Среди изолированных огнестрельных ранений шеи в локальных военных конфликтах по данным М. Б. Швыркова и соавт. (2001), повреждения позвоночника и спинного мозга встречаются в 8,5%. Из них ранения тела и элементов позвонка отмечены в 44,2% наблюдений, а паравертебральные ранения — в 55,8%.
Проникающие ранения шеи с травмой спинного мозга и ма- дистральных нервных стволов могут различаться по тяжести от полного перерыва спинного мозга до изолированного повреждения его корешков, нервных сплетений или отдельных нервов. Кроме того, повреждения сонных артерий могут вылиться в нарушение кровоснабжения головного мозга с разной степенью иыраженности очаговой неврологической симптоматики. Поэтому при наличии признаков повреждения нервной системы следует проводить тщательное обследование пострадавшего совместно с неврологом и нейрохирургом.
Ранения с повреждением шейного отдела спинного мозга характеризуются наибольшей тяжестью и высокой летальностью. Клиническое течение повреждения спинного мозга по данным И. Я. Раздольского (1963) делится на четыре периода: острый, ранний, промежуточный и поздний.
Острый период продолжается 2—3 суток. Проявления различных ранений и повреждений спинного мозга в этот период могут
быть сходными вследствие того, что неврологическая симптоматика, в частности, полное нарушение проводимости спинного мозга в этом периоде, может быть обусловлено спинальным шоком. Кроме неврологических расстройств, клинически шок проявляется брадикардией на фоне гипотензии. Эти явления вызваны прерыванием симпатической иннервации и усилением влияния парасимпатической иннервации на сердечно-сосудистую систему.
Ранний период продолжается следующие 2-3 недели. Этот период у 69,8% пациентов также сопровождается спинальным шоком, который напоминает клинику полного анатомического перерыва спинного мозга.
Промежуточный период длится 2—3 месяца. В это время выявляется истинный характер и объем повреждения спинного мозга.
Поздний период продолжается с 3—4-го месяца до 2—3 лет и долее. Он характеризуется восстановлением функций спинного мозга, которое может быть выражено в различной степени и зависит от тяжести травмы.
Клинически при травме шейного отдела спинного мозга в зависимости от степени тяжести повреждений наблюдается паралич или парез всех четырех конечностей, понижение или утрата всех видов чувствительности, задержка мочи и стула. В парализованных отделах тела отмечаются глубокие нарушения некоторых вегетативных функций (потоотделения, кожной температуры). Иногда снижается артериальное давление крови. При тяжелых повреждениях паралич сначала имеет вялый характер, а через 3—5 недель становится спастическим.
При повреждении спинного мозга в области СЗ—С4 разрушаются центры иннервации диафрагмы (3-й и 4-й сегменты), что приводит к расстройствам дыхания, возникает тетраплегия и утрата чувствительности нижних отделов шеи. Травма спинного мозга на уровне 5 — 6-го сегментов приводит к тетраплегии. Развивается вялый паралич верхних конечностей, причем чем ниже повреждение (от С5 до Thl), тем более выражено поражение пен риферических нервов, входящих в состав плечевого сплетения. Нарушение дыхания возникает вследствие паралича межреберных мышц. Вдох происходит за счет сохранения иннервации диафрагмы, лестничных, трапециевидных и грудиноключично-сосцевидных мышц. Иногда из-за сопутствующего повреждения возвратных нервов нарушается голос. Наступает полная анестезия тела ниже места повреждения спинного мозга. Через некоторое время вялый паралич нижних конечностей сменяется спастическим, при этом паралич верхних конечностей остается вялым. При поражении нижних сегментов шейного отдела спинного мозга иногда развивается синдром Горнера (птоз верхнего века, миоз зрачка и энофтальм). Функция тазовых органов расстроена. Первоначально возникающая задержка мочи сменяется автоматическим опорожнением мочевого пузыря. В подавляющем большинстве случаев развивается стойкая задержка ступа (Раздольский И. Я., 1963).
Острая травма с пересечением половины спинного мозга в шейном отделе проявляется в нарушениях движения на стороне поражения и нарушении чувствительности на противоположной стороне ниже повреждения.
Истечение из раны шеи спинномозговой жидкости свидетельствует о повреждении позвоночного канала.
Кроме клинического обследования, при подозрении на травму позвоночника следует обязательно произвести рентгенографию его шейного отдела для своевременного выявления костной травмы, так как поздняя диагностика нестабильного перелома может привести к вторичному повреждению спинного мозга и его корешков за счет смещения позвонков.
Травма (или сдавление гематомой) на шее магистральных нервных стволов вызывает характерные неврологические симптомы, которые должны быть исследованы, если позволяет состояние пострадавшего, до ею введения в наркоз.
Повреждения черепно-мозговых нервов, располагающихся на шее, имеют следующие клинические проявления.
Лицевой нерв (7-я пара) — одностороннее повреждение вызывает паралич или парез мимической мускулатуры, что сопровождается смещением мягких тканей лица в здоровую сторону, невозможны движения брони, верхнего века, щеки, губ, могут возникать расстройства слюноотделения и вкуса. Частыми характерными симптомами пареза лицевого нерва является сглаженность носогубной складки и свисание нижнего века на стороне поражения. Если травмирована краевая ветвь лицевого нерва, у пациента опускается и перестает двигаться угол рта.
Языкоглоточный нерв (9-я пара) — при травме возникают приступообразные боли в корне языка, глотке, миндалинах, усиливающиеся при разговоре, еде, кашле, могут отмечаться гиперестезии задней трети языка и слизистой оболочки задней стенки глотки, иногда отсутствуют глоточный и небный рефлексы, вкус на корне языка. Для выявления повреждения языкоглоточного нерва необходимо осмотреть среднюю порцию мягкого неба. При осмотре просят больного произнести «а-а-а». В норме мягкое небо при этом поднимается симметрично, язычок остается на срединной линии, и обе половины задней стенки глотки смещаются медиально подобно занавескам. Незначительное отклонение язычка, наблюдаемое в норме у некоторых пациентов, не следует принимать за проявление поражения нерва. Для паралича мягкого неба характерна гнусавость голоса.
Одностороннее повреждение блуждающего нерва (10-я пара) проявляется параличом мягкого неба, исчезновением глоточного рефлекса на стороне поражения, отклонением язычка мягкого неба в здоровую сторону. Могут возникать расстройства дыхания вплоть до апноэ и сердечной деятельности — до асистолии. Может определяться синдром Горнера.
Одностороннее повреждение возвратного нерва (ветвь блуждающего нерва) приводит к охриплости голоса и стридорозному дыханию при резком и глубоком вдохе. При двухстороннем повреждении блуждающего или возвратного нервов из-за отсутствия движения голосовых связок исчезает фонация, может возникнуть асфиксия в результате острого стеноза гортани.
При раздражении блуждающего нерва возникают приступообразные боли в глотке, поднижнечелюстной области, обильная саливация, покраснение лица, осиплость голоса.
Добавочный нерв (11-я пара) является двигательным для трапециевидной и грудиноключично-сосцевидной мышц. При его повреждении плечо опускается вниз и вперед, Отмечается косое положение лопатки, наклон головы в здоровую сторону. Для клинической диагностики повреждения нерва следует попросить больного «пожать плечами»: несимметричность движения или нарушение силы сокращения трапециевидной мышцы часто является проявлением повреждения добавочного нерва.
Подъязычный нерв (12-я пара) — иннервирует собственные мышцы языка. При одностороннем ранении происходит периферический паралич мышц половины языка, очень быстро приводящий к их полной атрофии. Язык при этом отклоняется в сторону пораженного нерва. Это происходит потому, что на здоровой стороне при высовывании языка m. genioglossus отклоняет его в сторону слабой половины (Скоромец А. А., 1989). На здоровой стороне пациент сильнее выталкивает языком щеку. Отмечается нарушение артикуляции. При двухстороннем повреждении язык неподвижен, нарушается речь, жевание и глотание.
Повреждение плечевого и шейного нервных сплетений приводит к дисфункции нервов, которые формируются из этих сплетений. При повреждении нервов шейного сплетения возникает затылочная невралгия с нарушением иннервации и болями.
Повреждение диафрагмального нерва (из шейного сплетения) может происходить как при открытой, так и при закрытой травме шеи. Иногда повреждение возникает при медицинских манипуляциях (катетеризация сосудов, пункционная биопсия опухолей или лимфоузлов и т. д.). Часто односторонние повреждения этих нервов не выявляются, поэтому истинная частота возникновения травмы неизвестна. Правый и левый диафрагмальный нерв травмируются примерно с одинаковой частотой.
Одностороннее повреждение диафрагмального нерва вызывает прекращение движения соответствующей половины диафрагмы. Двухстороннее по
нреждение нерва приводит к ограничению дыхательных движений нижних отделов легких и дыхательной недостаточности. "Распознаются двухсторонние поражения по отсутствию дыхательных экскурсий надчревной области. При травме нерва могут появляться боли в грудной клетке и икота. На рентгенограмме грудной клетки выявляется релаксация (приподнятость) купола диафрагмы на стороне поражения. Иногда из-за нарастающей релаксации купола диафрагмы и сдавления легкого органами брюшной полости клинические проявления в виде затруднения дыхания возникают спустя несколько лет после получения травмы. Описаны случаи разрыва истонченного из-за нарушения иннервации купола диафрагмы (Dajee А., 1986).
Травма пучков плечевого сплетения вызывает периферический паралич мышц верхней конечности с нарушением всех видов чувствительности.
Лечение повреждений спинного мозга должны производить нейрохирурги. Универсальным мероприятием при продолжающемся сдавлении спинного мозга является декомпрессивная ламинэктомия. При нестабильных повреждениях в шейном отделе (рис. 7.1) ламинэктомия может быть дополнена передним спон-
в
дилодезом. При передней компрессии спинного мозга в шейном отделе вместо ламинэктомии возможно проведение транскорпоральной (через тело позвонка) декомпрессии с костно-пластической заменой тела позвонка (рис. 7.2). Если имеется полная уверенность в поперечном перерыве спинного мозга, декомпрессивные операции не производятся, как бесполезные (Юмашев Г. С, 1977)
Послеоперационное лечение у пострадавших с повреждениями шейного отдела спинного мозга направлено на профилактику пролежней, восходящей мочевой инфекции, уросепсиса, легочных осложнений, а также на восстановление утраченных функций.
Профилактика легочных осложнений осуществляется проведением дыхательной гимнастики. При отсутствии или неадекватности спонтанного дыхания проводится искусственная или вспомогательная вентиляция легких. Учитывая длительные сроки возможного восстановления дыхательной функции, накладывается трахеостома по Бьерку.
Для профилактики пролежней должен осуществляться тщательный уход. Применяю! кровати специальных конструкций, подкладочные круги, подвешивание пострадавшего на специальных приспособлениях или па спицах.
При нарушении функций тазовых органов требуется наложение эпицистостомы, так как длительная катетеризация приводит к восходящей инфекции мочевыделительных путей.
При ранении периферических нервов на шее, особенно при тяжелых сочетанных повреждениях органов шеи, не рекомендуется сразу производить реконструктивную операцию. Лучшими сроками для восстановительных операций на периферических нервах являются 3—4-й месяцы после получения травмы (Швырков М. Б. и соавт., 2001). Однако в некоторых источниках рекомендуют при наличии условий и квалифицированного персонала восстановливать нерв при проведении первичного оперативного вмешательства (Dajee А., 1986).
При повреждениях диафрагмального нерва, если его травма не сопровождается перерывом нерва, примерно через 2 года возможно восстановление функции диафрагмы. Молодые крепкие субъекты, как правило, хорошо переносят релаксацию купола диафрагмы с одной стороны, в то же время у детей и людей пожилого возраста, а также у лиц, страдающих легочными заболеваниями, возможно появление признаков дыхательной недостаточности. В этом случае показано оперативное вмешательство — диафрагмопликация. Суть операции состоит в уменьшении раз-
меров растянутого купола диафрагмы, чаще путем создания дуб- ликатуры из атрофированных мышц и сухожилия центра диафрагмы на стороне повреждения нерва. Этим достигается низведение органов брюшной полости на свое место и увеличение объема плевральной полости. Такая операция в большинстве случаев позволяет избавить пострадавшего от осложнений со стороны дыхательной системы (ателектаза или пневмонии).