В области переднего отдела шеи располагаются три пары черепно-мозговых нервов — блуждающие (10-я пара), добавочные (11-я пара) и подъязычные (12-я пара); шейное (из которого формируется диафрагмальный нерв) и плечевое нервные сплетения, а также симпатический нервный ствол.
Блуждающий нерв (10-я пара) выходит из полости черепа через передний отдел яремного отверстия, проходит в составе основного сосудисто-нервного пучка шеи, располагаясь кзади и между внутренней яремной веной и сонной артерией. Блуждающий нерв содержит афферентные (чувствительные) волокна от дыхательной и пищеварительной систем, сосудов, наружного слухового прохода и ушной раковины, эфферентные (двигатель-
пые) волокна для поперечно-полосатых мышц глотки, гортани и мягкого неба, парасимпатические эфферентные волокна к сердцу, сосудам и большинству внутренних органов.
Основные ветви — глоточные (иннервируют констрикторы глотки, мышцы глотки, слизистую оболочку глотки). Верхний гортанный нерв (рис. 1.8) на уровне большого рога подъязычной кости или выше делится на большую внутреннюю и меньшую наружную ветвь. Последняя проходит параллельно стволу верхней щитовидной артерии тотчас выше верхнего полюса щитовидной железы, несколько глубже артерии. Эта ветвь дает двигательную иннервацию для перстнещитовидной мышцы гортани, которая принимает участие в натяжении голосовых связок. Повреждение этой ветви приводит к быстрому возникновению усталости при голосовой нагрузке. Внутренняя ветвь верхнего гортанного нерва дает чувствительную иннервацию для слизистой оболочки гортани выше голосовой щели и слизистой оболочки корня языка. Повреждение этой ветви приводит к появлению поперхивания жидкой пищей из-за нарушения рефлекса со слизистой оболочки надгортанника, приводящего к закрытию просвета гортани при глотании.
Возвратный гортанный нерв (рис. 1.8) отходит от основных стволов блуждающих нервов в грудной полости. Он огибает спереди назад справа подключичную артерию, слева — дугу аорты. На шее он лежит между трахеей и пищеводом, примыкая к задним поверхностям долей щитовидной железы. Однако расположение возвратных нервов непосредственно в трахеопищеводной борозде чаще всего встречается при длинной и тонкой шее. При короткой и толстой шее возвратный нерв находится вне трахеопищеводной борозды. Из-за того, что пищевод на шее лежит левее средней линии, левый возвратный нерв лежит несколько ближе к задней поверхности левой доли щитовидной железы и чаще повреждается при оперативных вмешательствах на щитовидной железе. Возвратные нервы в 33-50% наблюдений располагаются между конечными внеорганными ветвями нижней щитовидной артерии, причем вероятность расположения нерва впереди ветвей артерии больше у индивидуумов с короткой и
толстой шеей (Ю. В. Малеев, 1999). Вследствие этого существует значительная опасность повреждения нерва при перевязке основного ствола нижней щитовидной артерии при мобилизации щитовидной железы. В 10% наблюдений блуждающий нерв начинает разделяться на конечные ветви до его вхождения в гортань. В этом случае ветви нерва могут обвивать нижнюю щитовидную артерию. В 0,25% наблюдений справа обнаруживается «невозвращаю- щийся» возвратный нерв (рис. 1.9), который отходит от блуждающего нерва на уровне средней трети щитовидного хряща под острым углом к блуждающему нерву позади сонной артерии и вступает в гортань на уровне нижней части щитовидного хряща. Обычно эта аномалия развития сочетается с аномалией отхождения правой подключичной артерии. В этом случае правая подключичная артерия отходит от дуги аорты последней слева ветвью, идет вверх и вправо, проникает в правую половину шеи позади трахеи. Возвратный нерв отдает ветви к трахее и пищеводу. Конечная его ветвь — нижнегортанный нерв иннервирует мышцы гортани (кроме перстнещитовидной мышцы), слизистую оболочку гортани ниже голосовой щели, корень языка, щитовидную и паращитовидные железы.
Добавочный нерв (11-я пара) выходит из полости черепа через яремное отверстие, как и блуждающий нерв. Ниже яремного отверстия нерв делится на наружную и внутреннюю ветви. Внутренняя его ветвь соединяется с блуждающим нервом, наружная — лежит под грудиноключично-сосцевидной мышцей, отдает ей ветви, осуществляя двигательную иннервацию. У зад- пего края грудиноключично-сосцевидной мышцы на уровне средней трети ветвь проходит поверхностно под подкожной мышцей, вступает под трапециевидную мышцу, осуществляя ее двигательную иннервацию. Наружная ветвь добавочного нерва
может повреждаться при осуществлении доступов по заднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы.
Подъязычный нерв (12-я пара) иннервирует мышцы языка. По выходе из canalis hypoglossy проходит сначала по внутренней, потом по задней и наружной поверхностям блуждающего нерва. Далее нерв проходит по наружным поверхностям наружной и внутренней сонной артерий рядом с язычной артерией, подходит к подъязычной кости, идет по наружной поверхности m. hyoglos- sis и далее делится на конечные язычные ветви.
Симпатический нервный ствол участвует в иннервации сосудов и анатомических образований головы, шеи и груди. Он располагается позади общей и внутренней сонных артерий, впереди поперечных отростков позвонков. В 2/3 случаев он состоит из четырех узлов, в 1/3 из трех. Симпатический ствол на своем пути перекрещивает нижнюю щитовидную и подключичную артерии, образуя вокруг них путем раздвоения две петли — щитовидную (непостоянную) и подключичную. Верхний шейный узел распо- —ается на уровне поперечных отростков II и III шейных подонков, лежит на длинной мышце головы позади внутренней сонной артерии. Ветви, исходящие из узла, принимают участие в формировании наружного сонного, верхнего щитовидного, язычного, затылочного, сердечного и глоточного нервных сплетений. Средний узел располагается на уровне V-VI шейного позвонка, в зоне начального отрезка нижней щитовидной артерии. I ю ветви принимают участие в формировании нижнего щитовидного, общего сонного и сердечного сплетений. Промежуточный узел располагается на уровне VII шейного позвонка, на пе- рдней или передневнутренней поверхности позвоночной артерии. Он образует две ветви, охватывающие позвоночную артерию спереди и сзади. Кпереди от него лежит позвоночная вена. Нижний узел сливается с первым грудным, образуя звездчатый узел. Он располагается на уровне поперечного отростка VII шейного позвонка и головки I ребра. Кнаружи и кпереди проходит ствол позвоночной артерии. Снизу и спереди узел контактирует с подключичной артерией и куполом плевры. В левой половине шеи вдоль внутреннего края звездчатого узла и несколько кпереди от него проходит шейный отдел грудного лимфатического протока. Веточки узла связаны с диафрагмальным и блуждающим нервами, подключичным, нижним щитовидным, позвоночным, внутренним грудным, сердечным сплетениями и с 6-8 спинномозговыми нервами (Ю. М. Лопухин, 1966).
Шейное нервное сплетение лежит на пятой фасции шеи; между средней лестничной мышцей спереди, поднимателем лопатки и ременной мышцей сзади; позади среднего отдела грудиноключично-сосцевидной мышцы. Формируется из 1—4 спинномозговых нервов. Сплетение дает ряд чувствительных ветвей — большой ушной, малый затылочный, поперечный нерв шеи, надключичные нервы. От сплетения также отходит несколько соединительных ветвей к симпатическому, добавочному, подъязычному нервам. Самой крупной мышечной ветвью шейного сплетения является диафрагмальный нерв, повреждение которого ведет к релаксации соответствующего купола диафрагмы. Двигательная порция нерва выходит из 3-5 спинномозговых корешков. Нерв проходит на шее в направлении снаружи — внутрь, сверху — вниз, косо пересекая переднюю поверхность передней лестничной мышцы. В нижнем отделе шеи нерв проходит лате- ральнее блуждающего нерва между подключичной артерией и веной. В левой половине шеи в 80% наблюдений нерв лежит позади дуги грудного лимфатического протока.
Плечевое нервное сплетение принимает участие в иннервации верхней конечности и мышц плечевого пояса. Оно формируется из вентральных ветвей С5-С8 и первого грудного (ТЫ), которые образуют три ствола надключичной части сплетения. Эта часть сплетения располагается сначала в щели между передней и средней лестничными мышцами, а затем латерально и спереди оно прилежит к подключичной артерии, а сзади к средней лестничной мышце. На уровне нижней части ключицы или уже в подмышечной ямке из этих стволов формируются три вторичных ствола, образующих подключичную часть плечевого сплетения и дающих основу формирования нервов верхней конечности.