Повреждения общей сонной артерии встречаются в 3 раза чаще, чем повреждения внутренней сонной артерии. В то же время, повреждения наружной сонной артерии и ее основных ветвей, вероятно, имеют место еще чаще. Однако из-за того, что при ра-
нениях эти сосуды не требуют наложения сосудистого шва и могут быть просто перевязаны, сведения о таких травмах н е всегда публикуются в печати (Ward R. Е., 1986). Поданным D. Demetri- ades и соавт. (1996), повреждения сонных артерий выявляются у 6% (6,2% по нашим наблюдениям) лиц с проникающей травмой шеи и в 22% (31,7% по нашим наблюдениям) от всех повреждений сосудов шеи. По данным литературы внутрибольничная летальность составляет 10—20%". Значительная часть пострадавших погибает до прибытия в стационар. Общая летальность с учетом этого контингента составляет примерно 66%. На уровень летальности влияют многие факторы. Среди них сроки госпитализации от момента получения травмы, зона и размеры повреждения сонной артерии, анатомические особенности сонной артерии и большого артериального круга мозга, неврологические расстройства, развившиеся вследствие ишемии, сопутствующие повреждения. Общая летальность при повреждении общей сонной артерии выше, чем при повреждении внутренней. Вероятно, это связано с тем, что одновременно с общей сонной артерией часто травмируется внутренняя яремная вена. В наших исследованиях ранения общей сонной артерии имели место в 22,2%; наружной сонной — в 33,3%; внутренней сонной — в 16,7% наблюдений по отношению к общему количеству повреждений магистральных сосудов на шее.
Учитывая зону кровоснабжения наружной сонной артерии, в реконструкции этого сосуда нет необходимости. Он может быть безопасно лигирован. При ревизии раны важно не ошибиться в идентификации наружной и внутренней сонной артерий. Следует повторить (см. главу «Хиругическая анатомия шеи »), что единственным отличительным признаком наружной сонной артерии является наличие отходящих от нее крупных артери альных ветвей (верхняя щитовидная, язычная и т. д.). Повреждение внутренней сонной артерии, как правило, приводит к нарушению кровоснабжения головного мозга, тяжелым неврологическим растройствам и часто может явиться причиной летального исхода (Sclafani S. J. et al., 1996). Внутренняя сонная артерия сравнительно безопасно может быть перевязана только у лиц со значительной атеросклеротической обструкцией просветза артерии. Крайняя сложность реконструктивного оперативного вмешательства на внутренней сонной артерии может стать : причиной ее перевязки при расположении раны сосуда у основания черепа. Такие субкраниальные повреждения внутренней сонной артерии имели место почти у 5% наблюдаемых нами пострадавших. Перевязку артерии можно рекомендовать в. группе лиц с повреждениями внутренней сонной артерии у основания черепа,
только если сама травма и вызванная травмой ишемия головного мозга не явились причиной появления неврологических расстройств. В настоящее время в литературе часто встречаются сведения о том, что если у пострадавшего с повреждением сонных артерий уже имеет место выраженная неврологическая симптоматика, связанная с тромбозом артерии, реконструкция их опасна, так как реваскуляризация может вызвать фатальный геморрагический инсульт (Стиллман Р. М., 1995). Однако многие авторы пересматривают отношение к восстановлению сонных артерий даже у пострадавших с выраженной неврологической симптоматикой. Так, D. Demetriades и соавт. (1989) при комплексном обследовании 124 раненых с повреждением сонных артерий через 3—6 часов после получения травмы выявили при компьютерной томографии ишемические изменения только у 50% из них. Авторы считают, что патологические неврологические проявления в начальной фазе ишемии могут быть связаны с возникновением на ее фоне отека головного мозга. Эти же исследования указывают на нормализацию функций головного мозга у пострадавших после проведения реваскуляризации в относительно непродолжительный период времени после получения травмы (Feliciano I). V., 1994; Ramadan F. et al., 1995). У пациента в состоянии комы прогноз, как правило, неблагоприятный (Demetriades D, et al., 1989; Feliciano D. У., 1994). Единственный шанс восстановления функции головного мозга у таких пациентов — немедленное восстановление кровоснабжения головного мозга (McConnell D. В. et al., 1994). Это особенно актуально у лиц в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, а также в состоянии шока, когда предоперационная оценка неврологического статуса становится невозможной. Большинство специалистов в настоящее время считают целесообразным проведение реваскуляризирующего головной мозг оперативною вмешательства при повреждении сонных артерий даже в срок, превышающий 3—4 часа после развития комы.
В кровоснабжении головною мозга участвуют общие и внутренние сонные артерии. Они и нуждаются в восстановительной сосудистой операции в случае ранения. Основным правилом сосудистой хирургии является выделение и взятие на турникет или в сосудистый зажим поврежденной артерии центральнее места повреждения, по возможности, вне зоны гематомы (!). После осуществления временной остановки кровотечения из центрального конца поврежденного сосуда, следует выделить и взять на турникет и дистальный отдел поврежденной артерии. Это связано с тем, что при хорошем развитии большого артериального круга мозга возможно продолжение массивного кровотечения из
дистального конца артерии. Турникеты или сосудистые зажимы должны находиться на расстоянии не менее 1—2 см от места травмы сосудистой стенки. Это создает хорошие условия для наложения сосудистого шва. После временной остановки кровотечения внутривенно вводится 5—10 тыс. ед. гепарина для предотвращения формирования тромба в дистальном отрезке поврежденной артерии. У пациентов с политравмой эта мера, как правило, не приводит к существенному увеличению кровотечения из зоны других повреждений. Дистальный отдел поврежденной артерии до наложения сосудистых зажимов или турникетов должен быть промыт через катетер 50—100 мл физиологического раствора с 2 мл 2% раствора папаверина. Это позволяет снять спазм гладкой мускулатуры артерии, приводящий к резкому сужению ее просвета, и предотвращает формирование тромба в дистальном отрезке артерии.
При высоком, вблизи основания черепа, повреждении стенки внутренней сонной артерии может потребоваться наложение временного сосудистого шунта. Это необходимо, когда дистальная культя внутренней сонной артерии настолько мала, что не хватает ее стенки для наложения сосудистого шва. Для наложения шунта следует ввести в дистальный отрезок артерии тонкий зонд Фогарти (№ 4) и раздуть его. Этим способом удается остановить кровотечение из дистального отрезка артерии. Затем по зонду в дистальную культю вводится синтетическая трубка. Диаметр трубки подбирается таким образом, чтобы она с некоторым усилием входила в просвет артерии, находящейся в наружном отверстии костного канала. Зонд удаляется и проксимальный отдел трубки закрепляется в центральном отрезке поврежденной артерии. Трубка перед использованием промывается изнутри раствором гепарина для предотвращения тромбообразования. Таким способом удается на некоторое время, до выбора метода окончательного восстановления, сохранить кровоток в поврежденной артерии и контролировать кровотечение из нее (Ward R. Е., 1986).
Сосудистый шов на поврежденную стенку накладывается не- рассасывающимся монофиламентарным атравматическим шовным материалом (5—0, 6—0). Пристеночные повреждения ушивают так, чтобы не вызвать сужения просвета реконструируемого сосуда. При полном поперечном или близком к поперечному повреждении сосуда без значительного диастаза и утраты сосудистой стенки следует наложить циркулярный сосудистый шов (рис. 5.5). Для общих хирургов, не владеющих в совершенстве техникой сосудистого шва, может быть рекомендован шов с применением двух вертикальных держалок (рис. 5.6). Края поврежденных артерий приближают вплотную друг к другу на сосуди-
стых зажимах таким образом, чтобы стенка артерии не была скручена по продольной оси. Швы-держалки накладывают на переднюю и заднюю по отношению к ране стенку артерии следующим образом. Вкол на 2 мм от края дефекта снаружи — внутрь. Вы- кол через другой конец поврежденного сосуда — изнутри — кнаружи также на 2 мм от края дефекта. Снова вкол на этой же стороне снаружи — внутрь на 1 мм от края. Выкол — на противоположной стороне изнутри — кнаружи также на 1 мм от края дефекта. После завязывания швов-дер- жалок на сшиваемой стенке артерии образуется тонкая муфта, адаптирующая стенки поврежденной артерии интима к интиме. Потягивание за держалки позволяет повернуть сосуд на 90 градусов и обвивным швом ушить стенку половину окружности артерии, причем для наложения шва используется та же атравматиче- ская нитка, которой накладывали швы-держалки. Стежки этого шва должны накладываться особенно тщательно и располагаться обязательно в косом направлении. Затем держалки смещают в обратную сторону также на 90 градусов и ниткой другой держалки зашивают вторую половину окружности поврежденного сосуда. Все швы накладывают через все слои артерии с обязательным захватом интимы. Техника сосудистого шва с двумя вертикальными держалками активно внедрялась сотрудником кафедры оперативной и клинической хирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Е. Ф. Мар- леем. Преимущества наложения швов-держалок состоят в том, что они, во-первых, хорошо адаптируют стенки артерии и
во-вторых, позволяют накладывать циркулярный шов на стенку артерии, смещая ее по оси только на 90 градусов, что исключает ятрогенную травму стенки при наложении шва. Эта методика с успехом применяется нами более 15 лет. При наложении сосудистого шва следует соблюдать определенные правила. Интима артерии очень чувствительна к высыханию. При высыхании она может некротизироваться, что вызывает тромбоз артерии в месте наложения шва. Поэтому наложение шва производят при постоянном орошении частей сшиваемого сосуда физиологическим раствором. Перед затягиванием последнего шва снимают сосудистый зажим с дистального конца сшиваемого сосуда. Ретроградный кровоток заполняет просвет сосуда кровью и выдавливает из него воздух, что препятствует воздушной эмболии после восстановления кровотока. Последний шов затягивают и завязывают, когда зона анастомоза заполнена кровью. Кровотечение по линии швов при хорошо наложенном анастомозе минимально. Для его остановки к зоне анастомоза прикладывают горячую салфетку сроком на 5 минут. Не следует убирать салфетку раньше срока, так как это не дает возможности микротромбам заполнить дефекты стенки сосуда между швами. Дополнительные ат- равматические швы накладывают на стенку сосуда в месте сохраняющегося кровотечения только по истечении указанного времени. Наличие кровотечения по линии анастомоза, как правило, говорит о низком качестве наложенного сосудистого шва. Значительные сложности возникают при наложении шва на пораженную атеросклерозом стенку артерии. Иногда производится удаление атеросклеротической бляшки (эндартерэктомия), особенно в тех случаях, когда бляшка стенозирует просвет артерии. В этом случае интима по краю удаленной бляшки должна быть надежно фиксирована к остальным слоям сосудистой стенки узловыми П-образными атравматическими швами. В противном случае, интима подворачивается, препятствует кровотоку и способствует формированию тромба.
В сложных случаях, при значительном диастазе поврежденной артерии прибегают к аутовенозному протезированию стенки артерии, так как наложение шва с излишним натяжением приводит к образованию тромба в зоне сосудистого анастомоза. Идеальным пластическим материалом в этом случае является большая подкожная вена бедра.
Для забора трансплантата производят вертикальный разрез по передне медиальной поверхности верхней 1/3 бедра в проекции вены. Вену аккуратно выделяют (рис. 5.7) из подкожной клетчатки на нужном протяжении от зоны сафенобедренного соустья. Для уменьшения травматизации стенки вены используют только острую препаровку специальными сосудистыми ножни-
Рис. 5.7. Подготовка аутовенозного сосудистого шунта
из большой подкожной вены бедра [16J
нами. Все боковые ветки тщательно лигируют тонким нерасса- сывающимся синтетическим шовным материалом и пересекают. Дистальный и проксимальный отделы остающейся части вены перевязывают, а нужный участок вены иссекают. Аутотрансплантат помещают в физиологический раствор с 2 мл 2% раствора папаверина для ликвидации спазма гладкой мускулатуры. На центральный край трансплантата накладывают нежный сосудистый зажим, в дистальный вводят тонкий катетер и закрепляют его циркулярной лигатурой в просвете донорского участка вены. С небольшим усилием шприцем через катетер наполняют трансплантат физиологическим раствором с папаверином, обнаруженные при этом дефекты стенки в месте отхождения мелких боковых ветвей перевязывают или прошивают атравматическим Z-образным швом. Аутовену вшивают в дефект артерии по методике, описанной ранее (см. стр. 84). Аутотрансплантат перед вшиванием реверсируют (переворачивают) таким образом, чтобы направление кровотока в венозном трансплантате не изменилось. Это делается для того, чтобы клапаны вены не препятствовали кровотоку. При отсутствии большой подкожной вены, например, после флебэктомии, для целей эндопротезирования может быть использована также v. cefalica. Для замещения дефекта сонных артерий при травме не рекомендуют использование синтетических эндопротезов, так как в этих случаях возможно сопутствующее повреждение гортани, трахеи, глотки или пищевода. Такое повреждение неизбежно вызовет инфицирование синтетического эндопротеза, а значит и его отторжение. Однако при отсутствии сопутствующих повреждений для пластики
Рис. 5.8. Эндопротезирование магистральной артерии синтетическим эндопротезом [16]
артерии может быть использован синтетический эндопротез (рис. 5.8).
Если в процессе восстановления просвета артерии выясняется, что утрачен участок ее стенки и наложение шва вызовет су-, жение просвета сосуда, в дефект сосудистой стенки вшивают аутовенозную сосудистую заплату. Аутотрансплантат из большой подкожной вены бедра подготавливают по методике, описанной выше. Вену продольно рассекают и выкраивают из нее необходимую по размерам заплату. Ее располагают в зоне дефекта и фиксируют четырьмя EI-образными швами по типу сосудистых швов-держалок, описанных выше, таким образом, чтобы на заплате не образовывалось морщин и складок. После этого заплата фиксируется к стенке поврежденной артерии обвивным атравма- тическим швом, так же как это производится при сшивании поврежденной артерии или вшивании аутовенозной вставки. Хирург, обладающий определенным опытом в сосудистой хирургии, может использовать метод вшивания аутовенозной заплаты без предварительного наложения швов-держалок (рис. 5.9).
Е1ри значительном повреждении внутренней сонной артерии производят транспозицию наружной сонной артерии (рис. 5.10). Суть вмешательства заключается в том, что наружную1 сонную артерию переводят в позицию внутренней сонной. После временной остановки кровотечения из внутренней сонной артерии путем наложения сосудистых зажимов в области бифуркации и дистальнее места повреждения выделяют наружную сонную ар-
терию на максимальном расстоянии от зоны бифуркации. Все ветви наружной сонной артерии в зоне выделения перевязывают и пересекают. Наружную сонную артерию пересекают в поперечном направлении по краниальному краю раны. Периферический (краниальный) конец наружной сонной артерии перевязывают, а на центральный накладывают сосудистый зажим. Внутреннюю сонную артерию также пересекают в поперечном направлении дистальнее места повреждения. Затем у места бифуркации внутреннюю сонную артерию отсекают от общей сонной таким образом, чтобы после наложения сосудистого шва на образовавшийся дефект стенки артерии не возникло сужения обшей сонной артерии. Основание внутренней сонной артерии герметично ушивают обвивным атравматическим сосудистым швом. Пересеченный проксимальный конец наружной сонной артерии анастомозируют с дистальным (краниальным) отрезком внутренней сонной артерии циркулярным атравматическим сосудистым швом по описанной методике.
Если реконструкция сонной артерии с наложением циркулярных швов на всю окружность артерии выполняется у ребенка или подростка, не рекомендуют накладывать непрерывный сосудистый шов. Это связано с тем, что в процессе роста диаметр сосуда должен увеличиваться, а непрерывный циркулярный шов, наложенный нерассасывающимся шовным материалом, сдержи-
Рис. 5.11. Механизм закрытого повреждения артерий шеи [89|
вает рост артерии в зоне наложенного шва, вызывая впоследствии ее циркулярное сужение.
При закрытой травме артерии (рис. 5.11), когда имеется кровоизлияние в ее стенку и неповрежденной остается только интима сосуда, наложение сосудистого шва на скомпрометированную стенку опасно из-за возможности разрыва артерии в зоне наложения шва. В этом случае рекомендуется резекция поврежденного участка артерии с наложением шунта — вставки ко- нец-в-конец.
В сложную ситуацию попадает хирург, который обнаруживает бессимптомно протекающий тромбоз или посттравматическую аневризму внутренней сонной артерии в ранние сроки после перенесенной проникающей травмы шеи. В этом случае большинство авторов предлагают прибегать к реконструктивному вмешательству потому, что подобный дефект артерии может вызвать поздние нарушения кровоснабжения или тромбоэмболию артерий головного мозга. При этом существует значительная опасность интраоперационных осложнений, вероятность которых увеличивается во много раз при расположении повреждения близко к основанию черепа. В подобных ситуациях следует вынужденно отказаться от оперативного вмешательства из-за высокой вероятности интраоперационного летального исхода. Впоследствии в месте травмы может сформироваться, аневризма. В некоторых случаях вынужденно производится перевязка артерии в области такой аневризмы (Vanlierde R. R., 1989). Следует помнить о возможности аномалий развития сонных артерий. М. М. Herskowitz и соавт. (1993) описали редкую аномалию отсутствия внутренней сонной артерии слева у пациента с пулевым ранением шеи. Авторам пришлось решить сложную диагностическую задачу — дифференцировать указанную аномалию от посттравматического тромбоза внутренней сонной артерии.
Другая проблема, по которой в настоящее время не принято однозначного решения, — небольшие повреждения интимы сонных артерий, сопровождающиеся кровоизлиянием в стенку артерии и выявляемые при ангиографии или ультразвуковой допплерографии. Некоторые авторы рекомендуют в этом случае оперативное вмешательство из-за опасности возникновения аневризмы артерии в зоне ее повреждения, другие, основываясь на экспериментальных данных, считают такую опасность незначительной и советуют проводить консервативную терапию (Ра- netta Т. F. et al., 1992).