по медицинским показаниям. Пациент становится кардинально зависимым от наличия и использования препарата и демонстрирует характерное поведение. В медицинской практике это может проявляться в нарушении графика посещений клиники с внеурочными требованиями дополнительных рецептов, их кражей, подделкой или выпрашиванием у разных врачей, кражей опиоидов у других пациентов или членов семьи, продажей и покупкой наркотиков на улице, а также использованием прописанных препаратов необычными способами (например, внутривенное введение растворов из пилюль, таблеток, и капсул) и т.п.. Обвинение в наркомании чревато отрицательными последствиями и может быть предъявлено только при неопровержимых доказательствах. Необходимо разъяснять это пациентам и членам их семей и доводить до их сведения, что толерантность и физическая зависимость — не эквивалент наркомании. Хотя у большинства больных, получающих опиоиды несколько раз в день более одного месяца, развивается некоторая степень толерантности и физической зависимости, доказано, что при наличии хронической онкологической боли риск ятрогенной наркомании ничтожен, поэтому опасение развития пристрастия к опиоидам не должно препятствовать их назначению опиоидов для лечения. Само по себе использование опиоидного анальгетика далеко не главный фактор в развитии психологической зависимости, важную роль играет множество факторов: биохимических, социальных и физиологических. Пациенты, получающие опиоиды в недостаточных дозах (слишком низких или с большими интервалами), могут демонстрировать поведение, похожее на психологическую зависимость, так называемую ятрогенную псевдозависимость. Такие пациенты для получения адекватной дозы анальгетика стараются, что вполне естественно, обратить внимание на свою боль и ведут себя демонстративно или пытаются манипулировать медицинским персоналом. Особенно часто рискуют получить ярлык «наркомана» молодые пациенты и подростки. Обычно эти проблемы удается решить, если дозы анальгетика гарантируют адекватное уменьшение боли и улучшают качество жизни пациента. Бывает полезно систематически проводить с пациентом оценку некоторых функций — например, кашля, глубокого дыхания или ходьбы. Обычно это помогает продемонстрировать обоснованность назначения соответствующей дозы опиоида и разрушает атмосферу взаимного недоверия.