Во время оперативного вмешательства по поводу ранения шеи в надключичных областях необходимо помнить о возможн ности повреждения основного (слева) или дополнительного (справа) грудного лимфатического протока. Диагноз поврежде-
ния устанавливается по вытеканию из раны лимфы, по внешнему виду напоминающей молоко. При возникновении подозрения на ранение грудного лимфатического протока во время первичной хирургической обработки раны следует предпринять усилия для обнаружения в ране его каудального отдела и надежно перевязать эту часть протока синтетическим нерассасываю- щимся шовным материалом. Поврежденный проток пытаются обнаружить, проводя осторожную препаровку тканей в пространстве между внутренней яремной и подключичной венами. Спавшаяся краниальная часть протока часто остается незамеченной, а истечению хилуса из этого отдела протока препятствует клапанная система. В ряде наблюдений повреждение грудного лимфатического протока на шее не распознают во время оперативного вмешательства, а обнаруживают в раннем послеоперационном периоде.
Если через несколько часов после закрытия раны обнаружено истечение лимфы, следует произвести повторную ревизию раны, гак как перевязка протока в свежей ране, как правило, не представляет труда. Для облегчения обнаружения дефекта в стенке грудного лимфатического протока, кроме стимуляции образования лимфы (см. ниже), Л. Н. Бисенков и соавт. (2002) предлагают использовать искусственно создаваемое повышение внутри- брюшного давления во время оперативного вмешательства, что достигается надавливанием на брюшную стенку. При этом наблюдается излияние лимфы струей из дефекта стенки протока. При отсутствии эффекта от перевязки протока рану туго тампонируют, кожу над тампоном зашивают. Через 10-12 дней предпринимают действия к окрашиванию протока, больного оперируют повторно, тампон извлекают. Из грудиноключично-сосцевидной мышцы выкраивают лоскут на ножке, который несколькими швами фиксируют в зоне окрашенного отверстия лимфатического протока. Мышечный лоскут быстро приживает и надежно тампонирует дефект (Литтманн П., 1981).
Лечение хилоторакса на первом этапе, как правило, консервативное. Оно заключается в переводе пострадавшего на полное парентеральное питание на 1—2 недели или назначение диеты с низким содержанием жира или триглицеридов со средней длиной молекулярной цепи (не более 10 атомов углерода), которые всасываются непосредственно в портальную систему. Налаживают адекватный дренаж плевральной полости (рис. 6.1 и 6.2) для поддержания легкого в расправленном состоянии и полной эвакуации лимфы из плевральной полости. С целью уменьшения венозного давления в магистральных венах назначают мочегонные и кардиотоническую терапию. Открытие обходных лимфатических путей и добавочных лимфовенозных анастомозов обес-
печивается назначением спазмолитиков. Для дренирования следует использовать трубки большого диаметра, так как просвет, дренажной трубки может быть облитерирован выпадающими из состава лимфы веществами. Для предотвращения гнойных; осложнений по дренажам в плевральную полость вводят антиби-i отики широкого спектра действия. Во время консервативного лечения необходимо ежедневно мониторировать гомеостаз пострадавшего путем подсчета количества лимфоцитов и лейкоцитов, исследования состава белков плазмы крови и электролитного баланса. Следует также ежедневно выполнять контрольную рентгенографию грудной клетки. Закрытию дефекта стенки поврежденного грудного лимфатического протока может способствовать облитерация плевральной полости. Для создания асептического воспаления в плевральную полость вводят склерозирующие вещества, например спиртовой раствор йода или 5% раствор хлористого натрия (Бисенков Л. Н. и соавт., 2002). Консервативное лечение проводится не более 3—4 недель. После уменьшения выделения лимфы по дренажам до 50 мл/сутки, до удаления дренажей из плевральной полости, рекомендуют произвести провокацию. Назначают пищу с высоким содержанием жира для того, чтобы убедиться, что дефект протока самопроизвольно закрылся. Консервативное лечение эффективно у 50% больных с повреждениями грудного лимфатического протока. Если после 4 недель по дренажу или сформировавшемуся свищевому ходу продолжа-
стся хилезное отделяемое и его количество не имеет тенденции к уменьшению, рекомендуется хирургическое лечение. J. G. Selle (1973) считает необходимым прибегать к трансторакальной перевязке грудного лимфатического протока при травме, если лим- форрея продолжается более 2 недель, а также когда количество теряемой лимфы превышает 1,5 л/сутки и у пациента развиваются выраженные метаболические нарушения. Перед операцией, для облегчения идентификации протока, пострадавшему в желудочный зонд вводят пищу с высоким содержанием жира, например, сливки или оливковое масло. При этом грудной лимфатический проток приобретает вид беловатого тяжа и становится более заметным. В качестве комбинированного приема для окрашивания грудного лимфатического протока используют пищевую смесь с добавлением липофильного красителя. За 2—3 часа до операции больному предлагают принять 50 мг Судана-3, растворенного в 200 мл сливок, оливкового или кукурузного масла. При )том проток окрашивается хилусом в красно-оранжевый цвет (Би- сенков Л. Н. и соавт., 2002). Типичная перевязка грудного лимфатического протока производится через правостороннюю торакотомию в седьмом межреберье, или левостороннюю в пятом межреберье, в зависимости от стороны ранения протока (рис. 6.3).
Легкое отводят кпереди, легочную связку пересекают, обнаруживают непарную вену и рассекают медиастинальную плевру кверху от диафрагмы на 6—8 см. Грудной проток располагается в рыхлой жировой клетчатке между непарной веной и пищеводом. Его находят по характерным, окутывающим его в виде сетей нитям чревного нерва и выбуханиям в области клапанов протока. Диссектором приподнимают проток, перевязывают его в двух местах и пересекают между лигатурами. После этого медиастинальную плевру зашивают, дренируют и ушивают плевральную полость (Литтманн И., 1981). Желательно одновременно произвести перевязку грудного лимфатического протока в зоне сформировавшейся фистулы выше и ниже места дефекта. Однако бывает достаточно перевязать проток с каудальной стороны, так как краниальный конец, как было сказано выше, находится в спавшемся состоянии, а клапаны протока препятствуют обратному току хилуса и предотвращают его истечение через дефект краниальной части протока. Для стимуляции спаечного процесса в плевральной полости Л. Н. Бисенков и соавт. (2002) предлагают протирать париетальный листок плевры марлевой салфеткой с 5% спиртовым раствором йода. В литературе имеются описания успешной перевязки грудного лимфатического протока в плевральной полости с использованием эндовидеохирургической техники (Zoetmulder F. et al., 1994) и закрытия дефекта с использованием биологического фибринового клея (Inderbitzi R. G. et
Рис. 6.3. Расположение грудного лимфатического протока в зоне его перевязки в правой плевральной полости [2]
al., 1992). Cummings S. Р. et al. (1992) успешно использовали для купирования послеоперационного хилоторакса наложение плевроперитонеального шунта. Как правило, после перевязки протока не возникает значительного повышения давления в пересеченных частях сосуда и дефицита поступления в кровь лимфы из-за хорошо развитых коллатералей. В послеоперационном периоде плевральную полость дренируют двумя трубками. Дренажи удаляют только после прекращения отделения лимфы и при отсутствии признаков гидроторакса на контрольной рентгенограмме. Рекомендуется провести курс короткой антибиотикопрофилактики для предупреждения гнойных осложнений. В раннем послеоперационном периоде некоторые авторы предлагают уменьшить потребление жидкости через рот на 3-4 дня. Теоретически это уменьшает вероятность разрыва стенки протока в зоне перевязки, которое может произойти из-за резкого повышения объема вырабатываемой лимфы.
Послеоперационные осложнения, связанные с рецидивом хилоторакса, описываются в литературе достаточно редко. Другие осложнения, связанные с истощением больного на фоне использования активной тактики перевязки грудного лимфатического протока, имевшие место в 50-х годах прошлого века в 48% наблюдений, в настоящее время снизились практически до 0% (Dajee А, 1986).