Поверхностные вены шеи располагаются под первой фасцией. Они широко анастомозируют между собой и отличаются значительной индивидуальной изменчивостью. Стенки крупных вен на шее фиксированы соединительнотканными образованиями к стенкам влагалища сосудистого пучка. Это препятствует их спадению при возникновении отрицательного давления в просвете во время дыхательных движений. По этой причине при повреждении крупных вен шеи возможна воздушная эмболия. К крупным поверхностным венозным стволам относятся наружная яремная, передняя яремная и срединная вены. Наружная яремная вена формируется путем слияния задней ушной вены и крупного ствола задней лицевой вены, располагаясь косо в грудиноключично-сосковой области от угла нижней челюсти до надключичной ямки. Вена косо пересекает грудиноключично-сосцевидную мышцу и, прободая вторую и третью фасции шеи, впадает в подключичную или внутреннюю яремную вену, иногда в зоне слияния этих вен (венозный угол Пирогова). Передние яремные вены обычно парные, начинаются в области подбородка, проходят по передней поверхности шеи по ходу грудино-подъязычной мышцы. В области яремной ямки вступают в межапоневротическое надгрудинное пространство, сливаются с веной противоположной стороны, формируя яремную венозную дугу. Нередко по средней линии шеи проходит срединная вена, образованная слиянием основных стволов или ветвей передних яремных вен.
Основной сосудисто-невный пучек (рис. 1.5) шеи сформирован общей сонной артерией, в верхней части пучка она разделяется на наружную и внутреннюю, внутренней яремной веной и блуждающим нервом. Внутренняя яремная вена по диаметру значи-
тельно превосходит артерию, располагается снаружи и в виде подковы охватывает артерию (у детей вена может не превышать по диаметру артерию). Кзади между артерией и пеной лежит блуждающий нерв. Внутренняя яремная пена является основным путем оттока венозной крови из полости черепа. Она широко анастомозирует с поверхностной венозной сетью шеи. На шее в нее впадают лицевая,
[лоточные, язычная, верхняя шитовидная и ряд более мелких вен, грубые тракции которых в процессе проведения хирургического вмешательства могут привести к отрыву вены у места ее впадения во внутреннюю яремную, с образованием значительного дефекта в стенке вены. Общие сонные артерии берут начало в грудной полости, правая — от плечеголовного ствола, левая — непосредственно от дуги аорты. Такое отхождение наблюдается в 83,1%. Существуют и другие, более редкие варианты отхождения основных ветвей, в том числе сонных и подключичных артерий, от дуги аорты. В 11 % наблюдений плечеголовной ствол отходит от дуги аорты вместе с левой общей сонной артерией, образуя плечесонного- ловной ствол. В 0,2% вместо плечеголовного ствола первым от дуги аорты отходит правая общая сонная, а правая подключичная артерия отходит от дуги аорты четвертой ветвью. В 4,3% от дуги аорты между левой общей сонной и левой подключичной артериями отходит левая позвоночная артерия. В 0,6% левая позвоночная артерия отходит от дуги аорты между плечеголовным стволом и левой общей сонной артерией. Также в 0,6% левая позвоночная артерия отходит от дуги аорты четвертой ветвью. Обычно позвоночные артерии отходят от подключичных артерий. В 0,2% правая внутренняя и наружная сонные артерии отходят от плечесонноголовного ствола. Левая общая сонная артерия подразделяется на четыре анатомических участка, правая — на три. Левая артерия длиннее правой на 2-3 см и ее первый участок расположен в грудной полости. Второй лежит между грудинно-ключичным сочленением и лопаточно-подъязычной мышцей, третий находится между лопаточно-подъязычной мыш-
цей и бифуркацией общей сонной артерии. Четвертый участок соответствует бифуркации артерии. Его длина у взрослого около 1 см, а ширина 1—1,5 см. Три участка правой сонной артерии соответствуют 2-4 участкам левой (А. А. Лойт, А. В. Каюков, 2002). Сонные артерии поднимаются вертикально вверх позади грудиноключи- но-сосцевидных мышц и ложатся на переднюю поверхность поперечных отростков позвонков с покрывающими их мышцами. Бифуркация сонных артерий примерно в половине случаев расположена на уровне верхней части щитовидного хряща. В других наблюдениях отмечено более высокое расположение бифуркации, которая может быть прикрыта углом нижней челюсти. Место бифуркации общей сонной артерии спереди закрыто общей лицевой веной и ее истоками. В верхнем отделе сонного треугольника наружную и внутреннюю сонные артерии пересекает в поперечном направлении дуга подъязычного нерва. По передней поверхности и вдоль сонных артерий проходит нисходящая ветвь подъязычного нерва, которая соединяется со 2-3-й ветвями шейных нервов и образует петлю — ansa n. hypoglossi. В области бифуркации расположен ганглиозный узелок (glomus caroticus), который формирует каротидную рефлексогенную зону и играет роль в регуляции мозгового кровообращения. Внутренняя сонная артерия участвует в кровоснабжении головного мозга и в 90% наблюдений на шее ветвей не дает. Наружная сонная артерия отдает ряд крупных ветвей — верхнюю щитовидную, язычную, лицевую, затылочную, заднюю ушную, восходящую глоточную, верхнечелюстную, височную.
Подключичная артерия (рис. 1.6) отходит справа от плечеголовной артерии, слева — от дуги аорты. Место отхождения правой подключичной артерии соответствует первому реберно-грудинному сочленению, левой — на 3 см латеральнее левого грудинно-ключичного сочленения. На шее артерия проходит в
виде пологой дуги, слегка выступая над медиальной половиной ключицы, а затем уходит в подмышечную ямку. Подключичная артерия разделяется на три анатомических отдела. Первый — ключично-грудинный, лежит медиальнее промежутка между лестничными мышцами (от места ее начала до внутреннего края передней лестничной мышцы). В этом отделе артерия располагается позади грудиноключично-сосцевидной мышцы, сзади она прилежит к передненаружной поверхности позвоночника, снизу — к куполу плевры, образуя на легком желобок. В первом отделе от верхневнутренней стенки подключичной артерии отходит позвоночная артерия. Эта артерия наряду с ветвями внутренней сонной артерии участвует в формировании большого артериального круга мозга. На уровне внутреннего края передней лестничной мышцы от подключичной артерии отходит гци- тошейный ствол, длина его около 0,5 см, он направляется вверх и далее делится на конечные ветви (нижнюю щитовидную, восходящую и поверхностную шейную и поперечную артерию лопатки); от вогнутой поверхности вниз отходит внутренняя грудная артерия. Второй — лестнично-трахеальный, находится в промежутке между лестничными мышцами. В этом отделе артерия прилежит к I ребру, сверху она контактирует с элементами плечевого сплетения, спереди — с передней лестничной мышцей. В этом отделе от артерии в направлении к шейке I ребра отходит реберно-шейный ствол, который делится на конечные ветки — глубокую артерию шеи и наивысшую межреберную артерии. Третий — позадиключичный, простирается от выхода из межлестничного промежутка до нижнего края I ребра. В этом отделе ствол артерии располагается на I ребре. С трех сторон (сверху, снаружи и сзади) артерия окружена элементами плече- кого сплетения. В этом отделе от артерии отходит поперечная артерия шеи, идущая между пучками плечевого сплетения до нижнего угла лопатки вдоль внутреннего края последней. В ле- ной подключичной артерии некоторые исследователи выделяют дополнительный средостенный отдел. Дистальнее описанных отделов подключичная артерия называется подмышечной.
В позвоночной артерии различают четыре участка: 1) от начала до вступления в поперечный отросток С6, несколько снаружи и позади артерии здесь проходит позвоночная вена, иногда удвоенная; 2) участок, находящийся в канале поперечных отростков VI—II шейных позвонков, вена здесь располагается впереди артерии; 3) третий участок (рис. 1.7) начинается от верхнего края поперечного отростка С2, проходит в виде дуги по специальной борозде дужки атланта вплоть до основания черепа; 4) внутричерепной отдел артерии. В первом отделе позвоночная артерия ложится позади общей сонной и нижней щитовидной
ляется продолжением подкрыльцовой вены. Вена проецируется на ключицу на границе между внутренней и средней третями длины ключицы. Она лежит кпереди и книзу от подключичной артерии. Перегибаясь через I ребро, подключичная вена проходит впереди диафрагмального нерва и передней лестничной мышцы, которая отделяет вену от подключичной артерии. Позади грудинно-ключичного сочленения подключичная вена сливается с внутренней яремной, формируя плечеголовную вену. Наличие фасциальных листков, фиксирующих стенки подключичной вены к окружающим костным образованиям, препятствующим спадению просвета вены при отрицательном венозном давлении, значительный диаметр вены и сравнительно поверхностное расположение делают вену наиболее доступной для проведения чрескожных пункций и катетеризации. В подключичную вену впадают поперечная вена лопатки и поперечная вена шеи.