(рис. 1.10).
Подчелюстная слюнная железа лежит в фасциальной капсуле, сформированной расщеплением листков второй фасции между брюшками двубрюшной мышцы и нижней челюстью в окружении рыхлой жировой клетчатки. Через внутренний листок второй шейной фасции проходит лицевая артерия, а непосредственно под ним располагается подъязычный нерв и язычная вена. Подчелюстная железа имеет два отрога — передний (сопровождает выводной проток железы и связывает клетчатку дна полости рта с клетчаткой ложа подчелюстной слюнной железы) и задний, уходящий под край нижней челюсти
Щитовидная железа (рис. 1.11) состоит из правой и левой долей, соединенных перешейком. Масса железы около 20 г. В 1/3 наблюдений имеется пирамидальный отросток (доля), который поднимается вертикально вверх и иногда достигает подъязычной кости. Пирамидальный отросток формируется по ходу существующего в эмбриональном периоде ductus thyreoglossus. При неза-
ращении протока формируются срединные свищи шеи, а замкнутые полости, происходящие из участков протока, называются срединными кистами шеи. Описана аномалия развития щитовидной железы, когда ее зачаток не опускается на шею (язычный зоб). В этом случае ткань щитовидной железы на шее отсутствует и определяется в виде опухолевидного образования в корне языка. Чаще всего железу сравнивают по форме с бабочкой, хотя она обладает значительной индивидуальной изменчивостью. Правая доля развита, как правило, больше левой. В редких случаях доля может полностью отсутствовать. Размеры долей около 5 х 3 х 1,5 см. Каждая из долей располагается от уровня середины щитовидного хряща до 6-го кольца трахеи в пространстве между основным сосудисто-нервным пучком шеи и боковыми поверхностями трахеи, гортани и пищевода. Примерно в 25% наблюдений доли железы имеют развитые в различной степени ретротрахеальные отроги. Щитовидная железа покрыта тонкой фиброзной капсулой и висцеральным листком четвертой фасции. Между этими элементами расположены сосуды и нервы железы, а также паращитовидные железы. Висцеральный листок четвертой фасции, утолщаясь, образует подобие связок, фиксирующих железу к хрящам гортани и трахее. Наиболее выраженная богато васкуляризированная «связка Берри» лежит между Ооковыми поверхностями долей и перстневидным хрящом. За счет связок, фиксирующих железу к гортани и трахее, последняя
смещается при глотании. Перешеек железы прилежит к трахее в пределах 1—4-го колец. При некоторых заболеваниях щитовидной железы, сопровождающихся ее диффузным увеличением, доли щитовидной железы смещают основной сосудисто-нервный пу- чек кзади по отношению к доле железы, а кпереди увеличенные доли могут полностью прикрывать переднюю поверхность гортани и трахеи. В этих случаях верхние полюса долей могут достигать подъязычной кости, а нижние опускаться за грудину и ключицу. При узловой трансформации ткани щитовидной железы, которая в той или иной степени встречается у каждой пятой женщины в возрасте более 45 лет и несколько реже у мужчин, щитовидная железа может увеличиваться неравномерно, при этом нижние полюса с узлами могут располагаться загрудинно и анатомические взаимоотношения железы и окружающих органов могут значительно трансформироваться.
Кровоснабжение щитовидной железы осуществляется ветвями двух верхних и двух нижних щитовидных артерий. Верхняя щитовидная артерия — первая ветвь наружной сонной артерии — отходит от передней поверхности наружной или общей сонной артерии, направляется вперед и вниз и вступает в долю у верхнего полюса, где разделяется на переднюю ветвь, лежащую на передней поверхности верхней 1/3 доли; медиальную ветвь, которая, проходя по медиальному краю верхней трети доли, переходит на перешеек, анастомозирует с противоположной ветвью и дает артериальную ветвь к пирамидальному отростку; слабо выраженную заднюю ветвь и непостоянную латеральную ветвь. Нижняя щитовидная артерия из щитошейного ствола направляется вверх на уровне 2-3-го кольца трахеи, поворачивает медиально, образуя дугу, обращенную выпуклостью вверх, разделяется на конечные ветви, не доходя до границы доли железы. Конечные ветви артерии вступают в ткань железы на уровне средней и нижней трети. В 10% наблюдений встречается самая нижняя щитовидная артерия (рис. 1.12), которая отходит от пле-
чеголовного ствола или от дуги аорты, направляется вверх по передней поверхности трахеи, впадает в железу в области перешейка или нижней части одной из долей, заменяя частично или полностью одну из нижних щитовидных артерий. Выявлены типовые и половые различия в делении щитовидных артерий. При длинной тонкой шее отмечается преимущественно магистральный тип деления артерий щитовидной железы, а при короткой и толстой шее — рассыпной (Ю. В. Малеев, 1999). Венозный отток из щитовидной железы происходит по верхним щитовидным венам, сопровождающим одноименную артерию, которые впадают в лицевую вену; латеральным щитовидным «венам Кохера», начинающимся от боковых отделов средних третей долей и впадающим во внутреннюю яремную вену. Тракция поли при ее выделении может привести к отрыву этих вен у места впадения по типу «зеленой ветки». Венозный отток из нижней части железы осуществляется за счет нижних и самых нижних щитовидных вен. Все вены железы широко анастомозируют между собой, формируя непарное венозное сплетение вокруг допей железы, кровь от которого оттекает в систему внутренней яремной и плечеголовной вен. Иннервация железы осуществляется ветвями из шейных узлов симпатического ствола, верхнего гортанного и возвратного нервов. Лимфоотток из железы осуществляется в глубокие шейные лимфоузлы, расположенные вокруг внутренней яремной вены, трахеальные узлы и узлы переднего средостения.
Паращитовидные железы имеют размеры: 3-7 мм — длина, 1,5-2 мм — ширина, 1-5 мм — толщина. Форма желез овальная, поверхность гладкая, блестящая, цвет — от желтоватых и розовых до коричневых и серых тонов, общая масса — 130-250 мг. Это самые маленькие эндокринные железы человека. Чаще имеемся четыре железы (две — верхние и две — нижние), локализуются они между собственной капсулой щитовидной железы и висцеральным листком четвертой фасции шеи на задней поверхности долей щитовидной железы. Всего при исследованиях обнаруживается от 4 до 12 паращитовидных желез. Верхние располагаются в пределах средней 1/3 задней поверхности доли щитовидной железы на уровне нижнего края перстневидного хряща; нижние — в пределах нижней 1/3 доли щитовидной железы между конечными внеорганными ветвями нижней щитовидной артерии. Число и место расположения паращитовидных желез очень вариабельно. Результаты исследования Ю. В. Малеева (1999) показали, что число паращитовидных желез увеличивалось в направлении от верхнего полюса щитовидной железы к нижнему, причем у лиц с длинной и тонкой шеей отмечалось
смещение места расположения щитовидных желез вверх до уровня средней 1/3 доли щитовидной железы. В редких случаях паращитовидные железы могут располагаться в ткани щитовидной железы (2,9% —
A. Alveryd, 1968). При узловой трансформации щитовидной железы или диффузном токсическом зобе паращитовидные железы могут располагаться внутри доли щитовидной железы в щели между узлами или псевдодолями. Кровоснабжение паращитовидных желез осуществляется ветвями нижней щитовидной артерии, а иннервация теми же нервами, что и щитовидная железа.
Гортань (рис. 1.13) расположена на уровне IV—VI шейных позвонков, ниже подъязычной кости. Спереди гортань покрыта грудино-подъязычными, грудино-щитовидными и щитоподъязычными мышцами, на ней
лежит пирамидальный отросток щитовидной железы; сзади гортани находится глотка. С боков к гортани прилежат доли щитовидной железы и общие сонные артерии. Верхний край гортани подвешен к телу и большим рожкам подъязычной кости посредством щитоподъязычной мембраны. Подбородочно-подъязычная и языко-подъязычные мышцы соединяют гортань с нижней челюстью и языком, а посредством грудино-щитовидных мышц гортань соединена с грудиной. За счет этих мышц гортань смещается в вертикальном направлении при фонации или глотании. Скелет гортани состоит из девяти хрящей — трех непарных (перстневидный, щитовидный и надгортанник) и трех парных (черпаловидные, рожковые и клиновидные). Основой скелета гортани является перстневидный хрящ, узкая часть которого обращена кпереди, а широкая — кзади. Над передней частью перстневидного располагается самый крупный щитовидный хрящ. Над задней частью перстневидного хряща располагаются черпаловидные хрящи, которые связаны с ним посредством суставной площадки. Каждый черпаловидный хрящ имеет два отростка, к одному прикрепляется истинная голосовая связка, а к другому — мышцы, сужающие и расширяющие голосовую щель. Рожковидные хрящи расположены у верхушек черпаловидных.
Надгортанник посредством щитонадгортанной связки прикрепляется к задней поверхности щитовидного хряща, расширенной частью нависает над входом в гортань и достигает корня языка. От перстневидного к щитовидному хрящу спереди идет перстневидно-щитовидная связка (конусовидная связка), которая по отношению к просвету гортани проецируется на подсвязочное пространство, т. е. располагается ниже голосовой щели. Инородные тела, попадающие в гортань и вызывающие удушье, чаще локализуются на уровне голосовой щели, таким образом рассечение конусовидной связки и интубация гортани является технически наиболее простым методом экстренной реканализации верхних дыхательных путей (коникотомия). Полость гортани имеет три части — над связочное, которое суживается по направлению к голосовой щели; подсвязочное, которое расширяется от голосовой щели и самое узкое — голосовая щель. В нижнем от- —е гортани имеется рыхлый подслизистый слой, способный давать при воспалении слизистой оболочки опасные для жизни отеки.
Кровоснабжение гортани осуществляется за счет верхней и нижней гортанных артерий. Верхняя артерия отходит от верхней щитовидной, редко от наружной сонной, направляется к щито- подъязычной мембране, прободает ее вместе с внутренней ветвью верхнего гортанного нерва и разветвляется между хрящами и мышцами гортани. Нижняя гортанная артерия — ветвь нижней щитовидной, проходит вверх кзади от щитоперстневидного сочленения и кровоснабжает задний отдел гортани. Обе артерии имеют выраженные внутриорганные анастомозы. Венозный отток осуществляется по одноименным с артериями венам, впадающим во внутреннюю яремную вену или непарное венозное сплетение щитовидной железы.
Иннервация гортани осуществляется верхними и нижними гортанными нервами — ветвями блуждающего нерва (см. выше) и симпатических нервов из верхних шейных и звездчатых узлов, и также из сплетений вокруг щитовидной железы.
Лимфатическая система гортани на уровне голосовых связок делится на верхнюю и нижнюю, которые связаны между собой. Лимфатические сосуды верхнего отдела гортани впадают в глубокие шейные узлы сонного треугольника. Из нижних отделов лимфа оттекает в предгортанные лимфоузлы и пара- трахеальные лимфоузлы, расположенные вдоль возвратных гортанных нервов.
Трахея является продолжением гортани. Шейная ее часть наминается между VI и VII шейными позвонками, идет спереди-назад и заканчивается на уровне нижнего края II или верхне-
го края III грудных позвонков сзади, а спереди на уровне яремной вырезки рукоятки грудины. На шейную часть трахеи приходится 6-8 хрящевых полуколец, соединенных плотной волокнистой соединительной тканью. Спереди и с боков трахея покрыта щитовидной железой, ниже которой находится претра- хеальная жировая клетчатка, в которой лежит непарное венозное сплетение щитовидной железы и нижние щитовидные вены. Позади трахеи располагается пищевод. По заднемедиальной поверхности лежат возвратные гортанные нервы. В нижнем отделе шейной части трахеи к ней прилежат крупные сосуды — плечеголовной ствол, общие сонные артерии, левая плечеголовная вена.
Кровоснабжение шейного отдела трахеи осуществляют 3-4 ветви нижних щитовидных артерий.
Иннервация осуществляется из возвратных гортанных нервов.
Лимфоотток происходит в паратрахеальные лимфоузлы.
Глотка представляет собой продолжение книзу и кзади полости рта и выглядит как воронкообразная уплощенная спереди-назад мышечно-фасциальная трубка. Свод глотки присоединяется к основанию черепа. Глотка расположена позади гортани и распространяется до уровня VI шейного позвонка. В области шеи расположен нижний отдел (гортанная часть) глотки, которая располагается ниже верхнего края надгортанника. В ее передний отдел выстоит верхняя и задняя часть гортани, по бокам которой и кнутри от латеральных стенок глотки имеются два| грушевидных углубления. Под слизистой оболочкой дна этих углублений в особой складке проходит верхний гортанный нерв. Позади глотки располагаются длинные мышцы головы и передняя поверхность позвоночника. Между ними и глоткой располагается заглоточное пространство. По бокам глотки лежат общие сонные артерии и верхние полюсы щитовидной железы, выше — внутренние сонные артерии.
Кровоснабжение глотки осуществляется в основном за счет восходящей глоточной и небной артерий. Восходящая глоточная артерия отходит от медиальной поверхности наружной сонной, направляется вверх и медиально, располагаясь вначале спереди, а затем спереди и медиально от внутренней сонной артерии, отдавая ветви к верхнему и среднему отделам глотки. Венозный отток осуществляется в глоточное венозное сплетение, которое отдает кровь во внутреннюю яремную вену, а от нижних отделов сплетения кровь оттекает в вены щитовидной железы.
Иннервация глотки осуществляется за счет ветвей блуждающего, языкоглоточного нервов и ветвей верхнего шейного симпатического узла.
Лимфоотток происходит в заглоточные и глубокие шейные лимфоузлы сонного треугольника.
Пищевод на шее простирается до III грудного позвонка. Дли- -а шейной части пищевода 4,5-7 см. При переходе глотки в пищевод образуется сужение просвета, имеющего щелевидную форму. Расстояние от верхних резцов до сужения пищевода составляет у мужчин 15—16 см, у женщин — 12-15 см. Шейная часть пищевода располагается позади трахеи. Начальный его отдел находится строго по средней линии, затем пищевод отклоняется влево и располагается позади и несколько левее трахеи. Сзади пищевод прилежит к позвоночнику и мышцам шеи, покрытым пятой фасцией, латерально — к долям щитовидной железы и общим сонным артериям. На боковых поверхностях пищевода лежат возвратные нервы (левый более кпереди). Правая общая сонная и подключичная артерии отстоят от пищевода на 1 - 1,5 см, в то время как левая общая сонная артерия может соприкасаться с ним. Левая подключичная или позвоночная артерии (при ее низком отхождении) могут также располагаться близко к пищеводу в нижней части шеи или соприкасаться с ним.
Кровоснабжается шейный отдел пищевода за счет 2—3 ветвей нижней щитовидной артерии. Венозный отток осуществляется в попарное щитовидное сплетение.
Иннервация производится пищеводными веточками нижних гортанных нервов.
Лимфатический отток происходит в паратрахеальные или (реже) глубокие шейные лимфоузлы, а также в медиастинальные лимфатические коллекторы.
Лимфатическая система шеи представлена группами лимфатических узлов, которые располагаются группами по ходу сосудисто-нервных пучков. На шее различают поверхностные (подчелюстные, подбородочные, передние шейные, латеральные) и глубокие лимфатические узлы. Подчелюстные лимфоузлы (4—6), которые собирают лимфу от мягких тканей лица, губ, слизистой преддверия носа и рта, верхних и нижних зубов и десен (за иск- мочением нижних передних зубов), средней части языка и дна роговой полости, находятся в фасциальном ложе подчелюстной слюнной железы. Подбородочные лимфоузлы (2—3) собирают лимфу из кончика языка, подбородка, передних нижних зубов и переднего участка нижней губы. Они расположены между передними брюшками двубрюшных мышц. Передние шейные лимфоузлы располагаются в пределах подподъязьгчной области и собирают лимфу от органов шеи. Претрахеальные и паратрахеальные лимфоузлы лежат кпереди от трахеи и по бокам от нее. По ходу
передней яремной вены могут располагаться 2—3 лимфатических узла. Непостоянные лимфоузлы могут располагаться впереди гортани у перешейка щитовидной железы (дельфийские лимфоузлы). Латеральные поверхностные лимфоузлы (2—3) расположены по ходу наружной яремной вены.
Глубокие лимфатические узлы шеи располагаются по ходу внутренней яремной вены, добавочного нерва и поперечной артерии шеи. Один из узлов' последней цепочки известен под названием узла Вирхова—Труазье и поражается при раке желудка и пищевода. Отток лимфы из глубоких узлов происходит в яремные лимфатические протоки. Левый яремный проток впадает в грудной проток, правый впадает в подключичную вену или венозный угол.
В левой половине шеи расположена шейная часть грудного лимфатического протока, которая выходит из заднего средостения, сначала лежит между пищеводом и левой подключичной артерией; на уровне VII шейного позвонка он резко поворачивается и образует дугу, которая находится вблизи купола плевры между позвоночными сосудами и основным сосудисто-нервным пучком. Грудной проток огибает спереди подключичную артерию и впадает в левый венозный угол или внутреннюю яремную вену одним или несколькими (25%) устьями.
Правый (добавочный) грудной лимфатический проток образуется в правой надключичной ямке из слияния четырех лимфатических стволов. Длина его 1—1,5 см, диаметр около 2 мм. В формировании протока принимают участие правый яремный ствол, приносящий лимфу от правой половины головы и шеи; правый подключичный ствол, приносящий лимфу от правой верхней конечности; правый внутренний грудной ствол, приносящий лимфу от печени, диафрагмы и правой половины передней грудной стенки, и правый средостенный проток, приносящий лимфу от органов и стенок правой половины грудной полости. В этот же проток оттекает лимфа от правого легкого, правой половины верхнего средостения (справа от трахеи) и нижнего средостения.