В основе успешного лечения лиц с повреждениями шеи лежит этапность и преемственность в оказании медицинской помощи. Важная роль в этом процессе отводится неотложным мероприятиям, проводимым медицинским персоналом на догоспитальном этапе. Несвоевременное и неправильное прове: дение экстренной медицинской помощи у этой категории больных может привести к внезапному летальному исходу, вследствие асфиксии, профузного кровотечения или воздушной эмболии, а также из-за ущемления спинного мозга при повреждении шейного отдела позвоночника.
При нарушениях дыхания должна применяться вспомогательная нептиляция с помощью маски, однако при повреждении дыхательных путей этот способ вентиляции может привести к распространению воздуха в мягких тканях шеи и закончиться дополнительными повреждениями дыхательных путей, магистральных сосудов или воздушной эмболией. Масочная вентиляция может быть рекомендована как временная мера. Следует иметь в виду, что интубация трахеи для проведения ингаляции кислорода на догоспитальном этапе также чревата серьезными осложнении из-за нераспознанных повреждений гортани и трахеи, обширных гематом или отека гортани. По этой причине интубация трахеи может быть рекомендована только тем лицам с повреждениями шеи, которым предстоит долгая транспортировка или если у них имеются признаки выраженной дыхательной недостаточности, вследствие стеноза дыхательных путей, а также для проведения реанимационных мероприятий. При невозможности интубации (массивные гематомы или ожоги лица, повреждение шейного отдела позвоночника) целесообразно выполнение ко- никотомии (рис. 2.1), однако при обширной гематоме передней поверхности шеи эта процедура становится чрезвычайно сложной, а ее проведение может вызвать опасное для жизни кровотечение. Если из раны на шее отмечается поступление воздуха, она должна быть герметизирована наложением повязки с вазелиновым маслом или клеенкой.
У пациентов, находящихся в сознании, без болей или неврологической симптоматики, возможность травмы позвоночника невелика. Однако если пациенты с закрытой травмой шеи жалуются на боли в области шейного отдела позвоночника, их следует расценивать как пострадавших с переломом шейного отдела позвоночника, пока не доказано обратное. При нестабильных переломах шейного отдела позвоночника рекомендуется использовать временную иммобилизацию.
Следует помнить, что повреждения шеи могут быть причиной пневмоторакса, на который может указывать развитие дыхательном недостаточности, тахикардия, отсутствие дыхания на стороне поражения и расширение поверхностных вен на шее. При напряженном пневмотораксе показана экстренная пункция плевральной полости толстой иглой.
Пациентам с повреждениями магистральных сосудов и профузным кровотечением выполняют тугую тампонаду раны мар- -евой гурундой или раздуванием баллонного катетера типа Фолея, введенного в рану. При ранении поверхностных вен шеи
Рис. 2.1. Методика проведения коникотомии [50J
можно ограничиться наложением давящей повязки, которая для предотвращения сдавливания дыхательных путей накладывается через противоположную месту ранения подмышечную область.
При транспортировке больного с повреждением шеи в стационар необходима катетеризация магистральной вены, которая должна быть выполнена на стороне, противоположной месту повреждения. Через катетер проводится инфузионная терапия для восполнения ОЦК и комплекс противошоковых мероприятий.
В городских условиях пациенты с проникающими повреждениями шеи должны доставляться в ближайший стационар экстренной помощи, в котором дежурят полноценные хирургическая и анестезиологическая бригады и имеется соответствующее оборудование. К необходимым условиям обследования и лечения больных с повреждениями шеи относится наличие круглосуточной рентгенологической и эндоскопической службы, запасов донорской крови и кровезаменителей, а также отделения реанимации и интенсивной терапии.
Оказание помощи больным с ранениями шеи в условиях стационара. До Второй мировой войны проникающие ранения шеи лечили консервативно, что вызывало значительное количество смертей от инфекционных осложнений и кровотечений.
В 1956 г. Folgelman и Stewart опубликовали результаты лечения большой группы больных с ранениями шеи мирного времени, проникающими за подкожную мышцу. Они продемонстри-
ровали резкое снижение летальности за счет обязательного проведения этим больным тщательной ревизии и хирургической обработки ран. С тех пор этот принцип используется в болышин- стве хирургических центров во многих странах мира. Однако в последние годы появляются публикации, призывающие хирурга к уменьшению активности при проникающих ранениях, в тех случаях, когда отсутствуют симптомы повреждения жизненно важных структур шеи. Эти авторы аргументируют свою позицию тем, что принятые методики ревизии ран шеи являются достаточно травматичными.
J. A. Asenio и соавт. (1991), G. A. Timberlake и соавт. (1987) приводят сведения о том, что количество ревизий органов шеи при ранениях, не выявляющих повреждения жизненно важных органов, возросло с 30% до 89%. По данным М. Б. Швыркова и соавт. (2001), в локальных военных конфликтах огнестрельные ранения мягких тканей шеи без повреждения органов шеи, магистральных сосудов и позвоночника встречаются наиболее часто, и полому среди оперированных они занимают ведущее положение (36%).
В то же время J. Р. Apffelstaedt и R. Muller (1994) при изучении 393 пострадавших с проникающими ранениями шеи установили, что клинические проявления повреждения органов шеи отсугсвовали у 30% пострадавших, у которых при ревизии эти Повреждения были установлены. У 58% лиц с проникающими ранениями шеи в этой группе при ревизии ран повреждений органов шеи выявлено не было, причем только у 5 пострадавших были отмечены послеоперационные осложнения после ревизии, которые увеличили койко-день в среднем на 1,5 дня. Авторы делают вывод о том, что немедленная ревизия раны существенно сокращает время и материальные затраты на проведение дополнительных диагностических исследований, практически без увеличения сроков пребывания больного на койке.
В определенных условиях обе тактики могут быть использованы и клинической практике. Однако мы считаем, что при поступлении пострадавшего с проникающим ранением шеи более целисообразной следует признать активную тактику. Это связано
с тем, что при использовании пассивной тактики зачастую повреждения органов шеи обнаруживаются только при развитии осложнений, когда хирургическое вмешательство резко усложняется, а лечение пострадавшего становится тяжелой задачей.
Таким образом, если проникающий характер ранения установлен, пациент должен доставляться в операционную независимо от общего его состояния в момент поступления. Бригада скорой помощи (если пострадавший находится в состоянии шока) или работники приемного отделения доставляют пациента в операционную на каталке лежа В операционной оценивается состо-
яние больного. Все диагностические процедуры (включая рентгенологические и эндоскопические методы исследования) также следует выполнять в операционной, не подвергая больного транспортировке из одного диагностического кабинета в другой, так как такая транспортировка усугубляет явления шока, может приводить к возобновлению остановившегося кровотечения или вызывает прогрессирование дыхательной недостаточности. Тем более, что состояние пострадавшего с проникающим ранением шеи может внезапно резко ухудшиться. Это нередко происходит в лифте, коридоре лечебного учреждения или другом неподходящем для проведения реанимационных мероприятий помещении.
Рентгенологические исследования в условиях операционной при тяжелом или критическом состоянии больного с ранением шеи проводят в горизонтальном положении. Тяжесть состояния пострадавшего и условия проведения диагностических процедур не всегда позволяют произвести рентгеноконтрастные исследования. Поэтому чаще всего пострадавшему с повреждением шеи рентгенологическое исследование производят для того, чтобы:

1. Обнаружить рентгеноконтрастные инородные тела (осколки, пули, дробь, отломок лезвия ножа и т. д.).
2. Выявить повреждения шейного отдела позвоночника.
3. Установить наличие воздуха в мягких тканях шеи (подкожная эмфизема.
4. Выявить наличие гемо- или пневмоторакса, которые нередко отмечаются у пациентов с ранениями шеи.
5. При возможности выполнения рентгеноконтрастного исследования, обнаружить дефект стенки глотки или пищевода.

Следует отметить, что рентгенологическое исследование в положении «лежа» при гемотораксе не выявляет уровень жидкости и наличие затенения в нижних отделах грудной клетки, как при исследовании, проводимом в положении «стоя». В этом случае даже значительное количество крови в плевральной полости распространяется над поверхностью легких в виде плаща и может быть пропущено при поспешном и поверхностном рассмотрении рентгенограмм. Для правильной оценки полученных при рентгенографии данных в этом случае рекомендуется сравнивать прозрачность легочной ткани на стороне поражения и на противоположной стороне.
Эндоскопические исследования у пострадавших с повреждениями шеи являются наиболее информативными. Это касается главным образом фиброларинготрахеобронхоскопии, которая позволяет не только выявить наличие крови в просвете дыхательных путей и санировать их, но и определить наличие инородных тел, а также уровень и объем повреждения гортани или трахеи. Фиб- роэзофагоскопия не всегда бывает полностью эффективной. При
осмотре глотки и шейного отдела пищевода, лишенных каркаса, всегда удается выявить следы крови в просвете пищевода, однако произвести раздувание для расправления стенок пищевода или глотки не всегда удается из-за стравливания воздуха через рот. Поэтому при этом исследовании можно не увидеть незначительных по размерам дефектов пищеварительной трубки или мелких инородных тел.
Известно, что от 10% до 20% пациентов с проникающими ранениями шеи имеют дыхательные нарушения. Летальность из-за дыхательных нарушений составляет, по данным большинства авторов, около 20%, однако некоторые указывают на уровень летальности от дыхательных осложнений 33%. Причина дыхательных нарушений — ларинготрахеальные ранения, сдавление дыхательных путей гематомой или подкожной эмфиземой, аспирация крови, желудочного содержимого или наличие инородных тел в просвете дыхательных путей, препятствующие дыханию. Даже к незначительным затруднениям дыхания необходимо относиться чрезвычайно внимательно, так как они могут молниеносно перейти в явления острой дыхательной недостаточности и вызвать асфиксию. В таких случаях требуется немедленная интубация трахеи. Разные авторы предлагают различные способы интубации. Чаще всего это обычная интубация трахеи через рот с помощью прямой ларингоскопии. J. Т. Eggan и соавт. (1993) при ретроспективном анализе 69 интубаций у пострадавших с повреждением трахеи или гортани отметили, что у 26 из них манипуляция первоначально была неудачной, а у 6 пришлось применить другие способы реканализации дыхательных путей. Поэтому перед интубацией пациента с проникающим ранением шеи необходимо подготовиться к немедленному переходу от обычной интубации ларингоскопом к трахеостомии или интубации с использованием волоконного фиброскопа. При этом I. L. Kendall и соавт. (1998) не рекомендуют трансназальную интубацию, так как этот способ чреват большим количеством осложнений и может вызвать повреждение дыхательных путей. Использование интубации с применением гибкого бронхоскопа бывает чрезвычайно полезной при смещении дыхательных путей или инородных телах. Такой способ интубации одновременно позволяет оценить степень повреждения слизистой оболочки гортани и трахеи. Применение интубации через рану бывает необходимо при выявлении обширных повреждений дыхательных путей выше проникающего ранения. Однако, когда рана располагается ниже голосовой щели, такая интубация может стать чрезвычайно сложной, из-за того, что дистальный сегмент дыхательной трубки в момент интубации может мигрировать в груд-
ную клетку. В этой ситуации операцией выбора является экстренная торакотомия.
Следует иметь в виду, что распространенная тактика предварительной эвакуации содержимого желудка с помощью зонда у пострадавших с ранениями шеи может спровоцировать возобновление приостановившегося кровотечения из магистральных сосудов, из-за натуживания и рвотных движений, и поэтому нежелательна. Если интубация не удается, показано проведение простейшего оперативного вмешательства для реканализации дыхательных путей. Операцией выбора в данной ситуации является коникотомия. Горизонтальный доступ в этом случае рекомендуется только в тех случаях, когда анатомические ориентиры хорошо определяются при пальпации. В противном случае вертикальный доступ предпочтительнее, так как его можно продлить при необходимости вверх или вниз. Некоторые хирурги отдают предпочтение трахеостомии, причем предлагают выполнять ее под местной анестезией, что в условиях травмы шеи представляется нам не вполне оправданным.
Для проведения инфузионной терапии, парентерального введения медикаментов и противошоковых мероприятий показана катетеризация центральной вены, которая проводится на противоположной по отношению к ране шеи стороне. Это связано с тем, что достаточно часто при проникающих ранениях шеи повреждаются магистральные вены, в том числе внутренняя яремная и подключичная. В этой ситуации введенный в поврежденную вену катетер будет неэффективным, он также помешает проведению хирургических манипуляций. В большинстве случаев для проведения адекватного оперативного вмешательства при ранении шеи необходима мышечная релаксация.
Любое наружное кровотечение первоначально останавливается пальцевым прижатием. Различные повязки в этом случае чаще всего неэффективны, а тампонирование раны мешает ее ревизии. Если прижатие неэффективно, следует ввести в зону предполагаемого повреждения сосуда катетер Фолея и раздуть его. Баллон должен быть наполнен не воздухом, а физиологическим раствором для предотвращения воздушной эмболии при возможном разрыве баллона. При локализации раны в подключичной области, когда имеется наружная кровопотеря и кровотечение в плевральную полость, можно использовать два катетера Фолея. Один катетер проводят через рану в плевральную полость, его раздувают и подтягивают в краниальном направлении для предотвращения кровотечения из центрального отрезка вены. Таким способом удается прижать поврежденную подключичную вену к I ребру или ключице. Второй катетер вводят в краниальном направлении для остановки кровотечения путем
компрессии дистального отдела поврежденного сосуда. Появление кровотечения из просвета катетера Фолея говорит о неэффективности использования катетера или неправильной его установке.
После указанных процедур по предотвращению дыхательных расстройств и временной остановке кровотечения проводят тщательный осмотр пострадавшего. Определяют локализацию раны согласно приведенной выше анатомической классификации зон и треугольников шеи, а также оценивают, одиночный или множественный характер ранения имеет место. Следует иметь в виду, что при множественных повреждениях наиболее опасной для жизни больного может быть рана, расположенная в другой области. В ране на шее в первую очередь выявляются признаки повреждения магистральных сосудов, на что указывает наличие наружного кровотечения и гематомы. Повреждения магистральных вен (наружной и внутренней яремной) встречаются наиболее часто. На втором месте по частоте повреждения стоят общая, наружная или внутренняя сонные артерии. При подозрении на ранение сонных артерий требуется неотложная ревизия основного сосудисто-нервного пучка шеи на стороне повреждения.
Клиническими проявлениями повреждения гортани или тра- -еи могут быть осиплость голоса, кровохарканье, стридорозное дыхание. Ларингеальная и трахеальная травма уступают по частоте фарингоэзофагеальной, которая может протекать достаточно скрытно. Ее выявление иногда требует специальных диагностических мероприятий. Подозрение на повреждение глотки и пищевода возникает при наличии у пострадавшего кровохарканья, эмфиземы шеи, дисфагии или одинофагии (болей при глотании). Безусловным признаком таких повреждений оказывается выделение из раны слюны или пищевых масс.
Повреждения шейного отдела спинного мозга проявляются некрологическими расстройствами, полный перерыв спинного мозга характеризуется тетрапарезом, а его повреждение выше уровня С5, кроме того, чревато дыхательными расстройствами за счет блокирования функции диафрагмальных нервов и пареза диафрагмы. Повреждение ветвей шейного и плечевого сплетений проявляется двигательными и чувствительными расстройствами в соответствующих сегментах верхних конечностей. Ранения черепно-мозговых нервов (VII, X, XI, XII) в изолированном виде встречаются достаточно редко. В клинической картине таких повреждений отмечаются неврологические расстройства в виде выпадения функции соответствующего нерва. Травмы слюнной железы чаще встречаются при ранениях верхних отделов шеи, а грудного лимфатического протока — нижних. По-
Рис. 2.2. Положение больного на подставке Е. С. Драчинской при оперативных вмешательствах на шее [17]
вреждения щитовидной железы, также как и слюнной, не имеют специфической клинической картины и проявляются в массивном кровотечении из-за богатого кровоснабжения этих органов.
Ряд авторов предлагают придавать пострадавшему с проникающим ранением шеи положение Тренделенбурга для предотвращения воздушной эмболии, которая часто является причиной смерти при повреждении магистральных вен шеи. В то же время ревизия органов шеи возможна только в условиях специальной укладки больного с разогнутой шеей. Мы используем укладку на подставке Е. С. Драчинской (рис. 2.2), которая предложена для операций на щитовидной железе. Подставка позволяет разогнуть шею, что приводит к удлинению передних отделов шеи и перемещению из-за грудины и ключиц проксимальных участков сонных артерий, внутренних яремных вен и одного-двух колец трахеи. Использование подставки позволяет также расположить голову и шею пациента выше уровня .сердца и магистральные сосудов груди. В результате кровь не застаивается в венах шеи Такое же положение можно придавать больному с помощью соответствующего изгибания операционного стола, однако часто пострадавшие с травмой шеи имеют множественные повреждения. Они нуждаются в проведении многочисленных рентгенологических исследований. Не все операционные столы приспособлены к помещению рентгеновских кассет под больного, поэтому мы используем для укладки пострадавшего с политравмой спе-
циальный щит, между двойными стенками которого могут быть помещены кассеты с рентгеновской пленкой. Именно поэтому использование подставки для ревизии и обработки раны шеи считаем оптимальным, хотя в ряде случаев обходимся укладкой с подложенным под плечи мягким валиком.
Важным моментом в оказании помощи больному с повреждена! шеи является создание удобного размещения хирургической и анестезиологической бригад. Часто из-за неправильного отграничения операционного поля создаются сложности в работе хирургов или анестезиолога. Мы применяем следующую методику отграничения операционного поля. После укладки пострадавшего на подставку или валик и обработки операционного поля анестезиолог поднимает голову больного, а хирург проводит под шею две сложенных в поперечном направлении просты- -и таким образом, чтобы их середина находилась под шеей па- ииснта. После этого голову опускают, части верхней простыни, расположенные по бокам от головы и шеи пациента, соединяют по средней линии в верхней 1/3 шеи больного, набрасывают их на дугу в краниальном направлении и сшивают посередине вокруг шеи двумя швами. Таким образом, верхняя простыня охватывает шею пострадавшего кольцеобразно, как широкий воротник. Края второй простыни опускают на верхнюю половину грудной клетки параллельно боковым поверхностям шеи. Снизу больного укрывают третьей стерильной простыней до уровня II III ребер, которую соединяют со второй простыней цапками для белья. Подобная укладка позволяет анестезиологу контролировать визуально лицо больного, а два или три хирурга с достаточными удобствами располагаются по сторонам от оперируемого. Чаще хирург и второй ассистент располагаются справа от больного, а первый ассистент — слева. Однако порядок расположения хирургов часто зависит от локализации основных повреждений. Конечно, описанный способ укладки может быть произведен только при отсутствии повреждения шейного отдела позвоночника.
Показаниями к ревизии органов шеи при ранении в первую очередь являются признаки нарушения дыхания, которые могут быть вызваны повреждением гортани или трахеи. Ревизия должна проводиться сразу же после неотложных мероприятий по реканализации дыхательных путей с помощью интубации трахеи, коникотомии или трахеостомии.
Вторым абсолютным показанием к ревизии раны шеи являет ся подозрение на ранение магистральных сосудов и массивное кровотечение из раны. Стандартными доступами к сосудистым пучкам шеи производят ревизию при локализации повреждений но второй анатомической зоне шеи. Из-за травматичноети досту
па к крупным артериям и венам в первой и третьей анатомических зонах, для уточнения диагноза рекомендуется выполнить ангиографию или ультразвуковую допплерографию. При невозможно - сти селективной ангиографии, ревизия сосудов в первой анатомической зоне иногда требует выполнения торакотомии, срединной стернотомии или комбинированных доступов с разъединением грудинно-ключичного сочленения или резекции верхних ребер (см. ниже). Полноценная ревизия сосудов шеи в 3-й анатомической зоне предусматривает пересечение ветви нижней челюсти. Типичным доступом к основному сосудисто-нервному пучку и для ревизии органов шеи является разрез по переднему краю грудинноключично-сосцевид- ной мышцы, который проводится от сосцевидного отростка до яремной вырезки грудины (продольная колотомия по В. И. Разумовскому) (рис. 2.3). После рассечения подкожной жировой клетчатки, первой фасции шеи (fascia соШ superficialis) пересекают и перевязывают наружную яремную вену. Из-за чрезвычайно высокой васкуляризации шеи, кровотечение из небольших поверхностных сосудов удобнее и быстрее останавливать с помощью диатермокоагуляции. Глубже подкожной мышцы используют только перевязку сосудов, так как тонкостенные вены относительно большого диаметра не удерживают в просвете тромб, поэтому кровотечение после коагуляции может легко возобновиться в раннем послеоперационном периоде. Влагалища грудинноключично-сосцевиднои мышцы вскрывают вдоль ее переднего края, тупым путем из него высвобождают мышцу и крючком Фарабефа оттягивают ее латерально. Далее рассекают внутреннюю пластинку влагалища выше обозначенной мышцы и вместе с ней третью фасцию шеи (lamina profunda fasciae colli propria). Между двумя лигатурами пересекают лопаточно-подъязычную мышцу. Грудинно-подъязычную и грудинно-щитовидную мышцы вместе со щитовидной железой отводят медиально. В глубине раны открывается четвертая фасция шеи (fascia еп-
ilocervicalis), образующая футляры для трахеи, пищевода, щитовидной железы и основного сосудисто-нервного пучка. При массивной гематоме, когда идентификация анатомических структур на шее затруднена, основной сосудисто-нервный пучок шеи следует искать медиальнее и несколько кзади от гру- динноключично-сосцевидной мышцы. Необходимо помнить, что внутренняя яремная вена при выделении артерии может быть легко повреждена, так как она имеет тонкие стенки, значительный диаметр и охватывает сонную артерию в виде подковы. При обнаружении кровотечения из магистральных сосудов следует, прижимая место повреждения стенки сосуда, выделить поврежденную артерию или иену проксимальнее и дистальнее повреждения и пережать их просвет с помощью сосудистого зажима или резинового турникета. Только потом выделяют стенку сосуда в месте его повреждения. При необходимости ревизии гортани, трахеи, пищевода или глотки используют этот же доступ. В этом случае после ревизии неповрежденный основной сосудисто-нервный пучек шеи отводят крючками Фарабефа латерально, вместе с грудинноключич- но-сосцевидной мышцей. При появлении технических сложно - стей доступ по переднему краю грудинноключично-сосцевидной мышцы может быть расширен за счет пересечения передней ножки вышеобозначенной мышцы у места ее прикрепления к грудине, при необходимости обе ножки мышцы могут быть отсечены, а сама мышца откинута в сторону.
Для лиц, которым чрезвычайно важным является косметич- ность доступа, может быть использован поперечный доступ типа Кохера—Микулича (рис. 2.4) с отслойкой верхнего и нижнего кожных лоскутов. В этом случае последовательно пересекают кожу и подкожную мышцу. Отслойку кожных лоскутов производят вместе с подкожной мышцей, что позволяет избежать формирования грубого послеоперационного рубца. Для удобства манипулирования в ране рассекают в поперечном направлении грудинно-подъязычные мышцы. Менее развитые грудинно-щитовидные мышцы могут быть легко отведены в любом направлении и рассечения, как правило, не требуют. Некоторые авторы
считают, что при использовании поперечного доступа рана не может быть расширена в краниальном или каудальном направлениях. Однако используются способы расширения этого доступа (рис. 2.5). При появлении необходимости в таком расширении доступа косметические преимущества поперечного разреза утрачиваются.
Рекомендуемый М. Б. Швырковым и соавт. (2001) доступ для ревизии органов шеи в виде продольного разреза по средней линии шеи считаем неудачным.
Этот доступ менее удобен по сравнению с вышеописанными, в то же время он часто дает грубый рубец, вызывающий боли при глотании и другие неудобства в послеоперационном периоде, а также неудовлетворительный косметический результат. Ушивание разрезов производится в обратном порядке. Все рассеченные мышечные структуры восстанавливаются. Производится тщательный гемостаз. Отдельно ушивается подкожная мышца и поверхностная фасция. На кожу выгоднее накладывать узловые швы с захватом самого края кожного разреза, что улучшает косметические результаты. Рану лучше дренировать с применением активной аспирации (например по Редону). Это предотвращает формирование гематомы и уменьшает опасность нагноения. Дренаж можно проводить через рану. Благодаря выраженной васкуляризации, это не приводит к увеличению количества послеоперационных осложнений, в то же время не требует дополнительного разреза для выведения дренажа, что улучшает косметические результаты операции. При отсутствии воспаления кожные швы могут быть сняты уже на 3-й сутки.
Осложнения со стороны раны шеи после ее ревизии при отсутствии фарингоэзофагеальной или ларинготрахеальной травмы возникают достаточно редко. Чаще всего это кровотечение или гематома. Нагноения встречаются нечасто, только в случае обширного загрязнения раны или пропущенного повреждения гортани, трахеи, глотки или пищевода. В этом случае нередко возникает медиастинит, поздняя диагностика которого может привести к смерти пострадавшего.