Повреждения подчелюстной слюнной железы встречаются достаточно часто, несмотря на то, что железа почти полностью прикрыта ветвью нижней челюсти. Проявляются ранения подчелюстной слюнной железы обильным кровотечением из раны, иногда выделением слюны. При обширном повреждении окружающих тканей железа может выпадать из своего ложа. Наилучший способ лечения ранений подчелюстной слюнной железы — прошивание раны железы рассасывающимся шовным материалом. Прошивание производят с умеренным отступлением от края раневого канала, чтобы швы не прорезались и чтобы в шов рахватывались поврежденные сосуды, проходящие в толще ткани железы. Иногда для стабильного гемостаза необходимо наложить несколько П-образных швов на ткань железы, прилежащую к юне ранения. После ушивания раны железы к ее ложу ПОДБОЧИТСЯ дренаж из силиконовой трубки. Налаживают активную аспирацию по Редону, так как если наложить швы без дренирования раны, слюна может накапливаться в зашитой ране, формируя кисту. В этой ситуации иногда помогает проведение нескольких пункций в сочетании с давящей повязкой на область железы. Если отток слюны обеспечить не удалось, постепенно кожа над зоной скопления слюны индурируется и формируется слюнный свищ. Признаком слюнного свища является выделение слюны из наружного отверстия свищевого хода.
При неосложненном течении раны и сохранении путей опока слюны в полость рта слюнные свищи закрываются на фоне
хера к обкладочным простыням. Благодаря этому приему верхний лоскут надежно удерживается у верхнего края второй анатомической зоны и не мешает хирургическим манипуляциям. Нижний лоскут также отслаивают до вырезки грудины. Поверхностный листок собственной фасции шеи пересекают в поперечном направлении вместе с передними яремными и срединной венами. По белой линии шеи тупо разъединяют правую и левую грудино-подъязычные мышцы
и пересекают их в поперечном направлении на кровоостанавливающих зажимах (рис. 8.2). С целью гемостаза края рассеченных мышц коагулируют или прошивают. Грудино-щитовидные мышцы, выраженные значительно слабее, тупо разводят в стороны, отслаивая их от щитовидной железы. Если выявлено сопутствующее травме щитовидной железы повреждение основного сосудисто-нервного пучка или полых органов шеи, разрез расширяют в правую или левую сторону по переднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы вплоть до сосцевидного отростка височной кости.
Кровотечение из раны щитовидной железы останавливают прошиванием. При ране незначительных размеров для остановки кровотечения достаточно наложить один Z-образный шов. Учитывая богатое кровоснабжение ткани щитовидной железы, часто наложение одного гемостатического шва эффекта не дает. В этом случае перед зашиванием раны щитовидной железы следует предварительно наложить по периметру ранения несколько П-образных швов, проходящих через массив ткани щитовидной железы. Эти швы позволяют остановить кровотечение путем сдавливания интенсивно развитых внутриорганных сосудов щитовидной железы. При глубоком ранении доли железы гемостатические швы не следует проводить слишком близко к задним отделам доли. Это связано с тем, что в шов, выходящий за пределы висцерального листка внутренностной фасции, покрывающей щитовидную железу сзади, может быть захвачен возвратный гортанный нерв, что неизбежно приведет к парезу соответствующей половины гортани. Для предотвращения этого осложнения
следует мобилизовать долю щитовидной железы снаружи. Мобилизация производится тупым и острым путем в пределах слоя тканей между висцеральным листком внутренностной фасции шеи (четвертая фасция по В. Н. Шевкуненко) и фиброзной капсулой щитовидной железы. В процессе мобилизации следует перевязать латеральную вену щитовидной железы (вену Кохера), так как тракции доли при неперевязанной вене Кохера могут привести к ее отрыву от внутренней яремной вены с возникновением дефекта стенки внутренней яремной вены по типу «зеленой ветки». После мобилизации доли с латеральной стороны, позади доли проводят палец и все швы, проходящие близко к задней поверхности доли щитовидной железы, накладывают «под контролем пальца».
Часто для проведения ревизии раны и исключения сочетанного повреждения трахеи и пищевода бывает необходимо произвести мобилизацию доли щитовидной железы. Мобилизация может быть произведена двумя путями — с латеральной или с медиальной стороны. В обоих случаях предварительно мобилизуют нижнюю часть доли железы, последовательно перевязывая нижние щитовидные вены.
При проведении мобилизации с латеральной стороны доли железы, после перевязки латеральной вены, долю отводят медиально и строго на границе ткани железы производят последовательную перевязку ветвей нижней щитовидной артерии и сопровождающих ее венозных стволов (рис. 8.3). Проводя мобилизацию доли, хирург постепенно приближается к боковой стенке трахеи и после пересечения связки Бери может осмотреть долю железы со всех сторон. В этом случае также открывается доступ к задне- боковым отделам трахеи и стенке пищевода.
При проведении мобилизации с медиальной стороны доли щитовидной железы, следует начать с выделения перешейка железы по верхнему и нижнему краю. После мобилизации перешейка между его задней поверхностью и передней поверхностью трахеи проводят диссектор. Перешеек приподнимают, пересека- п‘gt;
ют его на кровоостанавливающих зажимах (рис. 3.4) и прошивают обвивными гемостатическими швами. Затем пересекают связку Бери и отводят долю латерально. При необходимости перевязывают конечные ветви нижней щитовидной артерии.
Следует помнить, что грубая мобилизация доли щитовидной железы, когда хирург проводит ее не строго по самому краю органа, приводит к повреждению возвратного гортанного нерва и парезу гортани на стороне травмы нерва. Чаще ятрогенные травмы нерва вблизи щитовидной железы происходят в следующих местах:

• у нижнего краю доли, где нерв еще не вступил в трахеопищеводную борозду;
• по заднему краю доли, где нерв часто располагается между конечными ветвями нижней щитовидной артерии (рис. 8.3).
• по медиальной поверхности доли на границе ее верхней и средней 1/3, где нерв проходит вблизи связки Бери перед вступлением в гортань.

Все манипуляции, связанные с мобилизацией щитовидной железы, сопровождаются значительным кровотечением из мелких сосудов паренхимы. Кровотечение останавливают лигированием. Диатермокоагуляция часто бывает неэффективной из-за чрезвычайно тонкой стенки этих сосудов, которые плохо удерживают тромб, и опасной в связи с возможностью термического повреждения возвратного гортанного нерва в процессе проведения коагуляции.
Основным источником артериального кровоснабжения доли щитовидной железы является верхняя щитовидная артерия, поэтому для уменьшения кровотечения из поврежденной ткани щитовидной железы можно произвести перевязку верхней щитовидной артерии. Для этого обнажают верхний полюс доли, под него проводят диссектор и лигатуру. Артерию с сопровождающей ее веной перевязывают максимально близко к верхнему полюсу железы. Перевязка верхней щитовидной артерии выше края верхнего полюса доли железы, особенно с захватом окружающих тканей, приводит к травме верхнего гортанного нерва. Чаще травмируется его наружная двигательная ветвь. Это приводит к парезу перстнещитовидной мышцы, что клинически проявляется в быстрой усталости и временной утрате голоса при его форсированном использовании. Повреждение чувствительной внутренней ветви проявляется поперхиванием жидкой пищей (см. главу «Анатомия шеи»).
Для уменьшения кровотечения из ткани железы в процессе мобилизации может быть использовано временное клипирова-
ние верхней и нижней щитовидной артерии (рис. 8.4). В этом случае производят выделение основного ствола верхней и нижней щитовидных артерий на достаточном расстоянии от поверхности соответствующей доли щитовидной железы, после чего кровоток по сосудам временно прерывают наложением сосудистых зажимов. Богатое кровоснабжение железы, выраженные внутриорганные анастомозы, возможность перекрестного кровоснабжения за счет сосудов контралатеральной доли даже при длительном пережатии, препятствуют некрозу ткани железы.
Удаление доли даже при значительном повреждении ткани железы обычно не требуется. Причиной резекции доли железы может служить нестабильный гемостаз, когда только удаление всей доли приводит к эффективной остановке кровотечения. В этом случае, несмотря на высокую опасность повреждения возвратного нерва, не следует оставлять заднемедиальные отделы доли щитовидной железы, потому что именно из них и отмечается выраженное паренхиматозное кровотечение. Попытка остановки кровотечения в этой зоне прошиванием остатка ткани железы часто приводит к попаданию в шов возвратного гортанного нерва и к парезу соответствующей половины гортани.
После остановки кровотечения из щитовидной железы, рана дренируется активным дренажом по Редону. Дренаж проводится через щитовидно-подъязычную мышцу и подшивается к этой мышце рассасывающимся шовным материалом. Пренебрежение этим правилом чаще всего приводит к выпадению дренажа в процессе зашивания операционной раны. При отсутствии сопутствующих повреждений органов шеи, рана может быть ушита послойно наглухо до дренажей, которые целесообразно из косметических соображений вывести через операционную рану, а не через контрапертуру. При отсутствии кровотечения из рапы, дренаж может быть удален через одни сутки.
Осложнения бывают связаны с продолжающимся кровотечением из зоны повреждения щитовидной железы при ненадежном гемостазе. При этом гематома, как и при повреждении магистральных сосудов шеи, может привести к механическому сдавлению дыхательных путей и к асфиксии. Вторая группа осложнений связана с ятрогенным повреждением верхнего или нижнего гортанных нервов. Нагноения раны бывают редко. Для предупреждения нагноения используется антибиотикопрофилак- тика по короткой или сверхкороткой схеме.