Дыхательные пути повреждаются примерно у 10% пациентов с проникающими ранениями шеи мирного времени (Demetriades D. et al., 1996). По данным М. Б. Швыркова и соавт. (2001), достаточно часто повреждения гортани и шейного отдела трахеи встречаются и в военных конфликтах. По сведениям авторов, в локальных военных конфликтах гортань и трахея повреждаются преимущественно осколками (55,4 и 55,6% соответственно), причем гортань повреждается чаще других ЛОР-органов шеи — в 12,4% (11,1% от общего числа ранений шеи), а ранения трахеи поят на третьем месте — 20,5% (5,4% от общего числа ранений шеи). Ларинготрахеальные повреждения в наших наблюдениях выявлены у 7,1% пострадавших с проникающими ранениями шеи. Среди них повреждения гортани отмечены у 58,3% пострадавших, изолированные ранения трахеи — у 37,5%, а в 4,2% вы- —лено одновременное повреждение гортани и трахеи. В большинстве наблюдений (61% пострадавших) ранения носили сочетанный характер. Повреждения сосудисто-нервного пучка в сочетании с ларинготрахеальной травмой обнаружены у 12,5% пациентов, у 20,8% больных имелись сочетанные повреждения глотки, у 8,4% — щитовидной железы, у 4,2% — пищевода и у 4,2% — подчелюстной слюнной железы. Переломы костей черепа, сопровождающие повреждения гортани и трахеи на шее выявлены у 4,2% пострадавших. В 8,4% наших наблюдений ранения гортани и трахеи сопровождались проникающими ранениями грудной клетки.
Летальность, при повреждении верхних дыхательных путей, у пострадавших с проникающей травмой шеи, достигает 13-20%. Более 75% повреждений трахеи приходится на ее шейную часть. Трахея, располагающаяся в средостении, повреждается значительно реже, так как защищена костными образованиями грудной клетки. Закрытые повреждения, как правило, возникают при ударе о край твердого предмета из-за резкого сдавления гортани или трахеи между этим предметом спереди и шейным отделом позвоночника сзади. Такие повреждения часто ВОЗНИ- кают при автотравме у не пристегнутых ремнем безопасности водителей при ударе шеей о рулевое колесо (рис. 3.1).

50. J. Gallia (1986) упоминает о трех наблюдениях полного отрыва трахеи от гортани. Во всех случаях механизм получения травмы был однотипным — либо удар о рулевое колесо, либо наезд на мотоцикле на растянутую на уровне шеи проволоку. По данным

M.              Б. Швыркова и соавт. (2001), при огнестрельных ранениях шеи ларинготрахеальные и фарингоэзофагеальные ранения в 40,1% наблюдений от общего числа ранений шеи сопровождаются явлениями травматического или геморрагического шока. Повреждения гортани и шейного отдела трахеи значительно более опасны у детей из-за выраженной подвижности гортани и относительно меньшей, чем у взрослых, прочности хрящей гортани и трахеи.
Раннее обнаружение ларинготрахеальных повреждений и своевременное оказание адекватной хирургической помощи — наиболее важный фактор в лечении повреждений гортани и трахеи. Развитие признаков дыхательной недостаточности может происходить быстро, иногда катастрофически быстро, поэтому раннее распознавание травмы верхних отделов дыхательной трубки — ключ к предотвращению опасных для жизни дыхательных нарушений. Нарушения дыхания у раненых с огнестрельны-
ми повреждениями гортани или трахеи развиваются сразу после ранения и нарастают особенно быстро в первые три часа после получения травмы. По наблюдениям М. Б. Швыркова и соавт. (2001), если раненому с огнестрельными повреждениями гортани не была наложена трахеостома в первые сутки после ранения и он остался жив, в дальнейшем необходимости в наложении трахеостомы не возникает.
Наиболее яркие клинические проявления повреждения дыхательных путей — цианоз и стридор. При этом часто определяется западение при вдохе мягких тканей в надключичных областях и межреберных промежутках. Появление дисфонии или афонии происходит при повреждении голосовых связок и зависит от тяжести их повреждения. Эти явления также могут быть проявлением отека в области расположения возвратных гортанных нервов или быть признаком их повреждения. Кашель, возникающий после вдоха, служит признаком аспирации крови или раздражения возвратного нерва. При кашле на фоне кровотечения в просвет дыхательных путей отмечается кровохарканье, интенсивность которого зависит от активности кровотечения. Возможно появление кровавой рвоты аспирированной кровью. Боли в шее, сопровождающие кашель или глотание, часто бывают связаны с переломом подъязычной кости. Дисфагия или одинофагия присоединяются при сочетанных повреждениях пищевода. Однако в ряде случаев значительные боли при глотании могут быть проявлением травмы мышечного аппарата гортани. Деформация хрящей при огнестрельных ранениях гортани выявляется по данным М. Б. Швыркова и соавт. (2001) в 21,4% наблюдений. Крепитация — патогномоничный признак перелома хрящей гортани. Значительную опасность для пострадавшего могут представлять не только открытые повреждения (раны), но и закрытые травмы гортани, которые не сопровождаются нарушением кожных покровов над зоной повреждения. При осмотре пострадавшего с закрытой травмой гортани или шейного отдела трахеи клиническая картина часто бывает сходной с той, которая сопровождает ларинго-трахеальные ранения. Может быть обнаружена деформация шеи, сглаживание зоны выбухания щитовидного хряща, отек мягких тканей, подкожная эмфизема, боли при ощупывании гортани или трахеи, наличие крепитации в области перелома хрящей трахеи. Подкожная эмфизема у лиц без проникающего ранения шеи может быть связана с проникновением воздуха между поврежденными хрящами скелета гортани. В то же время у пациентов даже с выраженными закрытыми повреждениями и ранами гортани или трахеи может не определяться значительных изменений контура шеи. При осмотре раны обращают внимание на «пробулькивание» воздуха через рану, что говорит о проника-
ющей травме дыхательных путей, на это же может указывать и подкожная эмфизема, которая при огнестрельных ранениях гортани выявляется в 46,7% (Швырков М. Б. и соавт., 2001). Более низкие повреждения трахеи могут проявляться кашлем, кровохарканьем, кровавой рвотой, появлением эмфиземы шеи или средостения. При низких повреждениях шеи стридорозное дыхание возникает не так часто, как при ларинготрахеальной травме. Для повреждения трахеи характерно вынужденное положение пострадавшего, когда он для предупреждения удушья сидит с наклоненной вперед головой. Повреждение трахеи на границе шеи и верхнего средостения может проявляться пневмотораксом, который практически не разрешается после проведения торакоцен- теза и активного дренирования плевральной полости. Однако даже если указанных клинических признаков у пострадавшего с ранением шеи не выявлено, это не может явиться гарантией отсутствия ларинготрахеальной травмы. В наших наблюдениях клинические признаки повреждения гортани или трахеи на шее не проявлялись в 12,5% наблюдений.
Закрытые ларинго-трахеальные повреждения и ранения гортани и трахеи на шее подразделяются на надсвязочные (выше голосовой щели), подсвязочные (ниже голосовой щели) и трахеальные. Повреждения в зоне голосовой щели могут быть отнесены как к надсвязочным, так и к подсвязочным. Ранения и закрытые травмы гортани на уровне голосовой щели наиболее опасны в плане появления дыхательных расстройств и примерно в 20% наблюдений нуждаются в проведении трахеостомии К надсвязочным закрытым повреждениям относятся переломы щитовидного хряща, отрыв надгортанника, разрывы слизистой. На уровне голосовой связки возникают следующие закрытые повреждения гортани — перелом щитовидного хряща, гематомы подвывих или вывих черпаловидных хрящей. Подсвязочные закрытые травмы — это чаще переломы щитовидного или перстневидного хрящей, разрыв трахеи нередко с одномоментным повреждением возвратных гортанных нервов. Надсвязочные закрытые повреждения чаще выявляются у лиц с длинной шеей, у которых верхняя часть ларинготрахеального скелета не защищается подбородком. Подсвязочные повреждения чаще отмечаются у лиц с короткой шеей. Разрывы верхней части трахеи на уровне гортанно-трахеального сочленения или верхних двух колец трахеи в ряде случаев могут возникать при резком механическом воздействии на грудную клетку при закрытой голосовой щели. Для нормализации дыхания в случае обструкции дыхательных путей лучше использовать коникотомию или трахеостомию, так как обычная интубация может быть практически невыполнимой. Использование трахеостомии в этом случае
Рис. 3.2. Методика проведения трахеостомии [50J
предпочтительнее, так как не известен уровень повреждения гортани и коникотомия может не дать нужного эффекта. Кроме того, она способна спровоцировать кровотечение или отек. Особенно важен вопрос своевременной трахеостомии при наличии скрытых повреждений гортани. Эти повреждения требуют незамедлительного, в течение нескольких часов после травмы, наложения трахеостомы, так как может развиться молниеносный отек слизистой, приводящий к обструкции дыхательных путей.
Трахеостомия (рис. 3.2). По нашим данным трахеостомия была необходимой у 21% пострадавших с повреждениями и ранениями гортани и у 8,5% пациентов с ранениями шейного отдела трахеи. При повреждениях шеи более целесообразно накладывать нижнюю трахеостомию, т. е. трахея должна быть рассечена ниже перешейка щитовидной железы примерно на уровне 4-го кольца трахеи.
Положение больного для проведения трахеостомии — на спине, шея разогнута на валике, подложенном под плечи. Голова пострадавшего должна располагаться строго по средней линии, даже небольшой поворот головы приводит к отклонению трахеи, что может затруднить ее идентификацию при наличии посттравматической гематомы на передней поверхности шеи.
При ларинготрахеальной травме трахеостомия может производиться как из доступа, выполненного для ревизии и обработки самого ранения шеи, так и из дополнительного. Дополнительный доступ является предпочтительным, так как при общем доступе в послеоперационном периоде возможно инфицирование обширной раневой поверхности на шее гнойной мокротой, выделяющейся из трахеостомы. При ранении гортани в верхней ча-| сти второй анатомической зоны или в третьей анатомической зоне отдельный разрез для наложения трахеостомы тем более необходим из-за значительного расстояния между самой раной и местом хирургического доступа для наложения трахеостомы. Для трахеостомии могут быть использованы два доступа — вертикальный разрез от перстневидного хряща до яремной вырезки грудины или воротниковый разрез над 4-м кольцом трахеи длиной 6-8 см. Рассекается кожа и подкожная мышца шеи. Вены этого слоя, представляющие анастомозы передних яремных вен, тщательно лигируются. По средней линии рассекают 2-ю и 3-ю фасцию шеи, которые не всегда бывают хорошо выраженными. Отводят в стороны грудино-подъязычные и грудино-щитовидные мышцы и проникают в претрахеальное пространство. Далее рассекают 4-ю фасцию и обнажают кольца трахеи. Перешеек щитовидной железы, который обычно прикрывает 3 первых кольца трахеи, отодвигают кверху. При широком перешейке или U-образной щитовидной железе перешеек приходится иногда тупо отделять от трахеи, пересекать между зажимами и перевязывать с прошиванием. Крупные сосудистые образования в зоне оперативного вмешательства лигируют и пересекают. Для предотвращения затекания крови в трахею производят тщательный гемостаз. Трахею фиксируют острым однозубым крючком, вколотым ниже 2-го хряща, и подтягивают в рану. По средней линии рассекают 3-5 кольца трахеи.
При наложении трахеостомы на непродолжительный срок в настоящее время часто рассекают трахею по межкольцевой борозде в поперечном направлении. Это делается для предотвращения травматизации хрящевых колец, которая может закончиться хондроперихондритом хрящевых колец и стенозом трахеи, Удерживая трахею острым крючком, разводят края ее раны тра- хеорасширителем Труссо или кровоостанавливающим зажимом Анестезиолог подтягивает кверху интубационную трубку таким образом, чтобы ее конец находился над верхним углом раны трахеи, а сама трубка оставалась между голосовыми связками. Это позволяет вновь произвести интубацию трахеи и осуществлять через интубационную трубку искусственную вентиляцию легких при неудачной попытке канюлизации трахеи. В рану трахеи вводят трахеостомическую трубку, которая для удобства введения
из-за изгиба трубки сначала располагается перпендикулярно шее, а затем проводится в трахею с одномоментным поворотом на 45°. При отсутствии специальной трахеостомической канюли может быть использована одноразовая термолабильная интубационная трубка нужного диаметра. Следует помнить, что у интубационной трубки более длинная манжета по сравнению с трахеостомической, поэтому она должна располагаться в просвете трахеи таким образом, чтобы верхний край манжеты был виден в ране трахеи, в противном случае, из-за значительной длины введенного в трахею участка интубационной трубки, она своим концом пройдет в правый главный бронх или будет упираться в карину. Излишек интубационной трубки отсекается для уменьшения «мертвого» пространства, мешающего газообмену. При рассечении трубки следует избегать повреждения дополнительной трубочки, служащей для раздувания манжеты. На операционную рану накладывают наводящие швы, глухое зашивание раны противопоказано из-за возможности формирования флегмоны шеи. Канюля или интубационная трубка должны быть надежно фиксированы на шее с помощью тесемки. Под щиток трахеостомической канюли подклады вается салфетка. Для создания особенно хороших условий для вентиляции легких и при необходимости многократной санации трахеобронхиального дерева и послеоперационном периоде, например у больных с аспирацией крови или желудочного содержимого, может использоваться трахеостомия по Бьерку. Методика заключается в выкраивании лоскута из стенки трахеи в форме языка, в продольном направлении по ее передней поверхности на широком основании. Этот лоскут откидывают кнаружи и книзу по типу оконной Фрамуги и фиксируют к стенке трахеи одним швом.
При необходимости закрытия трахеостомического отверстия фиксирующий шов снимают, а лоскут возвращают в первоначальное положение.
Опасности и осложнения проведения трахеостомии:

1. Верхний лоскут при использовании воротникового разреза кожи может оказывать давление на трахеостомическую канюлю, вызывая ее разворот в просвете трахеи кзади, что может привести к ухудшению вентиляции через просвет трубки, а в дальнейшем к некрозу слизистой оболочки задней стенки трахеи. Для предотвращения этого осложнения, при обнаружении хирургом давления верхнего лоскута на трубку, следует произвести небольшой вертикальный надрез верхнего лоскута над трубкой.
2. Насильственное введение канюли или трубки может вызвать отрыв слизистой оболочки трахеи и закупорки ею просвета трахеи или трубки.

3. Нижний угол слишком низко выполненного разреза при сгибании шеи может уходить в средостение, что при нарушении герметичности системы трахея—канюля приводит к развитию эмфиземы средостения.
4. Задняя стенка трахеи лишена хрящевых колец, а сама трахея достаточно эластична, поэтому слишком энергичное рассечение ее при отсутствии в просвете интубационной трубки может привести к повреждению передней и задней стенок и образованию трахеопищеводного свища.

Условия проведения трахеостомии:

1. Длину и кривизну трубки следует подбирать индивидуально, чтобы предотвратить как давление ее конца на стенки трахеи и травматизацию стенки, так и смещение трубки в правый главный бронх.
2. Предпочтительнее использовать специальные трубки из термолабильных материалов с раздувающейся герметизирующей просвет дыхательных путей манжетой.
3. Необходимо тщательно фиксировать трахеостомическую трубку на шее, так как повторное ее введение в условиях воспалительных изменений послеоперационной раны является чрезвычайно сложным.