Ранения подключичных сосудов выявляются у 4% (1,4% по нашим данным) пациентов с проникающей травмой шеи (McConnell D. В. et al., 1994). По нашим наблюдениям, подавляющее большинство ранений подключичных сосудов происходят в ре- (ультате колото-резаных ранений. G. J. Ordog и соавт. (1985) также отметили отсутствие повреждений подключичных сосудов у I К) пострадавших с огнестрельными ранениями шеи. По мнению авторов, этот факт связан с тем, что ключицы защищают подключичные сосуды при выстрелах. В то же время повреждения этих сосудов холодным оружием возникают достаточно часто в результате ножевого удара, который наносится сверху. В этом случае нож проникает через надключичную ямку в зону расположения подключичных артерии и вены. Внутрибольничная летальность при ранениях этих сосудов колеблется от 5% до 30%, при этом общая летальность, без сомнения, значительно выше. В исследовании, содержащем 228 наблюдений повреждения подключичных сосудов, D. Demetriades и соавт. (1987) констатировали общую летальность в 66% случаев, причем большинство раненых умерли до поступления в госпиталь. Интраоперационная летальность, по их данным, составила 15,5%. Общая летальность при травме подключичных вен оказалась более высокой, чем при повреждении артерий, и составила 82% против 60%, а интраоперационная летальность при травме артерий и вен была примерно одинаковой (21% против 18%). Неблагоприятный прогноз при повреждении подключичных вен часто бывает связан с развитием опасной для жизни воздушной эмболии и фатальным кровотечением из-за неспособности концов поврежденной вены к спазмированию.
Подключичные сосуды снаружи прикрыты ключицей и верхними ребрами, что обуславливает сложный хирургический доступ к этим анатомическим образованиям. После осуществления доступа (см. выше) и временной остановки кровотечения с использованием сосудистых зажимов или турникетов по описанной выше методике, производят ушивание поврежденной стенки сосуда (артерии или вены). Существует мнение, что шов подключичной артерии — достаточно сложная хирургическая манипуляция из-за относительно малого присутствия эластиновых волокон в ее tunica media. Поэтому наложение анастомоза между поврежденными стенками артерии даже с незначительным натяжением часто приводит к неудовлетворительному результату. При значительном дефекте стенки производят пластику аутовенозной заплатой или аутовенозной сосудистой вставкой. В артериальной позиции можно использовать синтетические эндопротезы. D. Y. Felciano и соавт. (1985) сообщают об использовании синтетических сосудистых протезов при проникающей травме шеи с повреждением магистральных сосудов в 8,8% наблюдений. В случае сочетанной травмы гортани, трахеи, глотки или пищевода использование синтетических протезов опасно из-за воз-
можности их инфицирования, поэтому при невозможности реконструкции сосуда без использования синтетического шунта при сочетанном повреждении полых органов на шее в некоторых публикациях рекомендуется перевязать поврежденный сосуд. Однако большинство авторов считают, что подключичная артерия требует обязательной реконструкции из-за опасности возникновения синдрома «обкрадывания» (рис. 5.12), если перевязка происходит проксимальнее отхождения позвоночной артерии. При синдроме «обкрадывания» страдает кровоснабжение головного мозга
за счет возникновения оттока крови от головного мозга по позвоночной артерии ретроградным путем через большой артериальный круг мозга для обеспечения кровоснабжения соответствующей верхней конечности. Перевязка подключичной артерии может быть предложена как крайняя временная мера. Имеются публикации о том, что пострадавшие легче переносят перевязку левой подключичной артерии, нежели правой (Trunkey D. D., 1986). При развитии ишемических осложнений в соответствующей верхней конечности впоследствии может быть выполнена сосудистая реконструкция наложением обходного шунта «bypass» с артериями противоположной верхней конечности или контралатеральными сосудами шеи.
При закрытой травме подключичной артерии, когда формируется гематома ее стенок, единственным интактным слоем стенки артерии является tunica intima. Из-за ее низкой прочности шов сосудистой стенки в этих условиях опасен и может привести к формированию аневризмы или разрыву артерии. В этих случаях бывает необходимым использование синтетического сосудистого протеза.
При одномоментном повреждении нескольких магистральных артерий, когда их восстановление требует значительного време-
Рис. 5.13. Временное шунтирование сонных артерий для поддержания кровоснабжения головного мозга [16J
ни, для предотвращения ишемии головного мозга или верхней конечности и поддержания кровотока в поврежденном сосуде рекомендуется использование временного артериального шунта в виде введения в концы поврежденной артерии гепаринизированных, лучше силиконовых синтетических трубок (рис. 5.13). Для удобства работы временные шунты должны иметь достаточную длину для их смещения в ране. Чтобы временный шунт не перегибался с нарушением его просвета, из шунтирующей трубки формируется петля, а концы ее, введенные в просвет сосуда, фиксируются турникетами.
Реконструктивная операция на подключичных венах производится только в том случае если ее можно произвести быстро и без сужения просвета вены. В противном случае вена может быть перевязана без серьезных последствий для пострадавшего в будущем.